Orlando护理程序理论及其应用研究进展

王 英，高丽燕，苏思曼，王晓蕾

Orlando护理程序理论形成于20世纪60年代，该理论强调护患关系是护士与病人之间反应及行动的一种动态交换[1]，系统阐述护理程序的基本过程和步骤，即护士感知病人的行为，发现病人的即时需要并及时采取护理行动，首次将人们从关注护理现象转向关注护患关系，丰富了以人为中心的护理理论，实现了护理学科上里程碑式的跨越[2]。目前护理界高度关注和强调护患关系，护患关系紧张不仅影响护理的服务质量、病人的健康结局，同时也不利于护士的身心健康，最终阻碍护理行业的发展[3]。本研究通过归纳总结，分析Orlando护理程序理论研究背景、理论主要内容、理论的国内外应用及评价展望。

1 理论背景

Ida Jean Orlando 是首位从护理实践中归纳提炼出护理理论的学者，曾涉猎护理学、公共卫生、精神卫生等学科，为护理程序的提出奠定了坚实的理论基础。此外，Orlando担任多家卫生部门、医学院校护理管理和护理教育顾问，积累了丰富的临床经验。1954年，耶鲁大学护理学院获美国国家精神卫生研究所项目资助，旨在确定护理课程中与精神卫生相整合的要素。Orlando在项目开展过程中分析2 000多例护患互动实例并有意加以区分，思考造成实践好坏背后的原因，由此形成和发展Orlando护理程序理论。1961年，Orlando[4]在出版的第1部著作《动态的护-患关系：功能、程序和基本原则》中首次使用“护理程序”一词，强调关注护患关系、护士的专业角色及护理的特色发展；1972年，Orlando[5]出版了第2部著作《护理程序的规范和教学：评价性研究》；1990年，《动态的护-患关系：功能、程序和基本原则》进行再版，该书的出版标志着Orlando护理程序理论的形成[6]，Orlando本人也于1992年荣获马萨诸塞州注册护士协会颁发的“护理传奇人物”奖项。

2 Orlando护理程序理论的主要内容

2.1 理论主要概念

2.1.1 专业护理 功能护理的作用在于发现并满足病人的即时需要，护理是对现存或预料到无助感个体的反应，其核心是病人“即时性”体验下的照护，护士向病人直接提供帮助或间接转介服务，以此避免、减轻、消除、治愈病人的无助感。

2.1.2 病人的行为 每位病人对帮助和需要的理解是不同的，所表现出来的行为也各有不同，由于病人很难正确地表达自身需要，这就需要护士根据病人的当前行为做出相应的反应和行动。Orlando认为病人的表现行为，无论以何种形式出现，都可能代表着请求帮助。病人的行为可以是语言形式，如提出要求，也可以是非语言的声音，如呻吟、咳嗽、哭泣等或者是非语言的行为，如肤色变化等。护士通过观察确定病人需求，了解病人行为背后的真正含义，从而做出正确的反应。

2.1.3 护士的反应 病人的行为引起了护士的即时反应，护士能通过一种或多种感官如视觉、嗅觉、味觉、触觉和听觉对病人的行为进行观察和感知，在此基础上引发思考和想法，并由此产生情绪。这一过程有助于护士发现问题的性质和识别病人所需的帮助。Orlando指出，护士感知和思考的方式以及由病人行为所引起的情绪波动能够反映护士的个性思维。个体都是特殊的，单一一方不能确切地知道另一方的情绪或想法。因此，Orlando认为护士对病人的反应不一定是正确的、有帮助的或适当的，需要护士通过沟通与病人确认[7]。

2.1.4 护士的行动 Orlando将护士的行动分为两类：一类是机械的反应，另一类是审慎的反应。当病人有需要时护士根据自身过去的经验、医嘱、方案、常规采取行动，但实际上该行动并不能达到满足病人需求的目的，这称之为机械的反应。机械的反应只考虑病人的行为而不探索和验证这些行为的含义。相反，护士在采取任何行动前与了解病人的思想、观念或情绪，确定病人真正的需要从而采取行动，这称之为审慎的反应。Orlando认为，审慎的反应并不意味着忽视医生的医嘱、经验，而是与病人的参与相结合，护士通过反思、探索和验证病人的需求，以确保护理行为可有效提升病人的幸福感[8]。

2.1.5 病人行为改善 Orlando护理程序理论中并未明确提出这一概念[9]，但Orlando指出及时评估病人行为的重要性，痛苦减轻被视为病人行为改善的积极反应，病人行为是否改善主要依据护士的行动是否真正帮助病人表达需求以及该行为如何切实影响病人，强调护士需要立即对病人未满足的需求提供帮助。

2.2 动态护患关系 动态护患关系理论以病人为中心，为护士改善病人结局提供了合理的护理框架。护患关系是一个动态的整体，当病人出现某一行为时会导致护士以自己的方式产生感知、想法和情绪，随之产生行动。基于病人的个体差异性，护士对每位病人的反应也具有独特性，如果其中一方无法清晰地表达自己的感知、想法和情绪，则另一方将无法理解其行为，属于隐晦的人际交往，反之则为外显的人际交往。如果病人的行为未得到改善或问题未得到解决，该过程将再次循环，护患关系将不断进行调整优化。这也从侧面体现出Orlando护理程序理论是一种以病人为中心，发现和确认病人需要，从而达到护理目标和预期结果的护理理论，充分体现出人本主义理念[10]，有利于减少护患冲突，调和护患矛盾。

2.3 对护理学核心概念的解释 Orlando对护理学核心概念所涉及的人、环境、健康、护理的阐述均较为简单。Orlando指出人是具有需要、拥有自我主观感觉和情绪的个体，而这些主观的感觉和情绪未必能被护士直接观察到[2]；关于环境和健康的概念，Orlando并未指出其明确定义，仅在护患互动的背景下描述环境，不涉及病人家属及其他群体，也未提及环境如何影响个体，其作用机制尚未明确体现；对于健康的描述仅为“安适感、满足感”，这与目前所倡导的现代护理整体观念仍存在一定差距；Orlando认为专业的护理不同于一般意义上的护理，专业的护理是护士与病人之间的动态互动，其作用和反应形式受护士和病人双方的相互影响，护士可以通过自己的感知、想法和情绪发现病人的即时需要，最终目标是提升病人的舒适感、增强病人的自我照护能力和促进病人行为的改善。

3 Orlando护理程序理论的应用进展

3.1 在临床护理中的应用 Orlando护理程序理论在临床护理实践中应用范围广泛，包括病人跌倒健康教育[11]、内镜检查的心理护理[12]、精神障碍病人身体约束[13]、成年男性自杀行为干预[14]等。Mohammed等[15]研究头抬升训练(shaker exercises)对甲状腺功能亢进病人吞咽功能障碍的影响，将60例病人随机分为试验组、对照组，对照组实施常规护理，试验组在常规护理的基础上采用以Orlando护理程序理论为指导的头抬升训练，研究人员通过审慎的护理程序评估甲状腺功能亢进病人吞咽能力，观察病人的语言行为和非语言行为。语言行为包括主诉吞咽时疼痛、喉咙肿块感和声音嘶哑等，非语言行为包括难以吞咽固液体，吞咽时咳嗽等，并向病人演示训练动作和进行训练后反馈，满足病人的实际帮助需要。王秀珍[16]对胃肠道择期手术病人进行动态性信息支持干预，利用Orlando互动程序减轻病人围术期焦虑水平，有效提升病人压力应对水平及信息满意度。Orlando互动理论在改善病人行为的同时，也提高了护理程序的有效运作。Wolf等[17]围绕如何筛查病人自杀倾向对41名急诊护士进行半结构化焦点小组访谈，访谈问题基于Orlando护理程序理论进行设计，内容包括病人的哪些行为带有自杀倾向、如何理解和解释这些行为以确定自杀风险、判断病人自杀风险后采取何种反应、如何确定反应的有效性、判别有明显或隐匿自杀倾向病人的促进因素和障碍因素，根据“病人的行为”“护士的反应和行为”等理论元素提炼访谈主题。此外，也有研究报道将Orlando互动程序运用于幼儿，针对幼儿不同阶段生理、心理、行为特点的差异，将洗手知识贯穿幼师、保健员与幼儿的互动过程，从而预防手足口病等传染病的发生，提示Orlando互动程序对提高幼儿洗手依从性具有重要意义[18-19]。分析上述研究不难发现，国内外学者先后依据Orlando护理程序理论中的核心概念制定和开展干预措施，在一定程度上取得了不错的成效。但该理论强调动态满足病人的即时需要，因而就干预方式层面而言，如何体现干预措施的针对性、个体化仍有待学者进一步探索。

3.2 在护理管理中的应用 著名护理学家Schmieding[20]致力于将Orlando护理程序理论引入管理领域，为护理管理实践提供合理的理论框架。近年来也有学者展开研究，Nopriyanto等[21]基于Orlando理论进行护士长角色授权，采用自身前后对照试验设计，通过观察表和病人病程记录表对护士长能力进行评估，结果提示在Orlando理论的指导下护士长授权能力有所提升，护士病程记录质量显著提高。Orlando护理程序理论不仅适用于护理管理者，也可指导诊疗管理程序的开发，如Gaudet[22]以Orlando动态护患关系理论作为组织框架对14名护士和19例病人进行观察法和半结构化访谈，提炼出电子文书记录影响护患互动的三大主题，旨在了解床旁电子文书记录所需要的护理服务，以期为未来开发与护士工作流程相对接的电子系统提供依据。Adegboyega[23]以Orlando审慎的护理程序理论为指导设计用户友好、低成本型的医疗保健管理信息系统，医务人员通过该系统进行有效的医疗管理和精准决策，降低医疗保健成本的同时也有效提升服务质量，减少医疗纠纷的发生。这也从侧面提示护理管理者应在Orlando护理程序理论指导下创新管理理念，优化管理程序环节，加强自身队伍建设。

3.3 在护理教育中的应用 Orlando护理程序理论在护理教育中的应用主要围绕护生和临床护士护患沟通能力的培养展开。有学者根据Orlando护理程序理论对60名本科护生拟定问题情境，考查护生的感知、想法、情绪和即时反应，结果表明护生的反应并未纳入病人的决策性作用，Orlando理论强调护患互动，因而未来可依据该理论训练护生的沟通能力以提高护理质量[24]。Gaudet等[25]基于目前医疗技术发展会影响护患沟通这一现实问题，设计了Orlando动态护患关系理论图示，为教学交流提供了直观的演示手段，该图例模型有利于帮助护理教育者理解、检查、综合评价护生的交流技巧、传递内容、传递方式。董春玲等[26]按照Orlando互动程序理论对护士进行共情能力培训，培训内容包括在情景模拟时护士通过观察病人的语言和非语言行为，采用沟通的方式和技巧了解病人的真正需求，在此基础上护士做出即时反应和采取行动，活动结束后护士及时进行反思和总结，该培训切实有效地提高了护士的共情能力，有利于优质护理服务的落实。就整体而言，该理论在护理教育领域报道较少，提示在今后的研究中国内护理教育者可以借鉴国外经验，将动态护患关系理论与护理教学改革有机融合，从不同阶段、层面将理论的核心内涵融入渗透到护生和临床护士的培训教学中，从而切实提升其人文素养，培养其沟通能力。

3.4 在护理研究中的应用 根据Orlando护理程序理论，目前已有一些研究对其模式加以应用和验证。美国一家医院基于循证证据总结，设计和研发了一种以病人为中心的护士换班方法并应用于实践，护士从查房和交班报告中了解交班的情况、背景、评估、反应以及病人状况(SBARP)，从而识别自己的看法、想法和感觉，在床旁交接班时与病人确认，并采取审慎的护理行动，以满足病人未来8 h的即时需求，最后在下班结束前再次确认病人的需求，以确定是否需要采取进一步的行动[27]。张金峰等[28]基于Orlando外显人际交往理论为机械通气病人构建图谱条目，设计沟通图谱，促进医患之间更好的沟通，充分体现了Orlando 护理程序理论在护理实践中的创新应用。我国学者运用Orlando护理程序理论为基础构建理论模型，以促进护患关系的发展。如雷宁[29]构建护患沟通中沉默的应对模型，护士在病人出现沉默这一非语言行为时运用该应对模型，能够推动护理程序的有序开展，促进护患关系的有效建立；王宇迪[30]进行触摸干预标准化流程“RPNAS”构建，具体表现为建立关系、介绍病程、询问意愿、调整需求、构建安全感、探究触摸与护患沟通的相关性；陈静等[31]通过对比和分析中医护理程序与Orlando护理程序理论的异同，探讨中医护理程序未来发展方向，为中医护理理论体系的完善提供借鉴。由此可见，应用该理论可拓宽护理学科的研究思路，促进护理学科的专业化发展。

4 小结与展望

Orlando护理程序理论自创立以来，已广泛应用于临床护理、护理管理、护理教育以及护理研究中，对护理实践具有现实的指导和启发意义。该理论简单易懂，条理清晰，逻辑性强，应用广泛，强调护理程序要素及护患共同参与，体现了护理专业的独立性，时至今日仍具有一定的前瞻性。值得注意的是，Orlando认为护士在护理过程必须不断探索与病人的反应，以防止错误的护理判断或无效护理行为的出现，启示医院有关科室或部门应加强专项理论知识培训，尤其可针对低年资新护士展开继续教育，使护士能在充分掌握该理论的基础上灵活加以应用，通过护患沟通真正了解病人的需求[32]，最大化地提供优质护理服务。

Orlando护理程序理论也存在一定的局限性：Orlando护理程序理论中所涉及的概念如环境、健康、护理效果，定义模糊，可操作性不强，限制了研究假设的发展；所涉及的护理对象主要为住院和有即时需要的病人，阻碍了理论的推广和应用；所涉及的研究内容更多强调护患沟通，关注病人的“即时性”体验，认为护士可以通过沟通的方式与病人确认行动的有效性，但该护理程序能否适用于昏迷、交流障碍的病人，仍需进一步深入探讨。鉴于理论中关于长期护理的内容尚未阐述，贾建芳等[33]指出可根据Orlando护理程序理论，开展以小组为形式的健康宣教，将教育对象扩展至健康、亚健康和正常人群等，场所范围扩展至医院、家庭、社区等，未来学者可在此基础上结合我国的社会文化背景进行实证研究，以期提升理论的应用价值。Orlando护理程序理论在国外应用较广，但我国国人性格以含蓄内敛为主，通常不愿直白地表达真实想法和需要，因此如何对Orlando护理程序理论进行本土化创新改革，如何将Orlando护理程序理论与其他理论融合互补，如何扩大Orlando护理程序理论在国内的应用范围，值得广大护理人员进一步思考和探索。