“火郁发之”的内涵探讨及金元医家应用发挥举隅*

李丽冰，孙晓，王美娜，李岩，黎明修，任明

（1.天津中医药大学附属保康医院心脑血管科，天津 300193；2.天津中医药大学研究生院，天津 301617）

火热之邪为病多端，现代许多难治性疾病均存在火热病因。早在《素问·至真要大论》“病机十九条”中就对火热致病有系统论述，至金元时期，朱丹溪更提出“气有余便是火”，认为亢盛之气可转化为火热之邪。因火热致病的广泛性和多样性等特点，致使针对火热病证的治则治法亦极为丰富。而其治则治法的选择，则视火的虚实属性，在脏在腑，在表在里，在经在络的不同进行辨证施治[1]。

“火郁”是临床常见证候之一，是诸多疾病的病理基础，其致病广泛，病情复杂。临床中遇火郁之证，如若见“火”治“火”而过投苦寒药物，冰遏其邪，邪无出路，导致病情加重。“火郁发之”即顺应火性炎上之势，顺势而治，助邪外达。故对于郁火诸证，“火郁发之”是其治疗大法。金元时期中医各家学术争鸣，是中医学发展的重要阶段，故文章针对金元医家对“火郁发之”的应用略加探析，以冀对临床应用有所裨益。

1 释“火”及“火郁发之”内涵探讨

1.1 “火”内涵及分类 临床中的火分为生理之火和病理之火，又有实火、虚火之分。生理之火为命门之火及肝胆三焦相火，五脏六腑皆赖其温煦作用而发挥各自的生理功能。病理之火有郁火、相火过亢、阴虚火旺之分，各有其致病特点，临床治则治法各异。火为阳邪，过亢则热，热则耗气伤津，故《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火食气。”[2]火邪致病有内外之分，属外感者，多为直接感受到温热邪气之侵袭；属内伤者，往往由脏腑阴阳气血失调而成。火热之邪燔灼炎上，有向上或外彰之势，当火与痰、湿、食、气邪相结或为无形之火，邪气阻滞气机，升降出入失常，火壅于中而化生郁火。

1.2 “郁火”成因及致病特点 郁火为气机阻滞不通之火也。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[3]指出“郁”乃气血不和之因，诸病始生之源[4]。气血不和，其因有5点：一为外邪阻滞，气机不畅，阳气壅闭，郁而为热；二为七情所伤，精气失调，气机郁滞，郁而化热；三为饮食不节，损伤脾胃，升降逆乱，阳郁不达；四为正气损伤，无力运行，气机阻滞，郁热内生；五为内生痰瘀，扰乱气机，蕴久化热，而成郁热。故凡能影响气机的升降出入者，均可导致阳郁化火，而成火郁[5]。火郁证虽属阳热之证，但因热郁于里而不得宣泄，虽有里热但不形于外，外失阳气之温煦而表现为一派寒象。临床可见轻者发热、烦躁，重者四肢厥逆，导致真热假寒证[6]。其临床表现复杂多样，常因病因、病位、闭郁程度的不同出现各种表现，治则、治法也随之变化。

1.3 “火郁发之”之理论内涵 “火郁发之”一词首载于《素问·六元正纪大论》：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：火郁发之。”[2]凡是外感或内伤邪气侵犯人体，阻滞气机，气机升降失常，郁结不达，均可导致气血运行受阻，郁而化火，形成火郁。火郁之证多是无形之火被有形之邪所阻隔[7]，滞而不畅，郁伏于内，不得透发，其治则治法与单纯的实火、虚火大相径庭。实火宜清泻，虚火宜滋阴，而郁火则应调畅气机[8]。

“发之”一词指顺应火性的特点，顺势而治，发其郁滞，使之升散宣透而解。王冰注：“发谓汗之，令其疏散也。”[9]指出通过汗法对火郁证进行疏导宣通，后世医家对“发之”多有发挥。对此张景岳在《类经》中释：“发，发越也……故当因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”[10]可见，“发之”的核心即顺应郁火的畅郁之势，顺势发越，给邪出路，助邪外达。气机通畅，则郁开热散。正如赵绍琴教授所说：“临床见火郁之证，必先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，开散郁结，宣通其滞，条畅气血，使营卫通达，郁火方有泄越之机。”[11]

总而言之，“火郁发之”理论，病理因素为“火”，病机为“郁”，临床治疗的法则在“发”[12]。

2 金元医家对“火郁发之”理论发挥举隅

2.1 刘完素以玄府拓展郁火界限 刘完素在《黄帝内经》理论的影响下，提出“六气皆从火化”和“五志过极皆能化火”，对火热论进行了深入地阐发，后世医家素有“热病宗河间”的说法。刘完素对玄府的概念作了新的发展，创立玄府气液学说。在《素问·水热穴论篇》中玄府原指汗孔，但刘完素认为玄府“无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙。”玄府作为门户一旦闭阻，气液壅滞，则郁而化火。刘完素拓展了玄府的概念，使郁火的普遍性得以体现，他认为表里内外诸热证皆在于“阳气怫郁”。“郁，怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅。”[13]怫热郁结是刘完素认识疾病的基本出发点，与张仲景“阳气怫郁在表”有着明显的源流关系[14]。刘完素在治疗“怫热郁结”时，主张“不必只以辛甘热药”而是辛凉透散为治，并创制了使“玄府郁结宣通，而怫热无由再作”的防风通圣散，使火郁的治疗有了新的突破。

2.2 张子和以痰瘀发挥郁火治法 张子和私淑刘完素，继承了他的学术思想，但有自己的创新。张子和擅长攻邪之法，通过汗、吐、下三法，使气血恢复调畅，这与刘完素的“怫郁”致病，以宣通为法是一脉相承的。张子和认为针对郁滞成因，祛除致病因素，邪祛则郁火自息。张子和重视痰瘀等病理产物壅塞之郁火，他认为治疗发热疾病时，非独辛温之药能发汗，有时凉药亦能致汗，涌吐、攻下后热象往往会随汗而解，而汗出正是气机恢复调达的表现[9]。张子和更创立砭石出血法治疗热壅盛于上诸症，并由汗血同源，提出与张仲景服麻黄汤发汗“实同而异名耳”[15]。

2.3 李东垣以风药丰富郁火治法 易水学派同样关注郁火，李东垣重视脾胃在人体的重要作用，脾胃为气机升降的枢纽，脾胃功能健旺，气血化生有源，元气充盛，百病不生[16]。李东垣从脾胃内伤的角度，补充了郁火的病机和病位。他打破了张仲景邪自外感的思维束缚，认为脾胃内伤、运化失司也会产生郁火。李东垣还将郁火所伤的病位进行拓展，将张仲景栀子豉汤所拘上焦，借由脾胃延及至中焦，提出“非独上焦火郁可发之，中焦脾胃之变亦可施用”。李东垣深明“火郁发之”之义，用药以“风药”为主，创制了普济消毒饮、清胃散、升阳散火汤等发散郁火之名方，并对风药的应用进行延伸。

2.4 朱丹溪以相火总结郁火理论 朱丹溪秉承《素问》病机十九条的“火热致病”理论及理学思想，推陈出新，提出“相火论”。他从动静观出发，认为“凡动皆属火”，将相火分为生理相火和病理相火，认为生理相火是维持人体生命活动的动力，“人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”。朱丹溪主张“气有余便是火”，妄动之相火有余，郁滞于一处便成为病理之郁火，并根据火郁之程度来选择相应治法：“轻者可降，重者则从其性而升之。”对于火邪内郁之证，当采用宣散之法，“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散。”他还创“六郁”学说，为后世治郁立法。

3 风药应用及延伸

3.1 防风通圣散表里双解 防风通圣散源自于刘完素《黄帝素问·宣明论方》，主治风热郁结，气血蕴滞，表里俱实证。该方既能清泄内火，又有防风、荆芥、薄荷、麻黄解表透邪，寓“火郁发之”之意。刘完素的火热论源于《黄帝内经》，承于张仲景，认为火热为病的根本原因是阳气怫壅闭郁，他强调寒凉药物的使用，但用药不宥于寒凉[17]。防风通圣散发汗而不伤表，泻下而不伤里，为宣、清、通三法同用之代表方，亦为表里、气血、三焦通治之剂。其组方精妙，为“火郁发之”治法的经典方剂。

3.2 普济消毒饮宣上焦郁火 普济消毒饮首载于李东垣先生所著的《东垣试效方》：“治大头天行，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，口渴舌燥。”是由于感受风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面所致的病证，为治疗大头瘟的常用方。方中有辛散之升、柴，又有苦降之芩、连，开合得宜。方中升麻、柴胡俱质轻味薄，二者相须为用宣透风热，并引诸药上达头面，兼能伸发少阳、阳明经气，防止邪气阻滞于经络之间。《脾胃论》升阳28方中，李东垣用升麻者24方，用柴胡者20方。其中，升麻、柴胡同用者16方，由此可见，李东垣用药，多以柴胡、升麻升提之[18]。普济消毒饮因其时代背景瘟疫流行，多数医家将其局限于大头瘟一病，未引起足够重视。随着西医的深入研究，其临证应用范围日渐扩大。凡见有风热毒邪壅郁机体上、中、下三焦，或表或里，或内或外，皆可随证加减灵活运用，均能获得理想的治疗效果[19]。

3.3 清胃散散中焦伏火 清胃散出自李东垣《兰室秘藏》，《脾胃论》中亦有记载。方由黄连、升麻、当归、生地黄、牡丹皮共5味药物组成。本方是治疗胃中积热，胃热循经上攻引起胃火牙痛的良方。方中苦寒黄连直泻胃火，又泻心火为君；牡丹皮凉血清热，生地黄凉血滋阴，当归养血和血，以养阴而退阳也；升麻气轻味薄，升而能散，发散郁火，又为“阳明经本经药”兼以引经报使，可使胃经郁遏之伏火向上向外宣透，有“火郁发之”之意。上述诸药共奏清胃火，凉血热之功。

3.4 升阳散火汤发内伤火郁 升阳散火汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，主治男子或妇人四肢发热，肌热，筋骨间热，撩于肌肤，扪之烙手之证。本方证是由于脾胃气虚，过食生冷之物，郁遏阳气于脾土之中所致的病证。柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、独活皆味薄气轻之品，辛温上行以升举阳气；人参、甘草甘温益脾土而泻热，白芍泻脾火而敛阴，散收同用，升散郁火，以除内生之热。治疗内伤火郁证当补虚、除郁、清热，运用升阳祛风药是李东恒用药一大特色，既可治火热内郁之实火，又用以治脾胃虚弱，阳气不能升发而内郁的虚火[20]。

3.5 风药的应用延伸 根据五运六气学说，张元素将药物性味归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五大类，并归纳出具有“风升生”特点的药物，如：柴胡、升麻、羌活、葛根、防风等20味。李东垣深受其师影响，对“风生升”类药加以发挥，在《内外伤辨惑论》中提出“风药”的含义：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。”[21]“风药”具辛散轻灵之性，气味俱薄，或气厚味薄，犹如春风之上浮发散，有升散外达之功[22]。“风升生”类药，其性上行，味薄则通，经配伍组方功备升发清阳、芳化湿浊、发越郁火、调达郁愗、扶正祛表之特性[23]。

升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，原治“肺之脾胃虚”。据《脾胃论·肺之脾胃虚论》记载其主要症状为怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和。脾胃气虚，清阳不升，脾湿下注，郁而化热，发为本病。本方黄芪补脾肺之气为君，六君子汤健脾益气，燥湿化痰；羌活、独活、防风、柴胡诸风药同用，“能升举清阳之气，而搜百节之湿”（吴崑《医方考》）；茯苓、泽泻，泻脾湿而降浊阴；少佐黄连，用以退阴火；白芍与柴胡合用，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，健脾气，升清阳，泻脾湿，退阴火。

4 典型病案

患者男性，15岁，2020年12月10日就诊。主诉：面部泛发栗粒样大小的红色丘疹2年余，加重3月余。现症见，双颊、额、口周粟粒样大小的红色丘疹，面部出油较多，日常嗜食辛辣炙煿之品，喜冷饮，纳可，寐可，大便质黏，小便调，舌淡，苔黄腻，脉弦。中医诊断：粉刺（湿热郁滞证）；治法：升阳解郁，清热化湿；方用升阳散火汤合平胃散加减。处方：柴胡 15 g，升麻 10 g，葛根 30 g，羌活 15 g，独活 10 g，防风10 g，党参10 g，白芍10 g，炙甘草 10 g，生甘草30 g，苍术 10 g，厚朴 10 g，陈皮 10 g，生姜 4 片，大枣5个。7剂,每日1剂,水煎服,分早晚两次温服。复诊：面部丘疹较前减少，皮肤油腻感缓解，纳可寐安，余无明显不适。上方继服7剂。

按语：寻常痤疮，中医称为“粉刺”，乃常见疾病之一。患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，运化不利，湿困遏阳，化火上炎，侵犯肌肤，发为本病。又患者皮肤油腻，大便质黏，此为湿热阻滞，则苔黄腻，脉弦。处方以“火郁发之”为立方基础，颇为精妙。其中升阳散火汤疏散郁火、升发清阳，使气机通畅，湿邪得散，郁火得清，邪去正安。与平胃散两方合用，行气化湿，疏散郁火。升阳散火汤对于脾虚生湿、郁而化火者可谓切中病机,效如桴鼓。

5 讨论

“火郁发之”其源可追溯至《黄帝内经》，书中虽提出了治法，但气因何而郁，何以化火，应如何发越，并未进一步阐发。而《伤寒论》中郁火界限较窄，为后世医家对郁火理论的扩展提供了广阔的空间。刘完素以玄府理论拓展了火郁之证的范畴，认为火郁证的病因与气血郁闭有关，在治法上主张辛凉透散，用药上强调辛苦寒药微加辛热以宣发郁热，辛凉法的使用也为后世温病学派所采用，取得了长足的发展。后张从正从痰瘀阻滞方面对郁滞成因、状态的不同深入挖掘，对火郁治法进一步发挥。李东垣更是从脾胃因虚致郁的角度，补充了内伤亦可致郁的病机，并开创了风药的治法体系。他提出了“风药”的概念，归纳出擅于调畅气机，发越郁火的一类药物。然此仅为“风药”功效的一部分，“风药”更具升发清阳、疏肝解郁、祛风胜湿、引药上行等作用，广泛应用于外感、内伤病证之中。

临床遇火郁之证，不可单纯的以实火、虚火论治，须考虑其郁滞成因。火郁证虽为阳热之属，但其本在于气机升降失调，故须将调气贯穿始终，又或兼以清热、或滋阴、或补气、或化瘀、或祛痰。调气可以风药为主，同时针对火热之象施以苦寒清热之品，寒温并用，补散结合，郁开闭通，郁火得以透发，热有外达之路而散。温病学大家赵绍琴教授认为，治火郁要酌情加入风药，如防风、荆芥等以行气开郁，调畅气机。他善用升降散加减化裁，若火郁热盛，加黄连、栀子；若津亏液耗，加芦根、茅根；若气滞所致，加柴胡、川楝子；若血瘀化火，加牡丹皮、赤芍；若痰湿化火，加半夏、瓜蒌等。

凡治火郁之证，“火郁发之”理论屡建奇功，以顺势疗法，因势利导为治疗原则，顺其性而扬之，因其势而导之，视其郁结的状态、部位等不同，灵活的立法、遣方、用药。此亦为张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[24]的辨病审机的临证用药模式的生动诠释。