王彦刚运用“清、调、消、补”四法辨治结直肠癌经 验 探 析

崔 镇 张腾飞 陈昊昱

（河北中医学院研究生院，河北石家庄050091）

指导：王彦刚

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）包括结肠癌和直肠癌，是常见的胃肠道恶性肿瘤，常见的病理类型为腺癌。全国2013年新发结直肠癌病例数约为34.79万例，占全部恶性肿瘤发病的9.45%，位居恶性肿瘤发病的第4位[1]。CRC病因复杂，发病隐匿，早期可无明显症状，病情发展到一定程度才出现排便习惯和大便性状的改变、腹痛或腹部不适、腹部包块、肠梗阻以及全身症状[2]。CRC可归属于中医学“积聚”“肠覃”“脏毒”“锁肛痔”“肠结”等范畴，是多种外感性（风寒暑湿燥火）和内伤性（七情内伤、劳逸过度、饮食失宜等）致病因素共同作用的结果。西医治疗CRC以手术和化学治疗为主，但复发率较高。临床发现结合中医治疗，可以抑制CRC进一步发展，且能够明显缓解患者的症状，降低化学治疗的不良反应，改善患者生活质量。

王彦刚教授是首届燕赵十大名中医，享受国务院政府特殊津贴，对于疑难杂症的中医治疗有独到的见解。王师认为CRC的核心病机为湿热内阻、气机失调、痰瘀结聚、气血耗损，拟“清、调、消、补”四法为根本治疗大法，即清湿热、调气机、消痰瘀、补气血，临床获得较好的疗效。笔者有幸随师侍诊，收获良多，现将王师治疗CRC的经验介绍如下。

1 谨守核心病机

王师主张核心病机观，根据多年临床经验，他认为CRC的核心病机为湿热内阻、气机失调、痰瘀结聚、气血耗损，基于核心病机论治可获得较好的疗效。

1.1 湿热内阻 王师认为，CRC的发生与湿热内阻、肠络损伤密切相关。《疮疡经验全书》[3]曰：“多由饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻，胡椒辛辣……或久坐湿地，恣意耽着，久忍大便，遂致阴阳不和。关格壅塞，风热下冲，乃生五痔。”饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，以致湿浊内生，湿蒸日久，蕴化生热，湿热胶结，损伤肠络，湿热与血搏结，生成癌肿。故临床可见CRC患者出现腹痛腹胀、便下黏液脓血、排便不爽、肛门灼热等症状。《灵枢·五变》[4]480载：“人之善病肠中积聚者……如此则肠胃恶……积聚乃伤”，CRC的病位在肠道，肠络损伤是其发生的先决条件之一。

1.2 气机失调 王师认为气机失调是CRC发生的关键因素之一。《素问·举痛论》[4]121曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”气机失调，当升不升，当降不降，当行不行，当化不化，都会导致疾病的产生。气不升反降，则泄泻频繁，便血不止；气不降反升，则恶心呕吐，呃逆嗳气；气不行反停，则便秘积聚，腹胀腹痛；气当化反不化，则代谢缓慢，清浊不分。气机失调，百病皆生，而CRC的发生发展和全身气机失调尤为相关，气机的调畅又与情志紧密相连，故调节情志是调畅气机的关键环节，也是预防CRC的重要方法。

1.3 痰瘀结聚 王师指出，痰、瘀既是CRC发生过程中的病理产物，又是其进一步发展的重要病理因素。《素问·举痛论》[4]161曰：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《丹溪心法附余》[5]351曰：“凡人身上中下有块者，多是痰。”脾胃虚弱，则运化乏力，化生湿浊，湿聚成痰，痰随气运，无处不到，阻滞肠络；气虚行血无力，血行停滞，化生瘀血。痰、气、瘀三者胶结，积聚成癌。《医碥·积聚》[6]曰：“积者，有形之邪，或食，或痰，或血，积滞成块，时常硬痛，始终不离故处者也。”因此，CRC的发病是在正虚的基础上，脏腑功能失调，痰、气、瘀相互胶结所致。

1.4 气血耗损 王师指出气血耗损是CRC发生发展的重要内因。《灵枢·百病始生》[4]538曰：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于胃肠之外……息而成积……或著于肠胃之募原。”邪气亢盛，损伤正气，邪盛正衰，则患病；正气亏虚，无力抗邪，邪盛耗损正气，则病进；血为气之母，正气亏虚，耗血增加，日久伤及血脉，则气血两虚。“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，中焦脾胃运化水谷精微，为后天之本，气血生化之源[7]，脾胃强则正气盛，脾胃弱则正气衰。气血耗损过多，伤及脾胃，影响脾胃运化功能及气机运动。脾胃虚弱，运化无力，气血化生不足，则脏腑失养，身体羸弱。脾胃又为气机升降之枢，脾胃虚，则气机紊乱，清气不升则泄泻，浊气不降则胀满。气血耗损既是CRC患者病情进展的关键因素，也是损伤的根本，故最终形成气血愈虚病情愈进、病情愈进气血愈虚的恶性循环。

2 辨证运用清、调、消、补四法

基于上述核心病机，王师提出以“清湿热、调气机、消痰瘀、补气血”四法治疗CRC，以补养气血为中心，兼以清湿热、调气机、消痰瘀，以达到正气足、癌肿消之目的。

2.1 清湿热 《素问·五脏别论》[4]38曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”湿热之邪，蕴结肠腑，化生毒邪，损伤肠络。而六腑者，传化糟粕，以通为顺。因此，王师认为治疗CRC必须保持大便通畅，使湿热之邪随大便而出，“给邪以出路”。临证多选用黄芩、黄连、车前子等清热利湿、泻下通便之品。又因这些药物性偏寒凉，易损伤脾阳，故需同时顾护脾胃之阳，常选用茯苓、砂仁、白术等，使得脾胃健、运化强、湿邪去。

2.2 调气机 《医宗金鉴》[8]曰：“癥为气病，而瘕为血病也。夫病皆起于气，必气聚而后血凝。”指出气机不畅，人体气血郁滞不通，可导致癌肿的发生发展。脾胃为气之本，脾升胃降，清浊可分，气行通畅，则肠腑传导正常，不积毒邪致癌。王师认为调畅气机是治疗CRC的关键治法之一，临床多选用青皮、延胡索等行气之品。因肝属木，脾属土，肝木易克脾土，故在调理脾胃气机的同时，宜选用兼具疏肝作用的药物如柴胡、佛手、香橼等。

2.3 消痰瘀 CRC患者随着病情的进展邪毒伤正情况加重，水湿之邪汇聚生痰，痰阻气机，日久气血停滞而致血瘀，痰瘀蕴结肠腑，化生癌肿，故痰瘀之邪的凝聚是CRC发生的关键因素之一，消痰化瘀也是CRC的重要治法。王师临证多选用理气化痰、活血化瘀之品，如半夏、陈皮、蒲黄、五灵脂，使得痰瘀去、肠络通、癌肿消。

2.4 补气血 《医方集解》[9]提道：“气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣。”《医林绳墨》也提道：“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”疾病日久，损伤正气，必耗气血，伤及脾胃。《素问·灵兰秘典论》[4]40曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠的传导依赖于气的调节，而脾胃为气机之枢纽，又为后天之本，气血生化之源，脾胃健则气血足，脾胃调则气机顺，脾胃和则湿浊去。CRC病程长，病情重，迁延难愈，气血亏虚严重。因此，王师认为在治疗CRC过程中，补益气血是其根本治疗大法，而脾胃为脏腑顾护之根本，调养脾胃至关重要，故多选用当归、白芍等补养气血之品，同时兼顾调理脾胃，临床收效良好。

3 根据治法选用核心药物组合

3.1 清湿热药组——茵陈-黄连-黄柏 湿热内阻是CRC的重要病机，故王师多应用清湿热药组茵陈-黄连-黄柏。《神农本草经疏》[10]曰：“茵陈蒿，其主风湿寒热邪气，热结黄疸，通身发黄，小便不利，除头热，皆湿热在阳明、太阴所生病也。苦寒能燥湿除热，湿热去则诸证自退矣。……除湿散热结之要药也。”茵陈苦寒，为清全身湿热之要药，配黄连以清中焦湿热，配黄柏以清下焦湿热，三者合用共清三焦湿热，使湿热去、浊毒解、郁滞除。除此之外，王师主张“用寒不远温”，故在应用寒凉之品以清湿热的同时，常常配伍温性的药物如茯苓、白术、砂仁等，顾护脾胃之阳气，使得祛邪而不伤正。

3.2 调气机药组

3.2.1 枳实-厚朴-炒莱菔子 饮食失调也是CRC发病的一个因素，饮食不节，导致胃肠积滞，浊邪郁滞体内而不得出，从而侵袭肠腑，加速CRC的发生。因此，王师常加入行气健脾消食药组枳实-厚朴-炒莱菔子，以促进肠腑运动。《名医别录》[11]记载，枳实“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气胁风痛，安胃气、止溏泄，明目”。枳实，苦辛微酸，专泻胃实，消痞散结，为血中之气药；厚朴，苦辛性温，既能下气宽中，又能燥湿消痰，治积滞胀满者最佳；炒莱菔子，辛甘性平，下气消食除胀，因其性平和，其气味又不峻，无偏胜之弊，故治疗虚证的积滞胀满更佳。三药合用，达行气消食、祛湿化积之功，既可消实之胀满，又可解虚之胀满，临床获效甚佳。

3.具有较强的实效性。辅导员可以将就业指导工作融入学生日常教育管理之中，这样会有较强的实效性。具体方法有：一是利用主题讨论、经验交流等形式，给学生介绍往届毕业生的就业去向、政策和形势；二是引导学生积极参与文体活动、科技竞赛、社会实践、就业实习等，增强他们的就业竞争力；三是建立学生就业档案，及时了解学生就业后的心态和需求，尽可能地提供相应帮助。

3.2.2 柴胡-青皮，香橼-佛手 《神农本草经》[12]144曰：“柴胡，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《本草汇言》[13]曰：“青橘皮，破滞气，削坚积之药也。……此剂苦能泄，辛能散，芳香能辟邪消瘴，运行水谷，诚专功也。”柴胡，性平缓，偏于疏肝解郁；青皮，性烈，偏于疏肝破气、消积化滞。王师临证合用二药以调和肝脾、消胀除积、理气行滞，共调中焦之气机。香橼、佛手，均归肝、肺、脾经，疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰，主治肝胃不和所导致的脘腹痞满，二者气香行散，可升可降，王师用之以调全身之气机，使气顺癥瘕消。

3.3 消痰瘀药组

3.3.1 清半夏-陈皮-茯苓-甘草 痰随气升，无处不到，变化较多，是CRC的发病因素与病理产物。王师常用清半夏、陈皮、茯苓、甘草四药相配，取二陈汤之意，共奏燥湿化痰、理气和中之功。《丹溪心法附余》[5]361有云：“……此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼该，标本两尽之药也。”由此可见，清半夏与陈皮理气燥湿化痰，茯苓与甘草健脾化湿、调和药性，为治疗痰湿之专剂，在治疗CRC的过程中发挥着不可替代的作用。

3.3.2 延胡索-白芷-香附-郁金 《本草纲目》[14]言延胡索“活血，利气，止痛，通小便……能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”。CRC患者多出现腹部疼痛，痛不可忍，故可用延胡索来行气血之郁滞，缓解疼痛；白芷活血止痛，为阳明经的引经药。二者相配，解郁滞，止疼痛。郁金，辛苦平，既入血分，又入气分，善活血止痛、行气解郁，长于治疗气滞血瘀之痛证，为血分之气药；与专入气分的香附相配，能够疏肝解郁、行气止痛，治疗肝郁气滞之痛证。王师合用延胡索、白芷、香附、郁金四药，既于血中行气，又于气中活血，使得气血同调，健运无穷，善治因气滞血瘀所致的疼痛。

3.3.3 蒲黄-五灵脂 王师多将此药组用于瘀血停滞，腹痛不适，便血不止者。《神农本草经》[12]338言蒲黄“主心、腹、膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血”。蒲黄，味甘，性平，归肝、心包经，功善化瘀止血；五灵脂，味苦咸甘，性温，归肝经，功善散瘀止痛。二者相须为用，取失笑散之意，药简力专，共奏祛瘀散结止痛、推陈出新之功，使瘀血得去，脉道畅通，则腹痛止，便血停，诸症得缓。

3.3.4 白花蛇舌草-半枝莲-半边莲 对CRC患者来说，解毒消肿是抑制其病情进一步发展的关键。白花蛇舌草，味苦甘，性寒，归胃、大肠经，功善解毒消肿，主治痈肿疮毒、癌肿。《陆川本草》言半边莲“解毒消炎，利尿，止血生肌。治腹水，小儿惊风，双单乳蛾，漆疮，外伤出血，皮肤疥癣，蛇蜂蝎伤”，对半边莲的功效、主治进行了系统的论述[15]，指出半边莲在解毒消肿抗炎方面疗效突出，能够抑制癌肿进一步恶化。《全国中草药汇编彩色图谱》[16]言半枝莲“治肿瘤，阑尾炎，肝炎，肝硬化腹水，肺脓疡”，论述了半枝莲治疗炎症性疾病的突出功效，也有治疗肿瘤的作用。王师将白花蛇舌草、半枝莲、半边莲三者配伍，使其相辅相成，共奏解毒散结消肿之功，使癌毒解、肿块消。

4 验案举隅

封某，男，75岁。2020年10月11日初诊。

主诉：腹痛、腹胀、嗳气1年余，加重1个月。患者自述1年前因饮食不当出现腹胀、腹痛、嗳气，于当地医院就诊，予口服药物治疗（具体不详）。1个月前症状明显加重，于当地医院行电子结肠镜检查示：回肠末端慢性炎症，结肠及直肠多发息肉样隆起，慢性直肠炎；升结肠、降结肠及直肠病理活检示：低分化腺癌，癌细胞呈印戒样。患者家属考虑患者年事已高，未予其他西医疗法，欲寻求中医治疗，遂至河北省中医院名医堂王彦刚教授门诊就诊。刻下：腹胀，间断腹痛，嗳气，间有烧心、反酸，乏力，纳呆食少，寐欠安（入睡困难、多梦），大便日行1～2次，不成形，小便调，舌紫暗有裂纹、苔黄腻，脉弦滑数。西医诊断：结直肠恶性肿瘤；中医诊断：肠癖（肝郁脾虚、湿热瘀阻证）。治以疏肝补脾、清热化湿、活血通络。予化浊解毒方合八珍汤加减，处方：

柴胡15g，青皮9g，茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，清半夏9g，陈皮12g，白术10g，白芍20g，枳实15g，川厚朴9g，香橼15g，佛手15g，浙贝母12g，海螵蛸12g，生石膏30g，煅瓦楞子30g，炒莱菔子12g，焦槟榔10g，首乌藤15g，合欢皮15g，生龙齿20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，延胡索15g，白芷10g。14剂。每日1剂，水煎300mL，早晚饭后温服。

2020年10月25日二诊：患者自诉腹胀，间断腹痛，嗳气减少，偶有烧心、反酸，乏力，纳呆食少，寐好转，大便日行2次，不成形，小便调，舌紫暗有裂纹、苔中根黄腻，脉弦滑数。予初诊方去茵陈、生石膏，炒莱菔子增至15g，加鸡内金15g、泽泻10g、全蝎6g，14剂。

2020年11月8日三诊：患者诉腹胀减轻，偶有腹痛，嗳气减少，偶有烧心、反酸，乏力好转，纳呆，寐安，大便日行2次，质可，小便调，舌暗红有裂纹、苔中黄腻，脉弦细数。予二诊方去清半夏、陈皮、浙贝母、海螵蛸、煅瓦楞子，白术增至20g，白芍增至30g，加当归15g，14剂。

后随症加减服药6个月。

2021年4月22日随访，患者诸症明显减轻，腹胀、腹痛基本消失，时有烧心、反酸，纳可，寐安，时有多梦，大便日一行，质可，舌暗红、苔薄黄腻，脉弦细。

按：本案患者年过七旬，素体虚弱，又因1年前饮食不当，损伤脾胃，水湿内停，积聚成痰，久瘀生热，痰湿瘀热侵袭肠络，迁延日久，发为本病。由于患者素体脾虚，运化无力，故见腹胀、乏力、纳呆食少、大便不成形；患者久病扰神，抑郁伤肝，克犯脾土，导致脾胃气机失调，故见腹胀、嗳气、烧心、反酸、夜寐欠安；脾虚内生浊毒之邪，侵袭肠络，故见间断腹痛；再结合舌紫暗有裂纹、苔黄腻、脉弦滑数等瘀热之象，可辨为肝郁脾虚、湿热瘀阻证，方选化浊解毒方合八珍汤加减，治以疏肝补脾、清热化湿、活血通络。“化浊解毒方”为王师治疗CRC之经验方，药物组成：茵陈、黄芩、黄连、柴胡、青皮、枳实、川厚朴、香橼、佛手、清半夏、陈皮、延胡索、白芷、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲，主要功效：清热利湿、化浊解毒、散结消肿。初诊方中茵陈、黄芩、黄连为清湿热药组用以清热除湿，柴胡、青皮、枳实、川厚朴、香橼、佛手为调气机药组用以调畅气机，清半夏、陈皮、延胡索、白芷为消痰瘀药组用以消痰除瘀，白花蛇舌草、半枝莲、半边莲也为消痰瘀药组用以消散癌肿、解毒散结，白术、白芍为补气血药组用以调补气血，浙贝母、海螵蛸、生石膏、煅瓦楞子制酸止痛，首乌藤、合欢皮、生龙齿悦心安神，炒莱菔子、焦槟榔健脾消食。二诊时，患者嗳气、烧心、反酸稍有缓解，寐好转，但是脾胃虚弱，运化无力，仍见纳呆食少，大便不成形，且患者素体不耐攻乏，故去茵陈、石膏以减轻药物寒凉之性，炒莱菔子增量并加鸡内金加强健脾消食之力，加泽泻利小便以实大便，加全蝎增强攻毒散结、通络止痛之效。三诊时，患者腹胀、腹痛、嗳气、烧心、反酸均减轻，故去清半夏、陈皮、浙贝母、海螵蛸、煅瓦楞子；乏力好转，脉弦细数，故将白术、白芍加量，另加当归以补养气血。随症加减服药6个月后，患者诸症明显减轻。纵观全方，发挥了清湿热、调气机、消痰瘀、补气血之效，体现“清、调、消、补”并用之法，祛邪兼扶正，使湿热得清、气机得调、痰瘀得消、气血充足，患者诸症自消。

5 结语

王师根据多年的临床实践经验，认为CRC的发生多与饮食失调、情志内伤、感染癌毒、正气不足密切相关，并总结出CRC的核心病机为湿热内阻、气机失调、痰瘀结聚、气血耗损，在治疗过程中准确把握这一核心病机，提出“清湿热、调气机、消痰瘀、补气血”四法，辨证论治，灵活选用药物组合，临证治疗CRC获效良好，可明显延缓CRC患者的病程进展，缓解病痛。此外，王师重视患者饮食调护，如禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品，以免滋生湿热之邪。