姚淮芳从肾虚血瘀论治冠心病稳定型心绞痛经验

王军亚,姚淮芳

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致血管运血功能下降而引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病,称为冠心病,而冠心病的首要类型为稳定型心绞痛[1]。相关研究表明,我国冠心病的患病人数约为1 100万,且60岁以上的老年人占比最高,男性多于女性[2]。随着人口老龄化和社会城镇化步伐的加快,我国冠心病的发病率及死亡率均呈持续上升趋势,并朝着年轻化发展,引起了社会各界的广泛关注。

姚淮芳教授是安徽省中医院老年病科主任医师,从事临床工作30多年,临床经验丰富,擅长运用中医药手段治疗各类心血管疑难杂病。姚淮芳教授指出,冠心病稳定型心绞痛的发病机制是肾虚血瘀,并提出“补肾祛瘀”治法,采用自拟复方三七颗粒治疗该病,临床疗效显著。本文总结姚淮芳教授治疗冠心病稳定型心绞痛的临床经验及学术思想,并附典型案例1则,以飨同道。

1 发病机制为肾虚血瘀

冠心病稳定型心绞痛可归属于中医“胸痹”“真心痛”范畴。姚淮芳教授认为冠心病稳定型心绞痛的发病机制与肾虚、血瘀密切相关。肾为先天之本,主一身之阴阳,肾藏精,主蛰守位,为封藏之本。肾之精气充足,化气生神于外,充髓养血于内,濡养脏腑于中,自可神形调达,正气内存,邪不可干。肾气随着年龄增长而逐渐衰弱,«黄帝内经»载:“女子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭。”“男子……七八肝气衰,筋不能动……肾脏衰。”而冠心病稳定型心绞痛发病可能与患者肾气衰、肾精不足有关,患者多为老年人即为佐证。«备急千金要方»曰:“夫心者火也,肾者水也,水火相济。”心位于上,上者主降,故心火下降,以资肾阳,温煦肾水,使肾水不寒;肾居于下,下者主升,故肾水上济,以资心阴,制约心阳,使心阳不亢。若肾水不能上济心火,心火偏亢,煎灼津液,炼液成痰,热灼血瘀,瘀血阻于心脉,故而发病。此外,«医学正传»指出胸痹与“污血(即瘀血)冲心”有关。«古今医鉴»指出:“心痹痛者,亦有顽痰死血。”«素问·脉要精微论»言:“夫脉者,血之府也……涩则心痛。”表明胸痹与血瘀关系密切。综上所述,胸痹与肾虚、血瘀有关。

姚淮芳教授总结多年临床经验发现,冠心病稳定型心绞痛的基本病机为本虚标实,本虚指肾虚,标实指瘀血。肾虚包含肾阴虚和肾阳虚,肾阴虚则虚火煎熬血液,肾阳虚常兼有气虚,气虚则无力推动血液正常运行,可见肾虚与血瘀关系密切。姚淮芳教授指出,心主血脉,推动血行,当心气不足,或心阳虚衰,易出现血瘀。血脉不通则发为胸痹心痛,致使脉道拘挛收缩,血液流通不畅,造成血瘀加重,可见两者互为因果,相互影响。

2 从补肾祛瘀论治

姚淮芳教授认为冠心病稳定型心绞痛病位在心,涉及肺、脾、肝、肾等脏,当从补肾祛瘀论治,治疗上先补肾之精气,肾精充足则心气充盈,心脉得到肾精滋养后,再予以活血祛瘀之法,使心脉通利。

姚淮芳教授自拟复方三七颗粒以血府逐瘀汤、六味地黄丸为基础方,再加焦山楂、制何首乌、酒丹参、三七粉等补肾活血之品,临床疗效显著。血府逐瘀汤全方活血与行气相伍,既行血分瘀滞,又解气分郁结,祛瘀与养血同施,活血无耗血之虞,行气又无伤阴之痹,升降兼顾,既能升达清阳,又佐降泄下行,使气血调和;六味地黄丸“三补”配伍“三泻”,以补为主,肝、脾、肾三阴并补,以滋补肾之阴精为主,全方补泻兼施,泄浊有利于生精,降火有利于养阴。姚淮芳教授认为“恶血归于肝,瘀血不离心”,山楂理气散瘀、化浊降脂,归肝经而入血分,善活血化瘀而不伤新血;丹参活血调经、祛瘀止痛,归心经,作用平和,活血而不伤正,是治疗胸痹心痛之良药,山楂与丹参配伍,分别从心、肝二经入血分,祛肝之恶血,化心之瘀血。三七粉有活血、止痛、消肿、补虚的作用,有“止血不留瘀,化瘀不伤正”的特点。何首乌补益肝肾、益心血、降血脂,归于肝、肾、心经,且微温不燥,补而不腻,为滋补之良药。三七与何首乌配伍,三七归于肝经,补肝血,何首乌归于肾经,充肾精,精血同源,相互为用。血府逐瘀汤、六味地黄丸与以上四药合用,共奏补肾祛瘀之功。

现代药理学研究表明,山楂中的活性成分可以抑制炎症因子和活化调节因子的生成,降血脂,抗氧化,抗血小板凝集等以阻止动脉粥样硬化的形成[3];制何首乌中的化学成分具有抗动脉粥样硬化、抗血小板集聚等药理作用[4];丹参提取物丹参酮ⅡA磺酸钠可抑制血小板活性,增加毛细血管网,有利于改善心肌血流灌注,减轻心肌缺血缺氧反应[5];三七具有抑制血栓生成、促进血管新生、舒张血管、促凝血、抗炎及镇痛等作用[6]。

3 验案举隅

患者,男,68岁,2020年12月30日初诊。因“阵发性出现胸闷、胸痛3年,再发9 d”就诊。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛,位于心前区,持续时间为5～10 min,稍作休息后可自行缓解,就诊于当地县医院,诊断为冠心病稳定型心绞痛。患者长期口服复方丹参滴丸每次10丸,每日3次;阿托伐他汀钙片10 mg,每晚1次;阿司匹林100 mg,每日1次。患者9 d前劳累后出现胸痛不适,口服硝酸甘油后稍缓解,但仍隐隐作痛,为求进一步诊治,遂来姚淮芳教授门诊就诊。刻下症:心前区闷痛,劳累及生气后发作,偶出现心慌,腰膝酸软,健忘,纳食可,夜寐可,二便自调,舌暗红,苔薄白,脉弦细。血压133/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心电图提示:窦性心律;S-T段改变。颈动脉彩超提示:双侧颈动脉探及数个强弱不等的回声斑块,内中膜厚度达0.13 cm。西医诊断:冠心病稳定型心绞痛。中医诊断:胸痹,属气滞血瘀、肾精不足证。西医治疗:原药继服。中医治疗:方药予以自拟方复方三七颗粒,处方:制何首乌10 g,焦山楂10 g,三七粉4 g(冲服),丹参15 g,北柴胡6g,炒枳壳10 g,川牛膝20 g,桃仁10 g,红花10 g,川芎10 g,当归10 g,牛膝20 g,熟地黄15 g,山萸肉6 g,泽泻15 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,甘草片6 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2021年1月6日二诊:患者自诉胸闷、胸痛症状好转,发病频率降低,近期偶有情绪低落,伴有胸闷、胸痛,纳寐可,二便调,舌质深红,苔白稍腻,脉细涩。另患者肺部CT显示有肺结节。①西医治疗:原药继服。②中医治疗:在原方基础上加醋香附10 g,郁金10 g,麸炒薏苡仁10 g,冬瓜子10 g,芦根15 g,夏枯草10 g。14剂,用法同前。

2021年1月19日三诊:患者自诉胸闷、胸痛、情绪低落症状均好转,近1周未发作,纳寐尚可,小便调,大便干结,舌干红,苔薄白,脉弦细。心电图提示:窦性心律,S-T段压低。颈动脉彩超提示:双侧颈动脉探及数个强弱不等的回声斑块,内中膜厚度达0.11 cm。①西医治疗:原药继服。②中医治疗:前方去香附、郁金、麸炒薏苡仁,加炒瓜蒌子15 g,薏苡仁20 g。

按语:该患者心前区闷痛频发,腰膝酸软、健忘乃肾虚之象;情绪低落,舌深红,脉细涩,表明体内瘀血内阻;生气后发病、脉弦为肝郁气滞表现。老年人久病肾亏,气滞血瘀,痹阻心脉,导致胸痹心痛。姚淮芳教授初诊采用补肾理气活血之法,予自拟复方三七颗粒,方中制何首乌、熟地黄、山茱萸、牛膝为君药,行滋补肝肾之功;桃仁、红花、焦山楂、丹参、川牛膝、三七粉、当归、牡丹皮为臣药,行活血祛瘀止痛之功;佐以川芎、枳壳、北柴胡,行疏肝理气活血之功;甘草调和诸药,为使药。二诊,患者自诉情绪低落,考虑患者久病不治,肝气郁结,郁而化火,遂在前方基础上加醋香附、郁金理气疏肝;加麸炒薏苡仁、冬瓜子、芦根、夏枯草清热生津。三诊,患者自诉症状、情绪均明显好转,故在前方基础上去醋香附、郁金,因其舌干红、大便干结,表明仍有内火,故去麸炒薏苡仁,加炒瓜蒌子、薏苡仁增强润肠通便之功,以清泻内火,巩固疗效。

姚淮芳教授认为冠心病稳定型心绞痛的病机为肾虚血瘀,立法处方应从补肾祛瘀入手,治疗上注重“水火既济”,使心火与肾水相互制约,使人体达到“阴平阳秘,精神乃治”的状态。在用药上,姚淮芳教授不拘泥于一方,随症加减,用药灵活,故获良效。