香砂六君子汤加味治疗寻常型银屑病体会及验案举隅

孙 艳

(甘肃省第二人民医院,甘肃 兰州 730030)

银屑病(俗称牛皮癣)是一种常见的具有特征性皮损的慢性皮肤病,以鳞屑、红斑、瘙痒为主要临床特征,具有病程长、难治愈、易复发的特点[1]。现代医学对银屑病的具体发病机制尚不明确,普遍认为该病是在遗传与环境因素相互作用下由免疫介导所致[2]。流行病学调查显示,我国银屑病患病率有逐年上升的趋势,且北方高于南方[3]。西医主要应用免疫抑制剂、激素、生物制剂对症治疗,但整体治疗效果欠佳,且存在药物不良反应、药物依赖性及停药后病情反复等缺陷,给患者带来沉重的经济负担和心理压力[4]。中医药具有治法丰富、用药灵活、不良反应小、经济实惠等优势,近年来广泛应用于银屑病的治疗,并取得了良好的效果。银屑病归属于中医“白疕”范畴,中医认为该病多由内、外因相互杂合所致,主要由气血亏虚、血热内蕴、化燥生风,肌肤失养而发病,血虚是因脾虚不足以生血,血燥则为脾气虚,脾气不足以运化津液则难以充养皮毛。香砂六君子汤出自清·罗美«古今名医方论»,具有益气健脾、燥湿化痰之功效,临床应用其治疗寻常型银屑病,疗效确切。

1 中医对银屑病的认识

1.1 病名 古代医家多以临床症状及体征为疾病命名,因此银屑病在不同时期有许多不同称谓,如“白疕”“蛇虱”“蛇风”“干癣”“白癣”“顽癣”“风癣”松皮癣”“银钱疯”等。«诸病源候论»言:“干癣,但有匡郭,皮枯索,痒,搔之白屑出是也……白癣之状,白色,硿硿然而痒。”[5]首次提出干癣、白癣病名。明·王肯堂在«证治准绳»中将该病称为蛇虱:“遍身起如风疹……但搔痒,抓之起白庀,名曰蛇虱。”[6]清·祁坤在«外科大成»中将白疕作为独立的病名:“白庀肤如疹疥,色白而痒,搔起白疕,俗呼蛇风。”[7]«外科证治全书»将白疕称为疕风,指出:“皮肤燥痒,起如疹疥而色白,搔之屑起,渐至肢体枯燥坼裂,血出痛楚。”[8]其描述的搔抓后起白色鳞屑、瘙痒等症状与银屑病的临床特征类似,因此现代医家多认为白疕是最贴近银屑病特点的病名。此外,尚有顽癣、松皮癣、银钱疯等病名记载,如«外科正宗»曰:“顽癣抓之则全然不痛。”[9]«医宗金鉴·外科心法要诀»云:“五曰松皮癣,状如苍松之皮,红白斑点相连,时时作痒。”[10]«疯门全书»言:“银钱疯,块如钱大,内红外白,刺之无血,白色如银,先发于身,后上面部,隐隐在内。”[11]

1.2 病因病机 随着时代的发展,历代医家对银屑病病因病机的认识不断完善。明清以前,医家认为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪是引起该病的主因,如«外台秘要»所言:“病源癣病之状,皮肉瘾疹如钱文……此由风湿邪气客于腠理,复值寒湿与气血相搏,则血气痞涩,发此疾。”[12]明清医家则强调银屑病发病的主要因素为脏腑经络功能失调,多为脾、肺二经受损,«医宗金鉴·外科心法要诀»指出:“白疕……固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外。”[10]«外科正宗»曰:“此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经。”[9]

随着对银屑病研究的深入,近代医家认为该病由内、外因相互杂合所致,外有风、寒、湿、热、毒、燥等邪侵袭肌腠,内因情志内伤、饮食不节致使脏腑失调,邪阻经络血脉,蕴滞肌肤,或化燥,或湿阻,或瘀阻,或失养而发病,并注重“血分”变化,可有血热、血燥、血瘀、血虚之分。朱仁康认为血热、血燥是其发病主要原因,患者平素血热,外受风邪而致血热生风,风盛则燥,风燥日久,耗伤阴血,肌肤失养而成[13]。丁履伸认为血瘀是银屑病发病主因,外来风热之邪侵袭肌肤,邪客腠理,气血运行失调,气滞血瘀,皮肤失于濡养,从而肌肤甲错,产生皮疹、鳞屑等症状[14]。顾伯华从血虚而立论,认为白疕发病因营血亏血,生风生燥,肌肤失于濡养而致[15]。

2 香砂六君子汤方义

香砂六君子汤为益气健脾、化痰燥湿之良方,由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香8味药组成,方中人参归肺、脾、心经,为君药,大补元气,补虚扶正。党参亦归肺、脾经,补气之力虽不及人参,但可专补脾肺之气,为补中益气之要药,临证时常以党参代替人参。臣以白术健脾燥湿,茯苓利水渗湿,二者配伍健脾以化湿,补中有渗,燥中有利,相辅相成,彰显健脾助运之功。半夏燥湿化痰,砂仁醒脾化湿,陈皮理气化湿,木香理气调中,为佐药。甘草健脾和中,调和诸药为使药。全方益气、健脾、化痰、燥湿,诸药并行,共奏益气健脾、化痰燥湿之功。现代药理学研究表明,香砂六君子汤在调节胃肠运动、保护胃黏膜、调节胃肠内分泌功能、改善免疫功能等方面具有良好作用[16]。成映霞等[17]研究发现,香砂六君子汤可能通过下调慢性萎缩大鼠胃黏膜组织NF-κB p65基因和蛋白表达,抑制促炎子因异常分泌而发挥保护胃黏膜的作用。

香砂六君子汤具有益气健脾、化湿和中之功,临床广泛应用于慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、炎症性肠病等消化系统疾病,以及各类肿瘤化疗后综合调理。笔者在临证应用时发现香砂六君子汤加味治疗寻常型银屑病证属脾虚湿滞者疗效确切,因脾为后天之本,气血化生之源,脾虚则气血化生不足,血虚则肌肤失养;脾虚则无法运化津血外达皮毛而成血燥。此外,脾主运化水液,脾虚则水液运化障碍而生湿、生痰,形成外燥内湿。结合银屑病病因病机,血虚、血燥为其主要发病因素,而痰湿夹杂其中,临床辨证论治,运用香砂六君子汤加味治疗该病取得良好疗效。

3 病案资料

患者,男,45岁,2020年4月28日初诊。因“双下肢出现红色皮疹半年余”前来就诊,患者半年前因感冒后双下肢出现散在皮疹,约硬币大小,局部发红,无脱屑,轻度瘙痒,当时未予重视。此次就诊前2个月患者无明显诱因出现双下肢皮疹明显增多,呈片状分布,皮损处呈淡红,脱屑、瘙痒明显加重,遂就诊于当地医院皮肤科,明确诊断为寻常型银屑病,给予口服中药(具体不详)及外用复方丙酸氯倍他索软膏治疗,连续治疗2个月余,未见效果,皮疹面积继续增大,瘙痒进行性加重,遂来就诊。刻下症见:患者体型偏瘦,双下肢可见地图状淡红色皮疹,表面覆盖银白色鳞屑,瘙痒明显,并伴有全身乏力,面色萎黄,纳食差,偶感胃脘胀痛,大便稀溏,舌淡苔白厚腻,脉沉细。四诊合参,该病属“白疕”范畴。辨证为脾虚湿滞。治法:益气健脾、祛湿止痒。方用香砂六君子汤加味治疗,具体处方如下:党参片20 g,白术15 g,茯苓10 g,陈皮10 g,法半夏6 g,砂仁10 g(后下),木香10 g,苍术10 g,佩兰10 g,厚朴10 g,麦芽15 g,莱菔子15 g,荆芥15 g,黄芩片10 g,甘草片6 g。7剂,水煎服,每日2次。嘱患者规律饮食,忌生冷辛辣之物,避风寒,注意保暖,适当活动,避免劳累。

2020年5月10日二诊:患者服用药物后下肢皮疹无明显变化,仍可见新发皮疹,局部脱屑、瘙痒明显,胃脘部胀痛、乏力略减轻,纳食增加,大便仍偏稀,每日2～3次,舌淡苔白厚腻,脉沉细。初诊方去麦芽、莱菔子,其余药物不变,继续服用10剂,服用方法同前。

2020年5月21日三诊:患者诉再无大面积新发皮疹,偶有散在小新发皮疹,瘙痒明显,脱屑略好转,胃脘部胀痛、乏力明显减轻,纳食增加,大便正常,舌淡苔白,脉沉细。治疗给予二诊方去佩兰、厚朴,加用白鲜皮10 g,苦参10 g,继续服用10剂,服用方法同前。

2020年6月5日四诊:患者诉再无新发皮疹,局部皮疹较前消退,脱屑、瘙痒明显好转,无胃脘部胀痛,活动时偶感乏力,纳食增加,大便正常,舌淡苔薄白,脉细。治疗给予三诊方加桃仁10 g,赤芍10 g,继续服用14剂,服用方法同前。

2020年6月23日五诊:患者皮疹明显消退,但右侧脚踝部皮疹较前无改变,无脱屑、瘙痒,无胃脘部胀痛、乏力,纳食、大便正常,舌淡红苔薄白,脉细而有力。治疗给予四诊方加川牛膝10 g,继续服用14剂,服用方法同前。

2020年7月10日六诊:患者皮疹明显消退,右侧脚踝处皮疹较前减少,周边可见新生皮肤,无脱屑、瘙痒,无胃脘部胀痛、乏力,纳食、大便正常,舌脉同前。患者皮疹明显消退,病情明显好转,五诊方继续服用14剂,服用方法同前。

2020年7月28日七诊:患者皮损完全消退,无胃脘部胀痛、乏力,纳食、大便正常,舌脉同前。患者要求外出打工,无法继续服用汤药治疗,建议患者继续服用香砂六君子丸3个月。半年后随访患者告知皮疹再无复发,身体无不适。

4 讨论

银屑病是以皮肤红斑、丘疹、上覆盖有鳞屑样皮损为主要特征的慢性皮肤病,现代医学对其发病原因及机制的研究尚不明确,主要认为与免疫介导相关,治疗上尚缺乏有效手段,以控制症状及稳定病情为主,近期疗效好,但复发率高,严重影响患者的生活质量和身心健康。中医认为该病多由外感六淫之邪,内伤七情、饮食不节,以致脾胃失和,而发为血热、血瘀、血虚、血燥致病,临床应用辨证论治、内外治结合的原则进行治疗。

本案患者就诊时皮疹呈淡红色,伴全身乏力,面色萎黄,纳食差,胃脘胀痛,大便稀溏,舌淡苔白厚腻,脉沉细,脉证合参为脾虚湿滞之证,属本虚标实,故治疗以益气健脾、祛湿止痒为主,标本同治,选用香砂六君子汤加味治疗。香砂六君子汤是以四君子汤为基础,加用木香、陈皮、半夏、砂仁组合而成,全方具有益气健脾、燥湿化痰之功,为益气健脾的代表方剂。方中党参益气健脾,为君药;白术、茯苓健脾利湿,为臣药;木香、砂仁芳香醒脾,为佐药;陈皮、半夏理气调中,亦为佐药;甘草调和诸药,为使药。此次用方在原方的基础上加入厚朴、佩兰以加强祛湿止痒之功,患者纳差,胃胀胀痛,加麦芽、莱菔子以健胃消食,并配合黄芩、荆芥以疏风清热。本案结合银屑病病因病机,从脾论治寻常型银屑病,与喻文球从脾、肾论治[18],艾儒棣从血、从脾论治[19]的理论相一致。整个治疗过程以一诊处方为基本方,二诊时患者纳食增加,去麦芽、莱菔子。三诊时患者仍有新发皮疹,瘙痒明显,胃胀减轻,去佩兰、厚朴,加白鲜皮、苦参以加强祛湿止痒。四诊时患者无新发皮疹,瘙痒、脱屑减少,加桃仁、赤芍以活血化瘀,祛瘀生新,促进原有皮疹消退。五诊时患者余皮疹消退,右侧脚踝部皮疹较前无改变,加用川牛膝以引药下行。六诊时患者皮疹明显消退,余无不适,继续原方服用。七诊基本临床治愈,改用中成药继续巩固疗效,以期减少银屑病复发机会。