重症护士用药错误研究现状

王 梅，周会兰

用药错误(mediation errors)是指卫生保健专业人员、病人或药品消费者在用药过程中发生的任何可能导致药物使用不当或造成伤害的可预防事件[1]。用药错误最早于1999年因“人类错误”一文的发布而得到极大关注。在美国，用药错误是第8位导致病人死亡的原因，占重症监护室(ICU)严重医疗事故的78%[2]； 在我国，ICU用药错误的发生率为27.66%[3]。它的出现严重威胁着重症病人的生命，并显著增加医疗经济负担。因此，护士作为药物治疗的主要执行者及导致用药错误的责任者之一，应该对当前ICU常见的不合理用药现象、原因及预防进行了解，以便更好地规避和管理用药错误。

1 ICU常见的两类不合理用药

1.1 抗生素给药时间 抗菌药物是ICU病人重要的药物治疗措施之一。2008年，国际指南指出脓毒性休克病人出现相关低血压后，抗生素治疗每延迟1 h，平均生存率就下降7.6%，因此，建议1 h内及时为病人使用抗生素[4-5]。但实际工作中，抗生素的使用往往延迟或提前。有数据显示，当前国内外仍有一半以上的脓毒症病人未在1 h内得到及时的抗生素治疗，这已被证实是一个Ⅰ级高危护理风险，需要护士高度重视和紧急处理[6-8]。而产生这个现象的原因或许与ICU护士对抗生素及时使用重视度不够及可能与新转入病人手续复杂或急需进行一些有创操作，以致护理人员无法在1 h内及时为病人使用抗生素有关。

1.2 鼻饲管给药

1.2.1 药物剂型选择 药物剂型选择不当是最主要的鼻饲用药问题。据调查，不同药物剂型鼻饲时带来的效果、不良反应和并发症不一样，因而液体制剂和普通片剂药物粉碎后与水混合是鼻饲用药最好的选择[9]。但不是每种液体制剂都适合鼻饲给药，还需同时考虑诸多方面的因素才能评价其应用的合理性。缓控释制剂、肠溶片、胶囊等特定制剂，捣碎或溶化后其结构被破坏，内含的药物迅速释放，出现药物初始浓度过高、药效持续时间过短等，因此一般不宜通过鼻饲给药[10]。当然，近年来，某些肠溶片和缓释片采用肠溶衣微丸和微囊化等特殊方式压制而成，是可以鼻饲给药的[11]。所以，判断药物剂型是否可以鼻饲的最好方法应该是查看相关药品说明书和资料，综合考虑药物规格、剂型、给药时机、制剂工艺等因素后做出决定，而不是一味否定某种特定剂型在鼻饲给药中的运用。

1.2.2 不合理配伍 鼻饲给药时，多种药物同时混合，容易出现配伍不合理的情况，从而改变药效及增加不良反应的发生。2009年，美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指出，药物不应混合在一起给药，因为一种药物会改变其他药物的溶解度，导致第二种药物沉淀并降低疗效[12]。因此，当多种药物同时给药时，学者们一致建议单独给药并在每种药物间进行冲洗，不过冲洗的具体水量，目前还无统一意见。Phillips等[13]认为10～20 mL；而Williams等[14]认为5～10 mL即可避免药物间相互作用。另外，肠内配方与药物的活性和非活性成分间有许多潜在的相互作用。因此，为了防止药物营养相互作用，有学者建议在给药前后30 min停止给病人喂食并用水冲洗管道，以减少潜在的相互作用[15]。只是具体冲洗量依旧存在意见不一致。

1.2.3 药物稀释 高渗性口服液体药物或黏稠液体药物需经稀释才能使用，以防导管堵塞或浓缩钾、磷等高渗液体导致病人腹泻。但当前，临床对高渗溶液进行稀释的操作普遍不足。在国外，几乎一半的调查对象表示，他们直接通过肠内饲管使用液体形式的药物，没有进行稀释[16]；在国内，亦有直接使用15%氯化钾口服液而未经稀释的不当行为[17]。此外，在稀释的人群中，大部分没有选用指南推荐的无菌水，而是选用可能含有病原微生物、重金属的自来水[15-16]；且超过70%的护士对稀释药物所需的水量表示不清楚，大都凭经验选择[18]。对此，临床可借鉴Phillips等[13]一文中指出的固体和液体药物的稀释范围，根据病人情况选择正确的稀释量。当然，对于需要控制液体量的病人，进一步稀释药物往往是不能接受的，这就需要根据药物体积、浓度、黏度、给药量、病人体液和电解质状态进行综合评估，及时进行调整或与医生交流，保证在不影响病人疾病恢复的情况下治疗。

1.3 饲管到达位置 饲管到达位置会影响药物的吸收。对一些药物而言，鼻胃管给药是有效的，而另一些药物则需到达空肠才能更好的发挥作用。如卡马西平，需在酸性环境下才能很好的被吸收，如果选择空肠给药可能无效；抗酸剂、硫糖铝等胃部作用的药物，如果注入空肠也会影响其生物利用度[19]。因此，在饲管给药前，应查看药品说明及其作用部位，以评估药物通过该饲管运输后抵达的位置能否有效发挥药物作用。对于饲管的到达位置，可通过X线照片或酸碱度检查等方法来判断，只是由于受身体各种杂音的影响，听诊已被英国国家病人安全局视为一种不可靠的方法，不被推荐使用[20]。

2 用药错误原因

2.1 个人因素 据报告，在ICU，护士因知识欠缺、疲劳、未遵循操作规范、技术不熟练等个人原因导致的用药错误占29.21%，严重威胁着病人的用药安全，因而极有必要对这些可控因素进行控制[21]。其次，护士对用药错误概念理解不全面，也会滞后用药错误的改进。一项调查显示，大多数工作者认同遗漏剂量属于用药错误,但对抗生素延迟治疗1 h则有45%的人认为不属于用药错误。这种对概念理解的不全面，不仅加深了用药错误的发展，还潜在地减少了用药错误的上报，对病人安全有着严重的影响[22]。

2.2 团队因素 团队中有效的沟通交流能减少用药错误的发生。在临床工作中，许多错误多发生于复杂环境下不同专业人员一起工作而产生的间隙中，如医生下达医嘱后不告知护士，或护士对不规范、不明确的医嘱不进行进一步询问、核对等沟通不良的现象普遍存在，已成为医院不良事件的主要原因之一。其次，传统的观念认为，与医生相比，护士对病人及科室展现的价值和有效性较低，也潜在地损害了科室的团队建设，不利于团队合作发展。另外，当前国内外通常缺乏人员配备完整的多学科团队，大多数ICU都没有将专业性更强的临床药师引入团队建设里。因此，在某些方面没能很好地识别和减少用药错误的发生，导致错误控制并不理想。

2.3 环境因素 ICU是一个复杂的护理工作环境，通常具有工作场所喧闹混乱，工作人员被频繁干扰、中断的特点，因而极易发生用药错误。在物理环境方面，据Bower等[23]调查，ICU中断每10 min发生1次，主要来自其他护士询问信息或对病人相关护理的交流及监视设备的报警，从而分散了护士的注意力，影响其当前的决策、记忆和工作，增加用药错误的发生。文化环境方面，部分护士由于害怕受到相关处分和病人投诉，或对上报系统不了解，导致用药错误的上报比实际发生少，这种消极的上报现象会形成不良的文化氛围，成为影响病人安全的主要限制[24]。

3 用药错误的预防

3.1 信息技术的应用 自动化智能药柜(Automated Dispensing Cabinets，ADCs)是一种为医院设计的药物存储设备，由计算机精确控制药物的储存，记录并追踪药品的发放。ADCs的应用保障了ICU病房基数药品的库存安全、提高了药品调配的准确性、及时性及医务人员工作效率。据调查，与传统基数药取用模式比较，ADCs的应用将每条临时医嘱取药和执行时间分别缩短至(5.7±3.86)min和(12.18±3.96)min，极大减少了用药错误的发生并提高了护士满意度[25]。当然，ADCs也有不足之处，如需要长期维护、更新，及时调整柜内药品种类及数量，否则可能造成药品短缺或滞留，从而影响病人及时用药等。

3.2 条形码给药系统(Barcode Medication Administration System，BCMA) 主要通过扫描病人的识别带与药袋上的识别码来验证病人信息、药物剂量及途径的一致性，为安全核对提供保障[26]。据报告，使用BCMA后，给药错误发生率减少53.8%，尤其能有效发现时间错误，即给药时间早于或晚于医嘱规定的给药时间[26-27]。因而，能对抗生素给药时间的不合理使用起到预防作用。但另一方面，设计不良的BCMA或错误地实施也可能导致其低的利用率。因此，面对医院持续引进的各种信息技术，医疗工作者应酌情使用，并持续评估其有效性，避免对它们产生虚假安全感。

3.3 加强药物知识 护士药物知识是不足的，尤其在出错率较高的ICU。据调查，超过一半的ICU护士表示他们每周花在药物学习和再培训上的时间不足1 h[28]。因此，为了增加药物知识，管理者可借鉴以下方法：①采用基于模拟的学习方法(Simulation-based Learning SBL)，它是一种替代的教学方法，与讲座式教育相比，它可提供一个更加真实和互动的学习环境，促进实时判断、交流和精神运动技能锻炼，从而对知识有更好的理解和运用[29]。据报告，它使ICU的用药错误从30.8%降到4.0%[30]。②对科室常见药物及高危药物的用途、配制、适应证、禁忌证及不良反应等进行归纳整理，将其制作成壁报或小册子要求护士学习，有利于提高临床护士的药物知识。③邀请药师到科室指导临床合理用药、讲解新药的相关知识，让医生和护士及时了解药物信息, 以规范医嘱和减少临床用药的随意性，提高护理人员药物风险意识,增强自身的自律行为。

3.4 加强团队交流 好的团队有助于识别错误，为改进、补偿错误做出努力，并降低团队成员的压力水平。因此，加强团队间的有效交流和合作在ICU就显得尤其重要。①在医护间实施信息和资源共享、让护士参与医生查房及医嘱制订等，有利于加强团队的沟通交流，减少用药错误的发生。②使用美国研发的团队策略与工具训练模型(Team Strategies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety,Team STEPPS)，可增强科室人员间的协调合作，该模型已在国内外高风险科室医护人员中得到有效验证和管理，值得临床上借鉴[31-32]。③使用ICU最常见的护理工作量评估工具，即The Nursing Activities Score(NAS)和the Therapeutic Intervention Scoring System(TISS)，也可有效评估ICU护理团队工作量及动态调整人力资源，使团队合作达到最佳化，减少错误发生[33]。

3.5 加强双重核对 双重核对指两名护士检查所给药物及剂量的准确性。一直以来，双重核对由于在检查直接错误方面优于单人检查而被临床广泛推荐。但有调查发现，双重检查的效果并没有得到足够的证据支持，甚至某些情况下，第二个护士的加入会催促另一个检查者，从而降低检查的可靠性，带来消极影响[34]。因此，改进传统的双重核对，将科室的病人、家属等资源利用起来也是可行的。如有研究就使用双人双边同时核对(在配药台边和病人身边的双人同时核对)的方法，极大减少用药错误的发生[35]。

3.6 引进临床药师 临床药师通常具有更高水平的药物知识、更高质量的药理服务。他们可利用自身专业知识，结合病人的临床实际情况，协助医生对抗生素进行合理的治疗，并能甄别潜在的药物间相互作用，降低不合理用药风险；同时能根据指南调整药物的剂量和频次，对ICU护士进行常用药物溶解性、稳定性等的指导。据调查，临床药师的加入，可提高一半以上ICU病人的用药安全并优化他们的药物方案，促进医护人员与病人间的沟通了解, 减少纠纷事件的发生，在药物治疗中发挥着重要的作用[36]。

3.7 改善不良事件上报 用药错误最常见的上报方式是自愿报告，但自愿报告的上报率往往比实际发生的低得多，这造成了管理人员无法真正了解和分析用药错误的原因，也无法成功制定预防措施[37]。对此，学者指出，应建立匿名、规范化、简单化的自愿报告系统，创造非惩罚性的环境，设立奖励制度，以鼓励不良事件上报。其次，用药错误的上报率往往与护士长和管理层对用药错误的处理与重视呈正相关[37]。因此，管理层应加强用药错误的上报和反馈，改善上报不良的现象。再次，通过对常见、频发不良事件的学习，也能提高护士对这类事件本质的认识，使他们更积极、主动上报不良事件。

3.8 减少干扰或中断 据报告，在ICU护士用药过程中，中断的发生频率为每小时5.30次，其中医嘱处理环节达到每小时9.20次，而这些中断有70%是可预测和可控的[38-39]。因此，为了减少这些可控的中断，有研究曾在用药过程中提供无中断区及使用印有“请勿打扰”字样的背心或标志以减少用药错误[40-41]。但近来，这两项措施都因减少团队有效合作及存在感染风险而不被行业推荐使用。因此，对于中断事件，目前临床推荐采用预防、拒绝、多任务处理、立即行第二项任务、延迟或委派5种行为策略进行管理[39]。只是在不同中断环节，护士应对的方案是有差异的，这就需要评估正在执行任务与中断事物哪个更重要、更急切或哪个延迟处理会对病人造成不良影响等，以此做出合理的应对方式。

4 小结

药物治疗是一把双刃剑，合理使用会挽救病人生命，反之就会对病人造成严重威胁。虽然各个医疗机构都制定了系统的用药标准，也引进了各类高新科技辅助给药，但为何某些可避免的错误依旧屡屡发生？追根溯源，这或许与我们没有辩证地看待科技带来的好处、对用药错误的概念和用药错误上报没有正确认识等因素有关。因此，通过对国内外文献的搜寻、整理、归纳和总结，将用药错误的相关内容进行如上阐述，希望能对ICU护理工作者有所帮助。