有创动脉血压监测准确性影响因素的研究进展

马云武，白祥慧，李微微，方张玲，张 婷，孙金兵，陆 蕊

有创动脉血压监测是指在外周动脉留置导管与测压设备连接，以达到对血压的持续测量，是对危重病人进行血流动力学监测的一种可靠、安全的方法[1]。其工作原理是血管内压力通过压力传感器的换能器将压力情况以数字呈现在心电监护仪上[2]。其连续、准确、直观地监测动脉内压力，人的心脏泵血功能、周围血管阻力、动脉的弹性、全身血容量及血液的物理状态等因素都反映在血压的指标中，对指导危重病人的临床治疗和判断治疗效果具有重要意义，近年来已得到广泛应用[3-4]。但有创动脉血压监测易受外界或自身因素影响导致监测结果不准确，现通过检索国内外有创动脉血压监测的相关文章，总结影响有创动脉血压准确性的因素，提出解决措施，为临床工作与学习提供系统详细的参考，进一步提高护理人员工作能力。

1 影响有创动脉血压准确性的因素

1.1 穿刺部位 临床上行有创动脉血压监测时最常见的穿刺部位是桡动脉，根据病人情况也可以选用股动脉、足背动脉、尺动脉或颞动脉，而新生儿则常选用脐动脉穿刺[5]。与桡动脉相比，股动脉的收缩压常高10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而舒张压低15～20 mmHg，足背动脉收缩压可能高10 mmHg，而舒张压要低10 mmHg[6]。因此，在分析病人有创动脉血压监测值出现较大误差的影响因素时，首先要考虑的就是病人的穿刺部位，不同的穿刺部位要以不同的血压值范围进行参考。

1.2 管路因素

1.2.1 管路连接 有创动脉血压监测装置由多个零部件正确相连而成，有任何地方连接中断或不紧密都可能会造成监护仪上的血压数值不显示或者显示的测量数值略低。毛秀英等[7]的相关研究结果表明，管路连接因素导致血压值不准确的比例约为5%，这个值是较低的。管路连接因素存在一定发生概率，使有创动脉血压监测值不准确，但又容易被忽视，会影响医护人员对病人病情的判断，失去装置存在的临床意义。

1.2.2 管路阻塞 田旻等[8]通过对90例行有创动脉血压监测病人的临床资料进行回顾性对照分析后得出有24%的病人出现管路堵塞导致监测值发生偏差。侯萍[9]对临床上90例有创动脉血压监测不准确的案例进行研究分析，同样得出管路堵塞因素占比24%，由此可以得出管路堵塞因素是影响监测准确性的主要因素之一。血栓、穿刺针软管滑脱或打折、管路弯曲或打折、穿刺针尾端管路夹闭、留置针位置不对等原因都会造成管路堵塞，使测量值出现不同程度地下降，甚至会与规范测量的无创血压值有较大出入，如不及时发现会使医生发生误判，给病人带来生命危险。

1.2.3 管路性质 测压管路的性质如长度、材质与测量的结果是有重要关系的。张新等[10]的相关文献指出，管路的长度每增加80 cm可使测得的收缩压增加8～12 mmHg，而舒张压无明显改变，这是因为管路长度与管路内阻力成正比。富有弹性的测压管会改变整个有创动脉血压监测系统的顺应性，若是用临床上经常见到的一次性使用输液延长管替换成本价较高标准的测压管，会使测得的有创动脉血压的收缩压降低10～15 mmHg，舒张压升高2～5 mmHg，管路的弹性存在差异，对测量效果的影响也各有不同。

1.2.4 管路气泡 管路气泡同样是一个重要的影响因素，而经由穿刺针屡次抽取动脉血、冲洗液管路排气不够彻底和管路连接中断或不紧密等均可能会让空气误入测压管路中，使监测值小于真实值。Matthew等[11]分析原因可能是残留在管路中的气泡会使信号传导阻滞并减弱，导致一个减幅的类似波出现维持在相对较低水平，从而出现错误的压力参数。

1.3 固定因素 传统的动脉留置针固定方法是在穿刺针与传感器连接处垫一小纱布预防压疮，自粘性贴膜固定留置针，再用纱布绷带环形包扎至大拇指指蹼环绕其1周后垫夹板，将其固定于手背部，纱布绷带折返缠绕手臂，直至肘下5 cm左右，延长管固定于包扎处，这种固定方法有一定的弊端[12]。纱布绷带会受渗液、汗液等因素影响，易脱落；固定过紧会使管路内压变大，过松则可能导致导管脱出继而连接中断影响测量结果，甚至给病人造成更大危害。

1.4 穿刺针因素 郭晓岚等[13]选取了临床上50例重症病人分别使用直型动脉置管针和“Y”型留置针行有创动脉血压监测,前3 d留置直型为对照组，后3 d留置“Y”型为观察组，结果表明两种留置针行有创动脉监测结果都是准确的，但直型置管针存在更大的概率影响测量数据，如不易固定、易脱出、穿刺点易渗血等。而不同留置针的保留时间均不宜过长，多为3～5 d，一般不会超过7 d[14]。如果留置时间过长，容易出现并发症被迫拔针，中断有创动脉血压监测的持续性。

1.5 压力感受器因素 杨佩娣[15]指出压力传感器的位置距离病人的第四肋腋中线每升高10 cm，收缩压、舒张压均会降低6～9 mmHg，每低于第四肋腋中线10 cm，收缩压及舒张压就会升高6 mmHg。另有一项只针对危重症患儿的研究表明，当压力传感器位置高于患儿右心房水平13.6 cm时血压准确值是实际测量值加上10 mmHg，当压力传感器低于右心房13.6 cm时血压准确值是实际测量值减去10 mmHg[16]。因此，压力传感器位置高则血压低，位置低则血压高，且降低或升高的压力均与高度呈正相关。

1.6 其他因素 监护器故障、换能器未归零或者损坏等因素均可造成血压数值不显示或者显示的测量数值不准确。有创动脉血压还与病人的自身因素有关，如病人的性别、年龄、饮食、体位、精神应激状态、用药情况及代谢综合征的影响[17-18]。

2 提高有创动脉血压准确性的措施

2.1 管路护理

2.1.1 保证连接紧密，避免连接中断 可使用长短合适的硬质连接管，各连接处正确连接，妥善固定。预留合适长度的管路，避免病人在床上活动时动作过大造成牵拉，防止脱出、弯折、受压。同时用毛巾等将病人手部与管路隔离，避免病人意识不清或躁动拉扯管路，一旦出现躁动，可使用镇静药物或约束带，约束带应避开管路。

2.1.2 保持测压管路通畅，防止阻塞 Kumar等[19]指出，在行有创动脉血压监测过程中使用1 U/mL的肝素液维持冲洗即可降低血栓的发生，2～4 U/mL可以明显降低血栓的发生率，因此为防止血栓形成堵塞管路，可应用稀释肝素钠连续冲洗管道，并每日更换冲洗液。另有研究表明，使用生理盐水加压冲洗管道，一般15～20 min冲洗1次，每次用量2～4 mL，与肝素抗凝相比，这种方法更能起到保证管路通畅的作用[20]。

2.1.3 正确采集动脉血标本 当导管内有血凝块，应立即用注射器抽出血凝块，再用生理盐水冲洗，并观察有无气体进入。拧紧所有接头，保证开关无残气[21]。

2.2 改良固定方法 准备用物将纱布绷带改成4条3M加压固定带，按传统方法用纱布和贴膜初步固定，两条固定带在一侧剪一个细长缺口，缺口相对固定于留置针两侧，暴露穿刺处皮肤，再用两条3M加压固定带分别横向固定于留置针连接处和上端，延长管沿大拇指环绕一圈，用胶带妥善固定。这种固定方式可有效降低置管并发症，减小并发症对监测值的影响[22]。詹美红等[22]选取临床80例病人按随机数字表法分为观察组和对照组各40例，分别使用传统和改良方法对动脉置管针进行固定，从置管肢体舒适度、包扎固定所花费时间、意外拔管情况进行统计学分析，改良固定方法置管侧肢体舒适度优于传统方法，固定时间及非计划拔管率均低于传统固定方法。

2.3 穿刺针护理 宜依据病人血管条件选用粗细长短适合的“Y”型留置针进针，而且要定期更换贴膜，保证穿刺部位洁净，无渗血、感染。穿刺针留置超过3～6 d，宜拔除后考虑是否重新置管。加强巡查，若是穿刺处皮肤出现花斑或是发生感染等应及时拔除管路，汇报医生做相应处理。

2.4 心理护理 重症病人长期在重症监护室(ICU)接受治疗，护士为病人提供心理干预可有效改善其不良情绪，提高护理质量[23]。在建立有创动脉血压监测前护理人员应该仔细、耐心地给病人讲解监测方法和注意事项[24]，与病人建立良好关系，减小白大衣效应给病人带来的心理应激，多与病人沟通，观察病人情绪上的细微改变并及时有效处理。

2.5 其他措施 研究显示温度与血压呈负相关，当温度升高时血压有所下降，因此保证一个合适且恒定的室温是进行监测的前提条件[25]。在整个测压装置使用过程中可能会因为仪器故障突然出现血压较大差异性波动,此时应保持冷静，不能惊慌失措。在参考其他监测指标如心电图、无创血压等指标的同时观察病人的尿量和生命体征，进行综合分析。还要注意压力感受器应置于右心房同一水平，固定在手臂同一平面位置；换能器也要定时调零。

3 展望

有创血压监测能准确反映病人的血压，为临床提供更为灵敏、动态的数值，为抢救及治疗提供重要依据，根据变化随时调整治疗方案。有创血压监测是危重病人血流动力学监测的主要手段，同时它能快速采血做血气分析，既减少了反复穿刺的麻烦，又减轻了病人的痛苦，为抢救病人赢得了宝贵的时间。但监测值易受多种因素影响：不同的穿刺部位所测值会存在不同程度的偏差；管路连接是否正确、管路是否堵塞、管路是否存在气泡都可以使测量结果产生较大误差，同时管路的长短、材质的不同均会导致测量结果的不同；固定的方法也很重要，固定过松或不当容易引起管路脱落，过紧则会导致测量值升高；留置针的合适与否、留置时间长短与非计划拔管率紧密相关，影响数值观测的连续性；压力传感器的位置过高则血压偏低，位置低则血压偏高；同时环境、机器等客观因素与病人主观因素均会对测量值产生影响。护理人员应熟悉和掌握有创血压监测技术并做好观察，并且能采取保证管路连接紧密、保持测压管路通畅、正确采集动脉血标本、改良固定方法、选择合适的穿刺针、做好心理护理等一系列护理干预措施，能够一定程度上保证测量结果的真实性、客观性、连续性，为病人的疾病治疗提供参考，发挥有创动脉血压监测的最大作用。目前，有创动脉血压监测在重症监护方面应用较多，基于此项技术的临床研究比较广泛，就有创动脉血压监测影响因素而言，病人自身因素等方面的研究数据较少，且大多研究是基于桡动脉穿刺展开。故建议可以选择股动脉等其他部位进行研究分析，以丰富此类研究的多样性。本文在分析各种影响因素时均基于经桡动脉监测，对其他部位未做考虑，存在一定片面性。针对有创动脉血压监测影响因素引发的思考，可促使有创动脉血压监测设计应用最优化，未来仍然是一个值得探究的热点。