1例拉莫三嗪过量致Stevens-Johnson综合征病人的护理

李 菲，袁妮妮

Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)是临床最严重的皮肤药物不良反应之一，病人表现为快速进行性皮肤斑丘疹和疱疹，而后发展为皮肤黏膜溃疡及脱落，可累及心、肝、肾、呼吸及消化系统等多脏器损害，严重者可导致死亡(SJS皮肤脱落少于10%，致死率为10%)[1]。拉莫三嗪是苯三嗪类抗癫痫药物，临床上主要用于12岁以上儿童及成人的简单、复杂部分性癫痫发作以及继发性或原发性全身强直-阵挛性癫痫发作的单药治疗[2]。近年来，有关拉莫三嗪应用过程中发生Stevens-Johnson综合征的报告较少[2-3]。本院保健科于2020年11月10日收治1例拉莫三嗪致Stevens-Johnson综合征的病人，经过及时的治疗与护理，好转出院。现将其护理经验报告如下。

1 病例介绍

病人，女，46岁，癫痫病史6年。1个月前癫痫发作，入住本院，应用左乙拉西坦0.5 g，每天2次，拉莫三嗪25 mg，每天2次，丙戊酸钠1 g，每天2次治疗，效果良好，出院回家。病人于家中自行加量拉莫三嗪50 mg，每天2次，调整丙戊酸钠0.5 g，每天2次，左乙拉西坦0.5 g，每天2次。11月8日病人突发高热，体温最高39.2 ℃，伴双眼视物模糊及眼睑、结膜充血水肿明显，周身淡红色斑疹，给予退热药物治疗，病人热退，皮疹较前加重。11月10日入科查体时体温36.0 ℃，意识清，躯干、四肢弥漫大小不等淡红色斑疹，以腹部、后背、双大腿为著，无皮下出血，双侧耳后、颏下、腋窝、腹股沟可触及肿大淋巴结，有触痛。眼睑水肿，球结膜充血，口唇溃疡，口腔黏膜溃疡。根据临床表现，诊断为重症药疹，具体诊断分型待进一步确诊。立即通知病人家属停用拉莫三嗪、丙戊酸钠，予以左乙拉西坦0.5g，每天2次，夜间氯硝西泮1 mg，每晚1次，减少夜间发作，禁止服用自带药，加强看护，预防跌倒、坠床。持续给予甲强龙联合丙种球蛋白冲击治疗。加强一般支持补液，葡萄糖酸钙抗过敏，绿汀诺保肝，耐信护胃等联合治疗。辅助检查：D-二聚体1.31 mg/L；血细胞分析+C反应蛋白：白细胞计数5.19×109/L，单核细胞百分率26.00%，淋巴细胞计数0.67×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L，血红蛋白70.00 g/L；超敏C反应蛋白72.90 mg/L；丙氨酸氨基转移酶47 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶57 U/L，肌酸激酶88 U/L；钾4.03 mmol/L，钠144 mmol/L；丙戊酸浓度50.88 μg/mL；TORCH、EB病毒抗体IgM阴性。嘱病人勤漱口，遵医嘱给予病人雾化，湿润口腔、鼻腔黏膜，改善症状。给予左氧氟沙星滴眼液点双眼，每天4次，0.3%玻璃酸钠滴眼液每小时1次，氧氟沙星眼膏点双眼，每晚睡前1次。给予碘甘油涂抹口唇及口腔黏膜利多卡因胶浆3～5 mL含服，吞咽帮助缓解疼痛。

11月15日，病人双眼疼痛较前减轻，眼睑暗红色皮疹融合成片，左眼睑可见1处小破溃，双眼分泌物较前减少。口腔疼痛、咽部疼痛持续存在，程度较前减轻，可自行缓慢吞咽水或流质，口唇和面部皮肤交界处溃疡较明显，皲裂，容易出血，口腔内广泛溃疡，咽部黏膜发白，有死皮自行脱落，咽红，四肢、躯干暗红色皮疹融合成片，右侧前臂至手腕可见粟粒样小疱样皮疹，未见脓点、脱落。其余肢体和躯干未见皮疹破损和脓疱疮样改变，体温正常，关节红肿热痛较前明显减小，关节部位皮疹逐渐变暗红，融合成片，腋下、颈部、腹股沟淋巴结肿大较前减轻，触痛不明显。激素逐渐减量，注意观察激素副反应。

11月17日，病人右侧前臂下1/3、右侧手腕、手背可见散在小脓疱，病人表皮出现破损面积不足1%，脱皮面积小于10%，皮疹特征由入院示猩红热样皮疹逐渐扩大融合，为非典型靶样皮疹和泛发性紫癜性斑疹，诊断为Stevens-Johnson综合征。病人黏膜广泛溃疡反复嘱病人家属每小时0.3%玻璃酸钠滴眼冲洗分泌物、润湿眼部，左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日3次，氧氟沙星软膏睡前涂眼，会阴每日生理盐水冲洗，未见黏膜明显破溃，臀部、双侧大腿内侧可见大量皮疹，有的融合成片，无表皮脱落，无脓疱、渗液、红肿。左侧上臂可见直径约4 cm表皮剥脱，无渗液、脓性分泌物，稍红，予以夫西地酸乳膏、莫匹罗星涂抹覆盖皮损处，并用无菌纱布包裹防止摩擦、感染。右侧前臂、手腕、手背等可见小脓疱，无破溃、红肿、渗液，伴瘙痒，嘱病人避免挠抓。

11月19日，病人出现短暂性癫痫性发作，静脉注射地西泮10 mg发作停止，加用托吡酯25 mg，每晚1次，抗癫痫，癫痫未再发作。11月24日，病人全身皮疹暗褐色、干涸，无突出皮面，皮屑可自行脱落，无皮肤缺损及表皮大疱样改变，唇周、口腔内黏膜无明显溃疡，吞咽疼痛明显减轻，进食普通饮食无困难，口角稍有皲裂，使用碘甘油润唇后可自行逐渐愈合，无渗血、渗液，左侧上臂皮损逐渐愈合，无渗液、脓性分泌物。病人出院前皮疹痂壳大部分脱落，无新发皮损、渗液等症状。双眼仍有少许畏光，分泌物减少。住院20 d，好转出院。

2 护理

2.1 癫痫发作的护理 癫痫发作是指具备突发突止、短暂一过性、自限性等特点，脑电图存在异常过度同步化放电的临床发作。本例病人上次因不遵医嘱用药导致癫痫发作，在本次住院过程中因抗癫痫药更改也发生过癫痫发作[4]。因此针对此病人首先应加强对其和家属的用药宣教，住院期间由护士发放口服药，保证病人药服到口；病人出院前由主管医生和责任护士宣教口服药(尤其是抗癫痫药)的用法、用量，提高病人及家属用药的依从性。避免闪光、兴奋性饮料、食物(包括乙醇、咖啡、可乐及其他有添加的饮料)，熬夜、感冒、感染等各种诱发癫痫情况；教会家属早期识别癫痫发作的先兆症状，发现后立即平卧，头偏一侧，尽快将压舌板或毛巾、手帕置于病人口腔的一侧上下臼齿之间，防止咬破舌头及颊部，不能按压抽搐肢体，以免骨折、脱臼。住院期间，发生癫痫发作，首选地西泮10 mg缓慢静脉注射控制发作。出院后安排专职护士按时随访，指导用药及护理，保证出院病人能遵医嘱用药，如有不适及时复诊。

2.2 皮肤、黏膜护理 皮肤、黏膜损伤是Stevens-Johnson综合征的主要临床表现：初发生于面部、胸部疼痛性皮疹，多处黏膜(眼、口、鼻、生殖器)受累[5]。

2.2.1 皮肤护理 对于SJS的病人采取单间隔离，保持适宜的温湿度。每日更换床单、被套，调节床头合适的高度及软硬度，以减少摩擦力、剪切力。每班重点观察皮疹情况，是否有渗血、渗液、水疱或脓疱，是否有表皮剥脱、破溃、结痂现象。给予病人精细护理，减少或限制剪切力对表皮的损伤，如手腕带、血压计袖带、打针敷贴等注意避开皮损部位。本例病人对于破损处的皮肤，采用夫西地酸乳膏、莫匹罗星外抹换药，无菌纱布覆盖、包扎；右侧小脓疱要防止抓挠、摩擦，注意有无脓疱增大、破损现象，及时用无菌注射器抽吸疱液，并用无菌纱布覆盖。本例病人11月19日开始全身皮疹变色，干涸，部分干燥结痂脱落，无新发皮损、脓疱、渗液等情况，出院前基本恢复正常。

2.2.2 黏膜护理

2.2.2.1 眼部护理 约有78%的SJS病人眼部受累，累及眼睑、结膜、角膜等处[6]。本例病人经眼科医生会诊符合SJS的眼部特征：双眼急性伪膜性结膜炎。初期给予病人左氧氟沙星滴眼液点滴双眼1 h 1次，每晚睡前采用氧氟沙星眼膏涂眼；中后期病人眼部分泌物较多，采用玻璃酸钠滴眼液每小时冲洗双眼联合左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天3次，氧氟沙星软膏睡前涂眼。出院前，病人双眼视力模糊情况减轻，仍有畏光，黏性分泌物较前减少，疼痛感减轻。嘱病人回家后每天室外晒太阳0.5～1 h，露出脸部、手臂皮肤，应佩戴墨镜避免过度刺激眼睛，勤滴人工泪液，避免感染。

2.2.2.2 口腔护理 病人入院时唇周、口腔黏膜广泛溃疡，触之易出血，经口进食困难。给予病人口周及溃疡处每4 h涂抹碘甘油1次，含服利多卡因胶浆，减轻疼痛。给予病人雾化吸入，鼓励病人用吸管饮水、漱口，进食温凉流食，注意出入量平衡。病人从流质饮食过渡到半流质饮食，最后普通饮食。病人在入院2周后唇周、口腔溃疡均愈合。

2.2.2.3 会阴护理 病人会阴部皮肤黏膜瘙痒，遵医嘱给予病人会阴部每日生理盐水冲洗，保持会阴部清洁、干燥，如有污染及时清洗。病人在入院后1周会阴部瘙痒消失，黏膜完整。

2.3 心理护理 本例病人由于皮疹导致全身皮肤黏膜受损，形象严重受损，容易情绪低落，易产生悲观情绪。在做各种护理操作前应动作轻柔，不额外增加病人的痛苦。护士应多关心、鼓励病人，认真倾听病人的主诉，掌握病人的心理状况，及时干预。给予病人讲解疾病相关知识，药物的用法、用量，增加治愈疾病的信心。

2.4 用药护理

2.4.1 糖皮质激素 本例SJS病人治疗初期采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，应注意观察应用激素的不良反应，如感染、高血糖、高血压、应激性溃疡、低血钾等[7]。随着疾病的好转，逐渐缓慢减量。应用激素治疗期间，尤其是大剂量应用时应注意监测病人的生命体征、血糖以及电解质的变化，观察并询问病人有无消化道不适症状，必要时检测大便是否有潜血。本例病人未出现上述不良反应。

2.4.2 免疫球蛋白 本例病人早期应用大剂量丙种免疫球蛋白。免疫球蛋白应置于冰箱2～8 ℃保存，应复温后输注，输注前后应用生理盐水冲管。免疫球蛋白属于异体蛋白，大分子物质，使用输血器输注。应用期间也应观察是否有超敏反应：红斑、皮疹甚至过敏性休克症状[8]。一旦发生超敏反应立即停止输液，通知医生，遵医嘱使用抗过敏药物。本例病人治疗期间未发生超敏反应。

2.4.3 抗癫痫药物 本例病人早期不规律应用抗癫痫药物导致癫痫反复发作，首次住院治疗，出院后不按医嘱服用抗癫痫药，导致SJS的发生，因此提高本病人及家属用药的依从性具有重要意义。本病人发生SJS后，立即停用拉莫三嗪，初期应用左乙拉西坦500 mg，每天2次，联合氯硝西泮1 mg，每晚1次治疗，病人发生1次癫痫，调整用药，加用托吡酯25 mg，每晚1次治疗，住院期间未再发生癫痫。护士应向病人及家属宣教遵医嘱用药的重要性，在院期间保证药服到口，出院后定期随访宣教，从根本上提高用药的依从性。

3 小结

85%SJS病例由药物诱发，本例病人由于过量使用拉莫三嗪诱发。SJS病人全身皮肤、黏膜受累，特别是眼睛、口腔黏膜受累严重，及时有效的治疗和护理，防止病人进一步发展为中毒性表皮松解症(TEN)尤为重要。本病例通过停用拉莫三嗪，采用糖皮质激素联合免疫球蛋白冲击治疗，保证病人液体入量，提供相对严格的隔离及护理条件，给予病人皮肤、黏膜精细的治疗与护理，个体化的心理护理，病人预后良好，为此类病例的治疗与护理提供了科学的思路。同时，本病例也促使本科室护士意识到提高病人用药依从性的重要性，通过院内开展健康宣教联合院外随访提高病人用药的依从性是我们进一步研究的方向。