慢性心力衰竭病人健康素养及干预策略的研究进展

温宝莉，李孟娟，刘萌垚，薛亚男，刘 莹

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因心肌纤维原发病变及心脏持续承受较重的压力或容量负荷引发心肌收缩力下降、射血量不足而导致的慢性持续性心脏衰竭状态[1]。2020年《中国心血管健康与疾病报告》指出，CHF的患病年龄呈现上升态势[2]，加之人口老龄化及国内外医疗技术水平的进步，病人生存期逐渐延长，相关不良症状将持续困扰着更多病人。因此，病人需要良好的病情管理能力，而健康素养在病人自我健康管理中尤为重要。且已有研究表明，提高病人健康素养水平对心血管疾病的预防与改善有重要作用[3]。本研究通过综述CHF健康素养水平现状、影响因素和干预策略，旨在为提升CHF病人健康素养水平制定相关干预策略提供参考依据。

1 健康素养内涵的演变与发展

健康素养最先于1974年Simond[4]提出，首篇涉及健康素养的文章于1990年在美国发表[5]，健康素养的相关研究就此展开。至1998年，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)首次提出了健康素养的官方定义，即个体具备动机和能力去寻求、理解、应用健康有关信息的一种社会认知与社会技能[6]。1999年，美国医学会(American Medical Association,AMA)更新为，个体具备医疗上所涉及的读写、计算等一系列活动的能力[7]，此定义首次更新了健康素养医学层面的内涵。2010年，美国图书馆(National Library of Medicine)提出了健康素养当前的最新定义，即个体获取、掌握、运用健康信息或服务并做出相对应健康决策的能力[8]。综上所述，健康素养即个体对健康资源的理解、应用、并由此形成健康管理行为的素质与能力，其目标是从个体能动性层面改善健康结局，以促进、管理和维持个体的健康水平。

2 CHF病人健康素养水平现状

2.1 国际现状 国外针对CHF病人健康素养的研究起步较早且比较普遍，研究类型与国内相比也较为丰富，如CHF病人健康素养的现状研究[9]、干预类研究[10]、对健康结局(死亡率)影响的研究[11]等均有涉及。Sentell等[12]对住院心脏病病人调查显示，一半以上(59%)病人健康素养处于偏低状态；Lima等[13]对CHF病人健康素养水平进行的一项调查结果表明，以疾病知识问卷为测评工具测得CHF病人健康素养同样处于低水平状态，且病人具有较高的改善此状况的需求，此外研究还得出CHF病人健康素养与生命质量具有相关性，是病人健康结局的重要影响因素。Berkman等[14]研究表明，慢性病病人的健康素养较低，且与服药依从性、医疗资源利用度以及自我管理能力显著相关。低健康素养者影响其健康依从性和自我管理水平，也将对病人疾病预后造成不良影响。总体来看，虽然国外现状研究中所用的测评工具不同，但多项研究所得结论均大体一致，即CHF病人健康素养现状不容乐观，仍处于中低水平状态，健康素养水平是病人健康结局的重要影响因素。

2.2 国内现状 国内研究起步较晚，国内研究开始于2009年《中国公民素养——基本知识与技能(试行)》的发布[15]。初期研究人群多为健康人群，如社区居民、各类学生等，后续研究视角逐渐扩展到医学层面。Zou等[16]将慢性病健康素养量表用于CHF病人中，并以COM-B模型(能力、机会、动机-行为模型)为理论基础，得出病人健康素养得分为(99.53±12.51)分，为中等水平状态，其中经济支持意愿和信息获取能力维度得分较低。周丽等[17]用此量表得出病人健康素养得分为(84.80 ±18.97)分，也处于中低水平，其中信息获取能力和交流互动能力维度得分较低。张倩等[18]对中青年心脏病病人研究显示，病人基本健康素养具备率仅占57%，该研究中研究人群虽年轻化，但近半数病人健康素养水平仍然欠佳。总体来看，国内针对各类群体的研究中，研究对象健康素养水平均有待提高。且健康素养较低的个体搜寻健康信息、利用健康资源的主动性较低，对自身慢性病的健康管理极为不利[19]。

综上所述，虽然国内外对CHF健康素养的研究略有差异，但其现状普遍不太乐观。因此，不断探索CHF病人健康素养影响因素，并制定改善其不良现状的干预策略尤为必要。

3 CHF病人健康素养的影响因素

3.1 一般人口学层面 ①年龄方面：CHF病人年龄越大，健康素养水平越低。刘环亚等[20]研究表明，年龄是冠心病病人健康素养的独立危险因素。分析可能是由于随着年龄增加，病人伴随基础疾病较多，加之当前病情慢性、迁延性的特点等，致使病人治疗积极性、疾病认知度及关注度等各方面有所降低，继而对其健康素养水平带来一定负面影响。②受教育程度方面：研究显示，健康素养与文化程度呈正相关，且是校正其他研究因素后的强预测因子[21]。分析可能是学历高者首先就具备较好疾病知识储备，加之对健康信息的认知、理解能力较好，因此健康素养水平较高。③经济收入方面：Matsuoka等[22]研究发现，经济状况越差的病人健康素养水平越低。分析可能是经济条件受限，病人疾病负担较重，负性情绪偏多，健康信念较弱，即使有较强的健康意识，但由于物质基础受限，易致使其复诊、随访、合理用药等健康行为也受限，进而影响其健康素养水平的提升。④种族方面：目前此类研究国内较少涉及，国外研究多源于美国且结论较统一，即非白种人是低健康素养的一个重要预测因子[23]。⑤性别方面：目前CHF病人健康素养性别差异的研究较罕见，且尚无统一定论。Morrow等[24]研究发现，健康素养水平男性病人明显比女性差，但Lee等[25]研究结果却与此相反。因此，关于性别对健康素养的具体影响尚待进一步探讨。

3.2 个体层面

3.2.1 个体自护能力 Vellone等[26]研究表明，CHF病人的自护能力是健康素养水平的独立预测因子，个体的自护能力越强健康素养水平也会越高。分析原因可能是有较强自护能力的个体，一般具有较好的自理能力且同时还具有较高的疾病管理水平，较强的自护能力是个体对自身健康管理评价、决策后的结果，也是个体健康素养水平的具体体现。反之，自我护理水平低的个体，由于其自理能力、自护意识较弱，致使其健康行为也因此受限，健康素养水平往往处于相对偏低状态。

3.2.2 个体认知能力 Lee等[25]研究显示，CHF病人的个体认知能力是健康素养的强预测因子。此外，高皓宇等[27]研究也表明，受教育水平是个体健康素养的首要影响因素。分析原因可能是教育可影响个体社会心理、感知价值观、自护水平等[28]。较高受教育程度者有更为理性、客观的疾病认知，继而存在相对较好的健康素养水平，这点也很好地解释了个体认知功能对健康素养的影响。

3.3 医疗卫生层面 医护人员是病人重要的社会支持力量之一，在以健康教育为形式的健康素养信息传递中扮演着重要角色[29]。然而，目前的健康教育仅局限于院内阶段，院后的心脏康复延续性教育多被忽视[30]。另外，传统单向灌输式口头宣教的形式枯燥单一，未考虑病人认知水平等存在的个体差异。因此，提示医护人员未来应探索合理的健康教育方式，保证健康素养信息的充足性、延续性。

3.4 社会环境层面 Moser等[31]研究表明，农村环境下生活的病人健康素养水平较低，此结果和冯芳等[32]研究相一致。分析可能是由于农村环境下医疗水平发展滞后、医疗资源有限，获取健康信息的渠道较少，加之病人生活内容单一，健康意识淡薄、健康信息需求度低，导致其健康素养处于偏低水平。此外，国内大环境方面，我国此方面研究起步较晚，与发达国家比仍有一段距离，然而健康促进是全社会的责任，因此国家层面上保证医疗资源覆盖的全面性、均衡性也是提高个体健康素养的必然之举。

4 提升CHF病人健康素养的干预策略

4.1 病人个体维度：构建健康行为 Yeung等[33]指导病人扫描快速响应(quick response,QR)码，专业药剂师为其进行用药知识的在线讲解，最后干预组健康依从性占比(71%)明显高于对照组(44%)。另有研究显示，心脏病的疾病管理中改善病人的健康行为将有助于提升其健康素养水平，改善其生命质量[34]。引导病人从事健康相关行为，将带动其更加积极主动地参与健康决策、形成健康行为，从而提高其健康素养。

4.2 医护维度：创新健康教育方式——回馈教学法(Teach-Back法) Teach-Back法指教育者采用信息双向互动传递模式，被教育者通过自我复述和演示，使教育者更好地评估其掌握程度，直至被教育者掌握教育内容[35]。目前，国内健康教育形式单一，病人对初次教育信息遗忘率、错误率较高。因此，有效的健康教育在提升病人健康素养水平中至关重要。严于琴[36]将此模式用于CHF病人，结果干预组健康素养得分明显优于对照组。由此，进一步探讨该法的临床合理性应用，对提高CHF病人的健康素养有一定指导意义。

4.3 开展学科间合作 蒋维连等[37]在常规护理基础上，为CHF住院病人组建多学科团队，指导病人行自我管理，结果显示健康素养的多学科管理策略可明显改善老年CHF病人的健康素养及生活质量。此外，心脏康复已成为目前新生代事物更是今后的研究热点，温高芹等[38]借助心脏康复团队，由心脏康复科专科护士对CHF病人实施专业性运动处方、远程心电监测和定期随访等针对性康复方案。最后得出其健康素养得分为(31.52±4.99)分，高于对照组的(27.11±3.83)分。但多学科管理也存在人力、物力等条件要求高、随访依从性差等问题。因此，探索科学合理的多学科管理策略，更好地发挥多学科团队作用，对优质护理的延伸性发展具有重要意义。

4.4 借力“互联网+”医疗：加强CHF院外管理 利用“互联网+”医疗的平台构建医院、社区干预双轨道，对CHF病人行院外随访与宣教、社区专题讲座、心理干预等措施，可显著提高病人自护能力、减少心血管事件发生率、提高其生命质量[39]。远程管理对病人的健康行为起到一定监督、规范作用，有助于规范其健康行为，进而提升病人的健康素养。虽然目前发展中也存在着技术受限、相关政策待完善、数据壁垒等问题，但未来仍有较大的发展空间，前景依旧向好。

5 小结

总体而言，CHF健康素养的研究目前还处于初期发展阶段，依然存在理论研究不足、评价工具不统一、干预性研究尚缺乏等问题。建议：①加强CHF健康素养的相关理论研究，为今后制定出提高CHF病人健康素养水平的干预策略提供理论指导；②完善CHF健康素养的评估体系，开发具有疾病特异性、全面性的相关评价量表；③拓展研究视角，在影响因素上可完善一般人口学资料外的其他影响因素的研究，以此丰富此方面研究内容；④鉴于健康素养和健康结局密切相关，应进一步加强干预性研究，探索更为科学、有效的干预策略，改善CHF病人的健康结局。