从“脾胃为气机升降枢纽”学说探析心肾不交型不寐的证治
2022-12-27高向前王捷虹
高向前 王捷虹
(1.陕西中医药大学第一临床医学院,陕西咸阳712000;2.陕西中医药大学附属医院,陕西咸阳712000)
不寐是指以长时间不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者表现为入睡困难,抑或是醒后难以再寐;重者则表现为整夜不寐[1]。对于不寐的相关论述早在《黄帝内经》中就有提及,称其为“卧不安”“目不瞑”等,而“不寐”一词于《难经·四十六难》中首次提到,其曰:“老人卧而不寐,少壮寐而不寤……”[2]临证之时,大多数医家认为不寐的病因不外乎阴阳失和、心肾不交,却忽视了脾胃居于中焦对心肾交通也有着重要影响,其气机升降、气血运化皆可影响心肾二脏的交济。本文从整体出发,在论述心肾不交型不寐的同时,进一步阐述脾胃对心肾不交型不寐的影响,从而指导临床治疗。
1 心、脾胃、肾脏腑和谐则寐而有时
心、脾胃、肾居于人体上、中、下三焦,犹如人之中轴,心阳下潜,肾水上升,相互交济,脾胃斡旋于中,一升一降。在正常情况下,三者各司其职,互相配合,阴阳才可平衡,人方可夜寐而安。
1.1 心肾相交,水火既济,夜寐有时 《素问·六微旨大论》曰:“升已而降,降者谓天;降已而升,升者谓地。”心肾相交就是天地阴阳在人体脏腑之中的一个完整体现。心为阳中之太阳居于上为火,肾为阴中之少阴居于下为水,上焦的心火需逆火之性而下降,以温肾水,使肾中之水不寒,下焦肾中之寒水要上济于心,以使上焦的心火不亢,免使万物焦萎,从而达到水火交济、协调稳定的状态。火热炎上,水性润下,火下水上,心肾之间互交互通,人体则阴阳平衡,天地间化物无穷,如《格致余论》中云:“水能升而火有降,一升一降……故生意存焉。”[3]在生理状态下,心肾之间只有保持正常的相交相济,阴阳之间才能保持和谐、平衡的状态,于人才能夜寐而昼安。而心、肾之所以能保持心火下降,肾水上升相互稳定、协调的状态,主要源于心中之阴和肾中之阳相互协调的作用。心为阳,肾为阴,而阴阳无限可分,心肾之中复有阴阳。心中之阴,趋于向下,使心阳亦随之向下,以达肾中。同样,肾中居有真阴真阳,其真阳向上,为肾水上升的动力,使肾水济于上焦。周之干在《周慎斋遗书》[4]中云:“肾属水……盖因水中有真阳,故水亦随阳而升至于心……。心属火……盖因火中有真阴,故火亦随阴而降至于肾……”心中之阴,肾中之阳二者升降相互为用,以使上下之水火得以交济[5]。
1.2 脾升胃降,交通心肾,夜寐有时 心肾二脏阴阳得以交济,不仅取决于心肾本身脏腑功能的协调配合,亦与中焦脾胃之功能正常运转有着密切关系。一者脾胃通过其转枢,调畅气机,使得中焦升降有序,通畅而不壅塞,从而为心肾相交创造条件。再者,脾胃运纳正常,使得气血生化有源,从而滋养心肾之阴阳,以供水火之相济[6]。
1.2.1 升降有序,水火相济 《四圣心源》中说:“脾升肾肝亦升”,“胃降心肺亦降”[7]。脾胃为土居中央,一升一降,为人体气机升降的枢纽。一方面,脾胃升降作用有助于心肾随脾胃的升降而相互交济。在正常情况下,脾之升为之健,从而助肾水上济于心火,胃之降为之顺,其助推心阳以下降,温肾中之寒水,一者为升,一者为降,则水火相济,阴阳相和。正如朱丹溪所云:“脾具坤静之德而有乾健之运,使心肺之阳降,肾肝之阴升。”可见,心肾之交不仅在于心肾之中阴阳的升降,脾胃气机之升降也与其有着密切联系。另一方面,脾胃居于中焦,心、肾分居于脾胃之上下,分属上下二焦,水火二脏得以交通无阻,脾胃气机条达顺畅对其有着重要影响。脾胃为中焦枢纽,二者升降相因,气机条达,中焦无痞塞之患,则居于上下之心肾在欲交之际才能不受他脏影响而相互交济。若中焦脾胃升降失常,则居于上下二焦之心肾可因中焦气机壅塞而欲交不得交,即使心肾无所疾,也可出现不寐之症。
1.2.2 气血生化,心肾交济 脾胃属土,位居中州,以灌四旁。唐容川云:“人之既育,以后天生先天,水火二脏皆赖于脾。”脾胃被医家视为后天之本,为人体气血生化之源泉。食饮水谷等物纳入后,通过脾胃的转运,化为精微,布散于周身,心肾才能得以充养,保持其功能正常。通过转运,于中焦受气取汁变化而赤,上奉为心血,以使心火不亢。对于下焦肾水而言,脾胃通过运化水谷精微以补充先天肾中之阴精,使肾水不乏。所以,心肾两脏生理功能正常,皆依赖于脾胃之滋养。《证治准绳》[8]云:“补肾不如补脾,以脾上交于心,下交于肾。”水谷通过中焦脾胃的运化腐熟之后,使得气血生化有源,心肾得以滋养,水火方可既济。
2 心、脾胃、肾脏腑失和则夜而不寐
上者之心,中者之脾胃,下者之肾,不仅在生理方面相互联系,在病理方面也相互影响。心火亢盛、肾水枯竭、脾胃失常都可出现心肾不交之证,使人患不寐之苦。
2.1 心火亢盛,心肾不交 严用和在《重订严氏济生方》云:“心火上炎而不息……上下不得交养,心肾受病……此皆心肾不交。”[9]在生理状态下,心肾君相安位,精神互用。若上焦心火亢盛,心阳不降反亢,不仅表现为火之本性,也可伤及阴液,张景岳云:“火性本热……热极则亡阴。”心火独亢于上焦,煎熬阴液,心阴无法配阳,阴阳失衡,心阳无法随心阴之降而达于肾中,则可出现心肾不交。
2.2 肾水枯竭,心肾不交 《世医得效方》[10]中说:“肾水枯竭……心火上炎,不能既济。”若因纵欲过度而损耗肾中阴精或因年老体弱肾中阴精匮乏,则可因肾水枯竭而无源上济于心,使心肾不交,再者上焦之心火因不得肾中之水相济而相对亢盛,可表现为火热之象,两者相互影响,成水火不交之证,终致不寐之疾。
2.3 脾胃失衡,心肾不交 心肾不交除因心肾自身阴阳失于平衡引起外,也可因脾胃失常而影响心肾交通,从而导致不寐的发生。此类心肾不交所致不寐,非心肾之所疾,而是中焦脾胃之所病[11]。
2.3.1 气机失调,心肾不交 脾胃升降相因,二者居于中焦,为人体气机之枢纽。若脾气不升反降,或是胃气不降反上逆,皆可因气机失调影响心肾交通进而出现不寐[12]。如张锡纯所云:“夫心肾之所以相交者,实赖脾胃之气上下通行。”若中焦气机失调,升降逆乱,一方面可因心肾无力可借而不得交,另一方面心肾可因脾胃升降逆乱而失于平衡,即使心肾气血不病,依然可以出现心肾不交之证,而发为不寐。
2.3.2 气血乏源,心肾不交 脾为己土,胃为戊土,中焦健运,饮食水谷之物得以纳运腐熟,气血生化有源,脏腑经络、四肢百骸皆因得气血滋润濡养而协调平衡。若脾胃之运化功能失常,则中焦因无所化而致气血亏虚,心之阴阳无法得到滋养而呈虚象,从而导致心肾失交。同时,先天无法得后天充养,肾中阴精匮乏,则无力上济心火,以致心肾不交。心肾因脾胃气血亏虚而失于交济[13]。李东垣在《脾胃论》中说:“少气,不足以息……寝不寐。”细究此类不寐之根源,非心肾之所病,乃因脾胃虚损为患而致。
2.3.3 邪实阻滞,心肾不交 脾胃失常,不仅因自身功能的紊乱而影响心肾相交,还可因进一步产生诸如水湿痰饮、瘀血等病理产物而影响心肾的交通。《张聿青医案》[14]云:“非水火不欲济,有阻我水火相交之道者。”若因水湿痰饮之邪为患,其留于体内,所到之处,皆可为病。其停于中焦,可阻滞上下之交通,心肾欲济而不得济。若因食饮不节,纳运不佳,食积于体内,也可阻隔上下,出现心肾欲交而不得交的病理状况。再或者久病成瘀,其留于体内,出现停滞不通,也可阻挡道路之通畅,水火之交济,阴阳之平秘。此类实邪挡于心肾交通之道,心肾可因道路不畅而出现互不交济,如一物阻于路中,则车马不得过。
3 运脾胃以交心肾,心肾交互,不寐自愈
3.1 调畅气机,交通心肾 因中焦气机升降无序而出现心肾不交,治疗关键不在水火,而在其中气之善运。因而取《内经》“结者散之”“上之下之”之大法,以使中焦气机顺畅。脾胃升降有序,心肾自可交通。在《伤寒论》中,以辛开苦降为法的半夏泻心汤,不仅可以治疗但满而不痛之痞证,也可以通过五味之辛苦使得气机条达,以交通心肾。方中取半夏、生姜之辛散,黄芩、黄连之苦降,使上下相得,升降有序,以燮理中焦逆乱之气机。心肾可随脾胃升降功能的恢复而相互交通[15]。
3.2 滋养气血,交通心肾 人之脏腑需赖气血之滋养才可发挥正常作用,若气血虚弱,心、肾及脾胃皆可为病,出现心肾不交之证。脾胃为中土,饮食水谷经脾胃运化而得以成为精微物质以滋养气血,故通过补养脾胃,使得中焦脏腑之气健运,以解心肾不交之困。《素问·阴阳应象大论》云:“精不足者,补之以味。”因虚而致病,则应以温补为法,在选方用药上应取补养气血之类。张景岳在《景岳全书》[16]中指出:“若思虑劳倦伤心脾……不寐者,宜归脾汤……若劳倦伤心脾,中气不足……补中益气汤。”归脾汤同治心脾二脏之气血,补中益气汤益中焦、挽下陷之气,其着眼点都是恢复脾胃化生气血的生理功能。虽表现为心肾二者互不交济,但其因是气血亏虚,故当以补养为法。中气善运,气血充足,心肾得养,则阴阳自和,心肾自可交通,人可寤寐有时。
3.3 祛除邪实,交通心肾 心肾不交可因虚而致,也可因痰饮、食积、寒凝、瘀血等实邪阻滞于心肾交通之道导致心肾不交。当实邪阻于交通之道,应祛其邪实,通其道路。若以痰饮为患,则取药之温,化痰饮之寒。《医宗必读》云:“不寐之故大约有五……一曰痰滞,温胆汤加南星……;一曰水停,六君子汤加菖蒲……;用温胆汤、六君子汤以化痰湿、交心肾。”又如《灵枢·邪客》所载半夏秫米汤以千里流水扬其万遍,煮秫米、半夏以祛痰涎,和阴阳,交通心肾。若因饮食停滞,则以消食化积为法,可选用保和丸,方中山楂、神曲、半夏、陈皮、茯苓等药使积食得化,道路得畅而心肾相交。若因寒邪稽留于内,则用寒者温之之法,以温中散寒为主。张锡纯论述吴茱萸汤烦躁欲死之症时指出:“其非必因肝邪盛极,实因寒邪阻塞而导致心肾不交也。”方中重用生姜六两之多,以温通凝滞之寒邪,寒邪散,则道路通畅,交通无碍,心肾自会交济。若为瘀血致病,则可用血府逐瘀汤,取桃仁、红花、当归、川芎等药活血化瘀之功,使瘀血得化,道路通畅,而心肾自可相交。无论是水湿痰饮、食积内停,还是因寒湿、瘀血,抑或是其他邪气挡于交通要道,即使心肾无所苦也可成不交之证、不寐之疾,所以在诊治之时要详细审其脉证,辨识证候真假,不拘泥于所患之病,从而正确地选方用药,方可使心肾二脏相交,水火相济,阴阳平和,夜寐得安。
4 验案举隅
案1.邓铁涛治疗不寐案。
肖某,男,53岁。
初诊:失眠十余年,经多家医院中西医治疗,无明显效果。诊见:夜间难以入睡,或时寐时醒,伴头昏,疲乏,心悸,纳差,大便秘结,五天一次,尿频,平素易感冒,舌胖嫩、苔白,脉细,右关弱。证为心脾两虚,治以补益心脾,益气养血。方用归脾汤合甘麦大枣汤加味。处方:
黄芪15g,党参、酸枣仁各24g,茯苓、当归各12g,白术、肉苁蓉各18g,木香、炙甘草各6g,远志3g,大枣4枚。
服上方十余剂后,睡眠明显改善,为巩固疗效,嘱其守方再续服一些时日,避免停药过早而使病情反复。[17]128
案2.赵绍琴治疗不寐案。
李某,女,40岁。1985年2月诊。
常不安寐,病已半年,心烦梦多,阵阵惊悸,时或怔忡,舌白苔腻,脉象濡滑。全是水湿中阻之象,用半夏秫米汤加减。处方:
制半夏12g,北秫米30g,粉甘草10g,茯苓10g,陈皮6g,茯神10g,炒枣仁10g,冬瓜皮、冬瓜子各10g,焦三仙各10g,生牡蛎10g。
服五剂后,病热渐轻,后以上方化裁服用半月诸症全消。[17]159
分析:案1与案2均为不寐之疾,然医家在论治上并非只着眼于心肾,而是从中焦论治,通过调理中焦以使心肾相交,水火相济。在案1中,患者自诉疲乏、心悸、纳差,观其舌为胖嫩、苔白,脉细,右关弱,可以看出此案不寐以气血亏虚为主,然人之气血,得脾胃以充养,故应补脾胃、调气血。方中党参、茯苓、白术、炙甘草补气健脾,黄芪配当归补气生血,远志、酸枣仁、大枣养心安神,木香理气醒脾,肉苁蓉温而不燥,可解大便秘结之苦。全方相互配伍,则气血生,心肾交,不寐自可除。案2则从祛邪出发,通过祛除邪实以使心肾相交。道路无阻,阴阳相合,寤寐有时。患者舌苔白腻,脉象濡滑,皆为水湿中阻之象。而水湿阻于中焦,一方面可致中焦道路不畅,阻碍心肾阴阳相交,则可出现心肾无所苦而致不寐,另一方面湿邪阻于中焦,清阳欲升而不得升,心神失养也可致不寐,故赵老运用半夏秫米汤,通过祛除痰湿使心肾相交从而治疗不寐。方中制半夏燥湿健脾以祛痰湿,用北秫米之谷气充养脾气以绝生痰之源,用焦三仙、陈皮以墩土防邪水来侮,茯苓、冬瓜皮、冬瓜子利水,茯神、炒酸枣仁宁心安神,生牡蛎重镇安神,粉甘草以甘缓之性调和诸药。全方相互配合,以祛阻于中焦之水湿,使中焦通畅,心肾相交,不寐自除。以上验案2则,一虚一实,既区别于一般运用龙骨、磁石等重镇安神之药治疗不寐,同时又以辨证为法,谨守病机,从中焦出发,以理其气机,养其气血,祛其邪实,使脾胃调而心肾交,可谓另辟蹊径,以解不寐之苦。
5 结语
在临床中,不寐的病因病机错综复杂,然而这其中以心肾不交最为多见。对于心肾不交,人们常常只强调水火之关系,却忽略了水火相交道路上有脾胃居其中。心火居于上,肾水聚于下,土(脾胃)居中央,分属三焦,正常情况下,三者各居其位,各司其职,则心肾相交,阴阳平和。心、脾胃、肾是一个相互联系的完整系统。审证之时,见心肾不交之证,不能只拘泥于心肾二脏,要识得阴阳,以别柔刚,系统地看待其失于交济之因。因心肾不交之证除心肾本身脏腑出现问题会导致水火不济之外,中焦脾胃失和,气机逆乱,气血匮乏,或是实邪阻于交通之要道,都会引起心肾不交进而出现不寐。故在治疗上,见心肾不交之证,我们不仅仅要关注心肾二脏之疾,取用交泰、黄连阿胶之属交其阴阳,更要辨识有无他证,是否有因中焦不运、道路不畅所致的心肾不交,否则临证之时,一味地追求心肾相通,无异于管中窥豹,牖中窥日,进而在施治中以生“坏病”。心、脾胃、肾是垂直于人体的一个完整系统,临证之时,要秉持整体观念,辨证论治,如此才能真正地使心肾二脏相合相交,上下之水火相通相济,用药后才会效如桴鼓,不生变证,救人于水火之中。