糖尿病足的中西医治疗进展

邹泰基，彭 涛

1.广西中医药大学研究生院(广西 南宁 530001) 2.柳州市中医医院(广西 柳州 545001)

糖尿病足(Diabetic Foot,DF)是指糖尿病(Diabetic Mellitus，DM)患者足部神经病变导致下肢保护功能减退，大血管及微血管病变致使动脉灌注不足，因致足部(踝关节或踝关节以下)微循环障碍而形成感染、溃疡乃至坏疽的疾病状态[1-2]。其以足部感觉减退，麻木发凉，足背动脉搏动减弱，间歇性跛行以及静息痛等为主要临床表现。DF确诊后会进行分级评估，如Wagner分级、Texas分级和Kobe分级法，以指导临床治疗[3]。DF在不同的典籍中有不同的名称，如《灵枢·痈疽》中的“脱疽”[4]，《外科启玄》中的“筋疽”[5]，《刘涓子鬼遗方》中的“厉痈”[4]等。《千金翼方》《外台秘要》《华佗神秘传》《医宗源流》等经典书籍记载了关于脱疽的不同疗法。其病机多是指素体以先天虚损为基础，即肝肾亏虚，阴虚火旺，热灼营血，血炽化瘀；或有消渴之人，多喜肥甘厚味，久则湿浊内生，湿热互结，致后天脾胃运化失常，复因外伤等诱因，以致气血运行失常，肢体血脉瘀阻，肢体末端失养而发为溃疡[6-9]。可见中医药在DF的治疗中占有十分重要的地位。因此，笔者通过收集与分析关于治疗DF的文献，就DF的中西医治疗的进展作一综述，为临床治疗DF提供潜在靶点及思路。

1 传统中医药治疗

1.1中医内治法近来随着我国中医药大力发展，学界在DF治疗方面，对单味中药、古典经方、相关中成药得到了进一步探究，结合古代中医以及现代医学研究，《中西医结合防治糖尿病足中国专家共识》认为DF可辨为气阴两虚型、气虚血瘀型、湿热壅盛型三种[10]。沈思静[11]采用顾步汤治疗气阴两虚夹热毒型的DF患者60例，28 d为1个疗程，结果证明顾步汤加减治疗的实验组创面缩小率优于对照组，且症状改善明显。金彩云[12]基于气虚血瘀以脉通方加减治疗DF,并通过对患者足部深浅感觉、踝-肱指数(ABI)、趾-肱指数(TBI)的分析，发现脉通方加减能改善下肢供血，提高神经功能，调节中医症候。张月等[13]认为“瘀血阻络”是贯穿本病始终的基本病机，用药宜活血为主，辅以清热、补益之法，其临床治疗经验表明此治则与疗效相印证。除此以外，仙方活命饮加减[14]、黄芪桂枝五物汤[15]、内补黄芪汤加减[16]、黄连温胆汤[17]、桃红四物汤合四妙勇安汤加减[18]等对DF溃疡的愈合均有良好疗效，在改善中医证候疗效方面无明显不良反应。因此，根据不同情况辨证论治，中医内治法在DF的治疗中有着不可忽视的作用。

1.2中医外治法

1.2.1 外敷法 中药外敷法是在基础疗法上，将具有活血化瘀、祛腐生肌的中草药切碎、捣烂并均匀调成糊状，外敷于局部创面，而后定期换药的一种方法。邵鑫等[19]将57例DF患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在对照组基础上给予中药湿敷创面，8周治疗后，评价两组的创面面积、伤腔容积以及中医证候，治疗组总有效率(93.1%)显著高于对照组(78.57%)，差异有统计学意义(P<0.05)。谢佳楠等[20]在常规治疗基础上，采用象皮生肌膏进行外敷，对照组仅用常规治疗。结果显示，治疗组总有效率(90.24%)高于对照组(78.05%)，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见源自张山雷《疡科纲要》的象皮生肌膏治疗DF的临床效果显著，值得推广应用。

1.2.2 足浴法 中药足浴是指基于中医理论体系配置足浴方药，将中药煎出液混于热水中，借助热水的热力透药入足，使药物直达病灶，起到加快血液循环、刺激末梢神经、促进新陈代谢、调节免疫功能的一种传统疗法。郝秀珍等[21]取急性发作期DF真菌感染患者118例随机分为对照组和治疗组，对照组采用常规疗法，治疗组加用含有红花、乳香、没药、大黄、乌梅等中药的温水足浴。28 d后，比较二组空腹血糖(FBG)、血清超敏C反应蛋白(CRP)、临床症状以及白细胞计数(WBC)等情况，治疗后试验组FBG、CRP、WBC高于治疗组(P<0.05);治疗组临床有效率显著高于试验组(P<0.05)。贾清华等[22]研究发现中药足浴疗法能够减缓DF病程的进展，减少溃疡及坏疽的发生，疗效优势明显。

1.2.3 拖线法 拖线法是基于“腐脱新生”的中医理论，以粗丝线贯穿于瘘管、窦道中，掺祛腐药物于线上，通过拖拉引流，排净脓腐以治愈创口的一种技术[23]。研究发现[24-25]在控制血糖的基础上，以拖线疗法治疗DF患者，88%的患者得到好转,其中效果明显的占64%，可以加快DF的痊愈、降低截肢率。

1.2.4 针灸法 针灸疗法是中医疗法的一大特色，以经络学说为基础，脏腑理论为指导，发挥行气通络、活血化瘀的作用。俞年塘等[26]运用艾条温灸DF患者的涌泉、足三里、三阴交、太溪等穴位，经对照实验及数据分析，结果提示该疗法能够有效改善患肢的血液循环及神经敏感度。邵礼成等[27]治疗72例DF患者，治疗组加用针灸刺穴(足三里、三阴交、阳陵泉、丰隆、阴陵泉)，总有效率(91.67%)显著高于对照组(72.22%)，差异有统计学意义(P<0.05)。由上可知，针灸法治疗DF安全且有效,而且中医特色突出,易被DF患者接受,是早期DF较佳的治疗方法，但治疗过程中需注意无菌操作。

1.2.5 塌渍法 中药塌渍是指将中药煎液煮沸后，先利用产生的蒸汽熏蒸患肢，之后再取药湿敷患处，起到通调血脉、疏导腠理等作用[28]。张蓉等[29]在常规治疗基础上加用通痹方塌渍方治疗，结果显示通痹方塌渍方法操作简易，可有效改善DM周围神经病变患者的血液循环，以促进创面愈合。

1.2.6 其他疗法 除上述诸法外，还有清筋术、蚕食法、熏洗法、箍围法等中医传统技术。赵寒秋等[30]选取120例DF患者，对照组采用银离子抗菌敷料治疗,实验组在对照组基础上加用蚕食法治疗，结果提示实验组痊愈率显著高于对照组(P<0.05)。显而易见,中医外治法在DF的治疗中占有重要的地位并且日益受到重视和推广。

2 西医治疗

2.1药物疗法现代医学研究认为DM患者机体长期处于代谢紊乱状态，一方面引起血浆胶体蛋白破坏，纤维蛋白增多，血小板聚集力增强，导致中小动脉闭塞，最终局部组织缺血缺氧，另一方面引起感觉及植物神经不可逆性损伤,肢体末端保护性感觉减退或丧失。故而，西医药物疗法主要针对的病理因素为：血管病变、神经病变及感染等。因此，药物治疗上往往通过控制血糖，营养神经，改善微循环，抗血小板聚集以及抗感染等手段来降低DF患者的致残率和致死率。同样，合理的饮食结构也是防治DF的基础；但究其根本，需根据患者的实际病情而为其制定个性化的诊疗方案，以获得良好预后[31]。

2.2局部疗法

2.2.1 持续封闭负压引流术 持续封闭负压引流术(Vacuum Sealing Drainage,VSD)是指使用含有引流装置的泡沫敷料覆盖或者填充于缺损的创面，再予生物半透膜封闭创面，形成密闭空间，最终通过持续可控的负压来促进创面肉芽组织生长及愈合[32]。朱盛兴等[33]比较对照组与观察组(加用VSD技术治疗)的愈合时间、血管内皮生长因子(VEGF)以及血小板源生长因子(PDGF)水平，观察组总有效率(82.93%)高于对照组(60.96%),差异有统计学意义(P<0.05)。郭正祥等[34]及张绍[35]研究发现VSD联合前列地尔治疗DF有利于促进溃疡创面愈合,缩短治疗周期，提升临床疗效。综上可知，VSD技术可减少换药次数，DF患者疼痛轻、住院时间短，但受限用于凝血功能异常或湿性坏疽等情况。

2.2.2 新型敷料 临床上比较常用的新型敷料主要有水晶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐类敷料、含银离子敷料、抗菌敷料等。贾翼[36]选取80例DF复杂创面患者，随机分为试验组和对照组，每组各40例，对照组使用常规敷料处理创面，试验组采取新型敷料处理创面，研究显示试验组总有效率高于对照组(P<0.05)，临床疗效显著。但临床上选用新型敷料时，医者需考虑伤口的解剖位置、大小、深度、周围皮肤情况、有无窦道等因素。

2.2.3 干细胞移植疗法 该疗法一般会将宿主自体骨髓或外周血干细胞移植到创口，以促进细胞因子和生长因子的分泌，最终干细胞会分化成血管内皮细胞而形成新的血管[37]。赵华[38]研究显示自体骨髓单个核细胞移植术安全有效，可改善患者症状，并有效降低截趾率。干细胞移植法的长期疗效自理论上推测应是效果显著，但仍需开展大样本、多组别的临床观察实验以提供临床应用依据。

2.2.4 高压氧疗 高压氧疗主要通过高压氧刺激生长因子的释放以及干细胞的分化，同时缓解组织水肿，减少乳酸聚集，使成纤维细胞加速增长，从而促进创面新生肉芽组织的生长。覃慧悦等[39]评估50名DF患者创面面积、WBC、CRP、体温、血脂、血液流变学指标的变化情况，综合分析可知高压氧组优于对照组(P<0.05),但高压氧疗法须在血糖控制的基础上作为一种辅助性治疗，以间断、反复的形式进行。

除此以外，超声清创法、低强度激光疗法、介入疗法等在DF临床治疗中也卓有成效。因此，医者在临床使用中要根据患肢的具体情况，选择适合的治疗手段以促进治疗效果。总而言之，局部疗法具有良好的治疗效果，值得进一步深入研究。

3 中西医结合疗法

中西医结合疗法在DF临床治疗工作中的地位也是不容忽视。其是以中医传统理论为指导，以现代西医学为基石，采用中西结合、内外同治、协同作用的综合疗法，效果优于单一治法。蔡文娟[40]选取80例DF患者作为研究对象，随机分为两组，Ⅰ组实施西药治疗,Ⅱ组在Ⅰ组基础之上,实施中西医综合治疗，Ⅱ组治疗有效率(92.5%)明显高于Ⅰ组(77.5%),差异有统计学意义(P<0.05)。杨作坤[41]的研究亦是将78例DF患者随机分为两组，对照组采取常规西医治疗,研究组则在常规西医治疗的基础上加用中医治疗,比较两组患者的治疗有效率及足部预后情况。结果显示研究组治疗有效率92.3%远高于参照组的76.9%，研究组足背动脉血流量、创面面积值改善情况优于参照组(P<0.05)。由此可见，中西医结合治疗DF可有效改善DF患者足部血运情况,临床治疗效果显著,对治疗DF具有积极意义。并且，此疗法既可以固守西医治疗基础，又可以兼用传统中医药的辨证施治，值得学界加以更多的科学研究及推广。

4 讨论

DF是一种治疗难、预后差、费用高、周期长且易反复的复杂性疾病。同时，大部分医家均认同应在有效控制血糖及积极抗感染的基础上，采取不同方式处理创面，以促其愈合。但由于DF的病情复杂，往往需要因病施治，需要针对不同患者的具体情况合理选择个体化治疗方法，使得患者收获最佳的疗效，尽最大努力地挽救患者肢体，以提高其生活质量，降低截肢率和死亡率。再者，另有许多问题值得诸位医家深入研究，如何构建统一的DF中西医治疗方案?中西医外科疗法的对比？中医外科疗法与DF患者细胞增殖及凋亡的关系？又或者单味中药及复方对DF创面生长因子有何影响?总而言之，无论是传统中医药疗法，又或是单纯西医治疗，抑或是中西医结合疗法，都仍有很大的研究空间，需要不断地去深入挖掘，从而为防治DF提供科学依据。