陈朝明应用针刺结合整脊治疗外伤性嗅觉障碍的医案报告

叶沈早,陈朝明

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210023；2.江苏省南京市中医院,江苏 南京 210022)

嗅觉障碍指嗅觉通路各环节出现功能性和/或器质性病变,导致机体对气味感知异常的一种疾病[1]。此病按受损程度分为嗅觉丧失、嗅觉减退,按嗅觉受损性质分为器质性和精神性嗅觉障碍两类,其中器质性分为传导性、感觉神经性和混合性,精神性又分为嗅觉过敏、倒错及恶嗅觉[2]。嗅觉障碍的常见病因有鼻-鼻窦疾病、上呼吸道感染及头部外伤等,其中外伤性嗅觉障碍病因明确,有头部外伤史,嗅觉丧失的程度与损伤部位及程度相关。目前西医多采用糖皮质激素鼻腔局部或全身应用治疗嗅觉障碍,疗效尚不理想,且存在不良反应[3]。

中医在恢复嗅觉功能方面发挥独特作用,相较于西医的药物、激光照射、嗅觉训练、外科手术等治疗方法,针灸、中药或联合治疗的方法疗效更佳、治愈率更高[4]。陈朝明教授系南京市名中医,南京市中医院主任医师,脊柱病专业委员会主任委员,中华中医药学会整脊分会常委,南京中医药学会整脊专业委员会主任委员,从事医、教、研工作30余年,擅长治疗脊柱相关疾病。陈师在门诊接诊1例外伤性嗅觉障碍患者,因其接受西药治疗后疗效不佳,遂寻求中医针灸治疗,应用综合方法治疗收效可观。现将陈师应用针刺结合整脊治疗外伤性嗅觉障碍医案1则介绍如下,以期为临床治疗嗅觉障碍提供新思路与新方法。

1 病历摘要

患者,女,33岁,2020年5月14日初诊。主诉:外伤后嗅觉障碍3个月余。患者于2020年1月25日因“车祸后头面部外伤致神志不清3 h”转入合肥市第二人民医院神经外科就诊,提示左侧上颌骨骨折、额骨骨折、双侧额叶脑挫伤、额鼻眼部严重皮肤裂伤、右侧眶骨骨折、鼻骨骨折、颅底骨折、左侧颞骨骨折。经手术及相关对症治疗后,患者生命体征平稳,病情稳定后出院。患者出院后自觉嗅觉丧失,于2020年3月至眼耳鼻喉科专科医院就诊,查鼻内镜检查示:双侧下鼻甲肿大,双侧鼻道粘连,右鼻嗅裂粘连,结合既往病史诊断为外伤性嗅觉障碍,予以布地奈德鼻喷雾剂收缩鼻腔黏膜治疗,嗅觉丧失未改善。现为求进一步诊治,遂至我院针灸科就诊。症见嗅觉丧失,不闻香臭,伴右侧前额及颞部麻木明显,无头晕头痛,无咳嗽咯痰,无恶寒发热,胃纳可,夜寐一般,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉细,尺脉弱。西医诊断:外伤性嗅觉障碍。中医诊断:鼻聋(肾虚血瘀证)。治疗方案:针刺结合整脊(颈椎定位旋扳法)。针灸取穴:迎香(双)、上迎香(双)、印堂、上星、百会、通天(双)、风池(双)、合谷(双)、足三里(双)、太溪(双)。针刺操作:选用华佗牌一次性无菌针灸针,于迎香略向内上方斜刺8～12 mm,于上迎香向内上方斜刺8～12 mm,于印堂从上向下平刺8～12 mm,于上星向前平刺12～20 mm,于百会向前平刺12～20 mm,于通天向前平刺8～12 mm,于风池向鼻尖方向斜刺20～30 mm,于合谷直刺15～20 mm,于足三里直刺25～35 mm,于太溪直刺12～20 mm。分别选取上星、印堂及两侧迎香作为两组输出电极,使用华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪的导线连接针柄,选取低频连续波进行刺激,强度以患者可耐受为宜,时间30 min。出针后施以颈椎定位旋扳法,具体操作:患者取端正坐位,嘱其放松,医者位于其后方,若颈椎棘突向左偏,医者左手拇指抵住偏凸的棘突,右臂屈肘环抱患者下颌,右手四指固定偏凸段以上的颈椎节段,逐渐屈曲患者颈部,直至感受到偏凸棘突上的关节间隙打开,维持此时颈部屈曲幅度,接着向右旋转颈部至弹性限制位,保持斜向上的牵引力,保证寰枢关节、寰枕关节的稳定性,稍作停顿后右臂做一突发且有控制的扳动,同时左手拇指顶推偏凸棘突,最后查体以保证复位的成功。若颈椎棘突向右偏,则操作方向相反,方法同前。每周3次。2020年6月5日二诊:患者嗅觉稍有恢复,可闻及洗发水等浓烈的香味及婴儿粪便等较为强烈的臭味。继续当前治疗,治疗频次改为每周2次。2020年7月10日三诊:患者嗅觉改善,可闻及生姜、八角等香料的味道。后每1～2周治疗1次巩固疗效。2020年9月4日复诊:患者嗅觉明显恢复,日常生活不受影响。随访3个月,患者嗅觉基本恢复正常。

2 讨论

2.1 病因病机 嗅觉通路由嗅上皮、嗅球、嗅觉皮层三部分组成,任何1个环节出现问题都会导致嗅觉障碍。研究显示,外伤性嗅觉障碍一般非单一因素造成,而是由外周嗅神经元到嗅中枢的多种病理改变引起,主要与外伤后鼻腔内结构的异常改变、嗅神经及嗅觉中枢的损伤等相关[5]。该患者头部外伤病史明确,鼻内镜结果显示鼻腔黏膜水肿、双侧鼻道粘连及右鼻嗅裂粘连,推测以下两点原因造成嗅觉丧失；外伤后患者鼻腔黏膜水肿、双侧鼻道粘连,鼻腔不通畅,同时右侧嗅裂粘连阻塞,因此含有嗅素的气流不能顺畅到达嗅区；外伤后直接造成患者嗅神经纤维的损伤,局部组织改变影响新生嗅感觉神经元轴突穿过筛板与嗅球中的僧帽细胞建立突触联系,因此嗅觉通路的完整性遭到破坏。

中医认为,嗅觉障碍属于“鼻聋”“鼻不闻香臭”等范畴。《外科大成》云:“鼻聋者,为不闻香臭也。”此病病因较为复杂,与肺、脾、肝关系密切,外邪袭表、脾失健运、肝失疏泄等均能引发嗅觉障碍,患者年老肾元不足、外伤等致病因素也可导致该病。该患者因外伤致鼻部气机不畅,瘀血内阻,其素体偏虚,肾气不足,当标本兼治,治以祛瘀通络、补肾助阳为主。

2.2 针刺结合经络整脊治疗 局部取穴迎香、上迎香、印堂,三穴均邻近鼻,腧穴所在,主治所在,共奏通调鼻部气血之效。古籍中关于迎香的记载有“鼻窒不闻迎香间”(《针灸大全》),“不闻香臭从何治?迎香二穴可堪攻”(《玉龙歌》)。现代研究显示,电针迎香可减轻嗅黏膜炎症,亦能促进嗅觉系统嗅感神经元的再生,从而改善嗅觉功能[6-7]。上迎香,又称鼻通,为经外奇穴,位于鼻翼软骨与鼻甲的交接处,治疗嗅觉障碍属于该穴的近治作用。印堂位于两眉之间、鼻之上,与肺经气相通[8],向下平刺可引导气至病所,为治疗鼻部疾患要穴。研究发现,在迎香、印堂进行穴位注射治疗,可有效减少变应性鼻炎大鼠鼻黏膜炎症介质组胺生物学效应的发挥,从而抑制鼻黏膜的炎性反应[9]。头为诸阳之会,头部取穴上星、百会、通天、风池,针刺可调动阳气。上星、百会同属督脉,《针灸资生经》记载其治鼻塞不闻香臭；通天属足太阳经,《针灸大成》云:“通天去鼻内无闻之苦。”可通彻上窍,治疗鼻疾效果佳。风池为足少阳经与阳维脉的交会穴,针刺可使针感循经脉到达头面部,则“气至而有效”,从而有效改善嗅觉神经功能。远部取穴合谷、足三里、太溪,合谷为手阳明经原穴,符合循经取穴的要义,也为“四关穴”中要穴,与迎香、上迎香等穴远近配伍,共奏通经络、调气血之功。足三里为补益要穴,太溪为足少阴肾经的原穴,该患者肾气不足,取上述两穴可补肾助阳,起到标本兼治之效。

整脊疗法是通过调整异常的脊柱骨间关系,通筋活络、理筋整复以调整脏腑功能的一种疗法[10]。整脊治疗该病的机制并不十分明确,推测可能是颈部定位旋扳法通过实现脊柱的结构稳定,恢复脊柱功能的动态平衡,同时改善椎基底动脉供血情况,以促进嗅神经功能恢复[11]。有病案报道,一位老年患者4年前于心脏消融术后出现嗅觉丧失,使用类固醇药物无效,后因腰痛接受脊柱推拿治疗,意外发现自身的嗅觉功能得到改善,推测可能是推拿治疗改善了椎旁神经肌肉功能,增强了神经可塑性,从而修复了嗅神经[12]。中医方面,督脉行于背部正中,脊柱与督脉关系密切,《针灸大成》载:“督脉者起下极之腧,并于脊里,上至风府,入脑上颠,循额至鼻柱,属阳脉之海。”督脉循行至鼻部,鼻司嗅觉,通调督脉使督脉气血调达,从而使头面五官气血充盛,有助于嗅觉的恢复。

本例患者病因推测为头部外伤后导致鼻腔黏膜水肿、嗅神经损伤而出现嗅觉丧失,发病初期使用糖皮质激素鼻腔内局部抗感染治疗疗效欠佳,研究显示嗅觉最佳恢复期为患病初期,若病程较长嗅觉未有改善迹象,则恢复率低[13]。发病3个月后接受针刺结合整脊治疗,经过相当频次及时间的治疗后,患者嗅觉基本恢复正常,提示针刺结合整脊治疗外伤性嗅觉障碍疗效确切。由此推测,治疗有效的机制可能为通过减轻鼻腔黏膜炎症水平、促进嗅感神经元再生等以促进恢复嗅觉功能。

笔者检索针灸治疗外伤性嗅觉障碍的相关病案报道,文献数量较少。曲舒涵等[14]应用腹针疗法健脾益肾荣脑使鼻窍通达,具体选穴为中脘、下脘、气海、关元、商曲、右侧上风湿点、右侧大横、中脘上；陈雨婷等[15]应用针刺结合艾灸补气活血通络、振奋阳气使鼻窍通畅,针刺百会、上星、印堂、迎香、上迎香、合谷,艾灸百会；刘婉玉等[16]应用鼻周皮部(督脉皮部、足太阳膀胱经皮部和足阳明胃经皮部)浅刺法通过刺激“皮部-络脉-经脉-脏腑”以疏通经络、调和气血；关瑞桥等[17]选用百会、四神聪、头维、风池、合谷、迎香等穴位针刺治疗颅脑外伤嗅觉障碍,治疗后总有效率为84.4%。综上,针灸治疗外伤性嗅觉障碍方法各具特色,其中未见有此案报道的针刺结合整脊疗法,故此案对临床治疗有一定借鉴作用。此案例也有其局限性,如疗效评价较为主观,患者未复查鼻内镜检查,未行嗅觉测试,仅凭其主观描述判断疗效等,是否具有普遍性及作用机制仍待进一步研究。

目前针灸与嗅觉障碍相关的基础实验、临床研究数量亦较少,可拓展的研究空间很充足。在基础研究方面,针灸对于嗅感神经元的再生、嗅球体积的影响等方面的作用值得研究,为将来明确作用机制提供有力佐证；其次,未来可进一步开展多中心、高质量的随机对照研究；针灸治疗嗅觉障碍提供有力的循证医学证据,纳入标准可限定为某一类型的嗅觉障碍。