胡陵静教授以清热凉血法治疗原发免疫性血小板减少症案例一则

李 航 段 彤 李后地 胡陵静*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410036；2.重庆市中医院，重庆 400011

原发免疫性血小板减少症[1](Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又称特发性血小板减少性紫癜，是一种由体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏过多和生成减少的获得性自身免疫性疾病。临床表现主要为皮肤黏膜出血，严重者可因颅内出血或内脏出血而危及生命。现代医学治疗ITP的主要方法包括糖皮质激素、人免疫球蛋白、利妥昔单抗、免疫抑制剂以及脾切除等[2]。现代医家认为，ITP的病机特点为本虚标实，故需标本兼治：治本以调补肝脾肾为主；治标以清热凉血、祛湿解毒和活血化瘀为主[3]。胡陵静教授从事临床工作30余年，有着丰富的临证经验，擅长中医药防治血液病证。笔者在读研期间长期跟师于门诊，收获甚多，现将胡陵静教授治疗原发免疫性血小板减少症经验与医案一则介绍如下。

1 病因病机

中医学文献中并无免疫性血小板减少症的病名，根据其临床主要表现为皮肤粘膜出血，可将其归为“血证”“紫癜”“发斑”“衄血”等范畴，或伴有头晕、乏力、腰膝酸软等症状，故又可归于“虚劳”范畴[4]。

胡陵静教授认为，本病多因血热内蕴，伤于气血，聚而成毒，迫血妄行，血不循经，溢于脉外，故致成斑；病程日久或反复发作，损及于脾，脾不统血，气虚不摄，血不归经，而致出血而成斑。基本病机为血热内蕴于里，气血两燔，迫血妄行，引血外溢，渗于肌肤。叶天士在其著作《温热论》中有云：“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”唐容川《血证论》云：“火热相搏则气实，气实则逼血妄行。”故患者紫癜亦多属温热病之斑的范畴。邪热炽盛，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，则发为斑。斑之病，多为阳明热毒所致，病在气分，则须清气散热；病在血分，直须凉血散血[5]。

2 组方解析

胡陵静教授认为，本病多属阳明热盛，热入气血，而致气血两燔，故治疗应以清热解毒，凉血散血为原则，方以犀角地黄汤合白虎汤加减。犀角地黄汤出自于孙思邈《备急千金要方》，组成药物为犀角(因犀牛为保护动物，现多用水牛角代替)、生地黄、白芍、牡丹皮[6]。方中以犀角为君药，取其苦寒之性，而清心肝热毒，并能直入血分而凉血。生地黄，味甘苦而性寒，清热凉血，养阴生津，助犀角解血分之热，并兼止血，是为臣药。白芍苦酸微寒，养血敛阴，助生地黄泄热凉血；丹皮苦辛微寒，清热凉血，活血散瘀而化斑，与白芍共为佐使之药。四药合用，共奏清热凉血，化斑消瘀之功。白虎汤出自于《伤寒论》，由石膏、知母、粳米、炙甘草组成，是治疗气分热盛的经典方剂[7]。方中以石膏为君，取其辛甘大寒之性，入肺胃两经，清阳明气分之热；知母助石膏清肺胃之热为臣药。佐以粳米、炙甘草益胃生津。共成清热滋阴，生津润燥之剂。随证加减：风热表甚者，加用荆芥、防风清热解表；血出甚者，加用仙鹤草、茜草炭收敛止血；血热明显而致出血者，加用白及、白茅根凉血止血；病程日久，损及脾胃，加用黄芪、茯苓益气健脾。

3 验案举隅

患者雷某，男，33岁，初诊日期：2020年11月20日。患者2月余前发现全身多发散在瘀斑瘀点，就诊于我院，诊断为“原发免疫性血小板减少症”，予以抗组胺及口服强的松等治疗后好转。但病情反复，仍有全身皮下散在多发瘀点，现患者长期口服强的松(5 mg，每天1次)维持治疗，今为进一步治疗来我院门诊就诊。刻下症见：全身散在多发瘀斑瘀点，乏力，汗出，口干，无口苦，纳眠尚可，大小便正常，查体：生命体征平稳，全身可见多处皮下散在瘀斑瘀点，无压痛，心肺腹查体未见明显异常。舌红，苔黄，脉数。2020年11月18日血常规示血小板(PLT)52×109/L。西医诊断：原发免疫性血小板减少症；中医诊断：虚劳，气血两燔，热毒内蕴证。处方：水牛角20 g，赤芍15 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，生石膏20 g，知母15 g，甘草6 g，当归10 g，白茅根30 g，仙鹤草30 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次，每次150 mL。

2020年11月30日二诊：患者全身散在瘀斑瘀点较前减少，无新发，全身乏力较前稍减轻，仍有汗出，咽喉肿痛，口干较前明显，辅助检查PLT：90×109/L(较前明显升高)，证治同前，予原方加蒲公英30 g清热解毒，玉竹20 g滋阴清热，百合20 g润肺养阴。14剂，水煎服，每日1剂，每日3次，每次150 mL。

2020年12月14日三诊：患者皮下瘀斑较前明显减少，乏力较前明显好转，汗出、口干等较前减轻，无咽喉肿痛，检查PLT：254×109/L(血小板计数指标正常)，继续原方随证加减治疗，定期复查病情稳定，复查血小板计数指标在正常范围内。

按：《证治汇补》中谓“热极沸腾发为斑，热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑”。患者青年男性，阳明热盛，热伤于气，进而伤血，迫血妄行，血液溢于脉外，瘀于皮下，故发为斑。患者经抗组胺及糖皮质激素等治疗后，损及脾胃，脾阳亏虚，脾不统血，气虚不摄，更致血溢脉外，瘀斑更甚。脾胃亏虚，气血生化乏源，故乏力；气虚不固，则汗出；津液耗损，生化乏源，故口干明显。吴鞠通《温病条辨》下焦篇曰:“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。……犀角味咸，入下焦血分以清热，生地黄去积聚而补阴，白芍去恶血、生新血，牡丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。”故予以犀角地黄汤合白虎汤加减清热解毒，凉血散血，辅以当归养血补血，白茅根、仙鹤草清热凉血止血。二诊患者热盛伤阴，热毒聚而成毒，故加以蒲公英清热解毒，玉竹、百合滋阴清热。后患者病情基本稳定，继续长期口服中药治疗。

4 小结

胡陵静教授认为，原发免疫性血小板减少症临床表现可轻至无症状血小板减少或皮肤黏膜出血，重至严重内脏出血甚至致命的颅内出血，故应重视临床治疗，减少致命性出血风险。胡陵静教授认为，本病的基本病机为血热内蕴于阳明，导致气血两燔，迫血妄行，故治疗上以清热解毒，凉血散血为主，辅以收敛止血、清热解表、益气健脾等。以犀角地黄汤合白虎汤加减直中病机，临床取得佳效。