右美托咪定辅助布比卡因在硬膜外分娩镇痛中的应用

赵 君

南京医科大学附属江宁医院麻醉科(江苏 南京 211101)

正常分娩对大多数女性而言是一生中最痛苦的时刻之一，如果控制不当，可能会对母亲和婴儿造成严重影响[1]，有多种方法可用于管理正常分娩期间的疼痛，包括静脉注射阿片类药物、椎管内镇痛、吸入麻醉剂，甚至替代药物(经皮神经电刺激和针灸)[2]。硬膜外镇痛是控制分娩疼痛的最有效方法，但仍存在包括运动阻滞、低血压和延长第二产程等缺陷[3]。右美托咪定是一种有效的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和交感神经阻滞作用。本研究评估在布比卡因硬膜外镇痛中加入右美托咪定作为局部麻醉剂辅助剂对正常阴道分娩女性硬膜外镇痛中的疗效，旨在为正常无痛分娩寻找更安全有效的镇痛方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020年6月-2022年3月南京医科大学附属江宁医院产科收治经阴道分娩初产妇66例，年龄22～35岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，单胎妊娠，胎头先露，胎龄>37周，排除多胎妊娠或出现先露异常、先兆子痫、未控制的全身并发症(糖尿病、肾脏、肝脏或心脏)、体质量指数(BMI)超过35 kg/m2的女性，或排除对任何研究药物过敏的产妇。66例女性用计算机生成的方法随机分为对照组和右美托咪定组，每组各33例，两组产妇一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有产妇均签署书面知情同意书，该研究获得了医院伦理委员会的批准。

表1 两组产妇分娩前一般情况比较

1.2方法两组产妇进入产房后给予常规吸氧、建立静脉通路、心电监护等，穿刺点用2%的盐酸利多卡因(安徽长江药业公司，国药准字H34020931)进行局部逐层浸润麻醉，选择L3-4间隙进行穿刺，向产妇头端方向置入硬膜外导管，产妇平卧位后经硬膜外导管注入1.5%盐酸利多卡因3 mL试验量，观察3～5 min，排除导管进入血管或蛛网膜下腔，无异常后，对照组以盐酸布比卡因注射液5 mL∶37.5 mg(安徽长江药业有限公司，国药准字H34020931) 0.125%(8 mL)，右美托咪定组接受等量盐酸布比卡因加盐酸右美托咪定注射液2 mL∶0.2 mg(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219)50 μg。随后两组均持续输注布比卡因0.125%(以8 mL/h的速率)，并在宫颈完全扩张时停止输注。根据视觉模拟量表(VAS)判定疼痛程度(0分表示完全没有疼痛，10分表示最严重的疼痛)。

1.3观察指标记录两组镇痛起效时间(注射后VAS≤3分所需的时间)，镇痛持续时间为从注射时间到VAS>3分或突破性疼痛所经过的时间，使用改良的Bromage量表[4]评估安装后直至分娩期间的运动阻滞程度；镇静评分用于评估相同时间间隔的镇静水平，将患者分为激动、清醒和平静、困倦、轻度镇静、中度镇静和深度镇静，分别以0～5分计分；产后满意度评分采用李克特五点量表[5]：1表示差，2表示一般，3表示好，4表示非常好，5表示非常满意。记录在硬膜外导管安装前、安装后5、15、30、45和60 min心率和动脉血压，然后每小时监测1次，直至分娩结束。低血压定义为收缩压<100 mmHg或平均动脉压(MAP)与基线相比降低>30%，并通过麻黄碱(增量剂量10 mg)和静脉输液进行管理。心动过缓，定义为心率(HR)低于60次/min，通过静脉注射0.5 mg阿托品进行治疗。记录新生儿1、5 min两个时点的Apgar评分[6]和产妇产后并发症。

2 结果

2.1两组麻醉效果比较右美托咪定组镇痛作用起效时间早(P<0.05)；镇痛持续时间、镇静评分，满意度评分高于对照组(P<0.05)；两组Bromage评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较

2.2两组产妇不同时点心率和血压变化与对照组比较，右美托咪定组从15～120 min时点心率明显较低(P<0.05),从15～60 min时点平均动脉压明显较低(P<0.05),见图1。

图1 两组产妇不同时点心率和血压变化比较

2.3两组产妇新生儿评分及产后并发症比较两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，右美托咪定组产后并发症虽高于对照组，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分及产后并发症比较

3 讨论

硬膜外镇痛是一种安全有效的正常分娩疼痛管理技术[7]。已经研究了多种药物作为辅助剂来延长局部麻醉剂的作用时间，包括阿片类药物、地塞米松、右美托咪定和可乐定。硬膜外注射α2激动剂如右美托咪定与镇痛、镇静、抗焦虑以及交感神经作用有关，其镇痛作用通过在背角的明胶水平上刺激α2肾上腺素受体来抑制具有突触后背角神经元超极化的C纤维递质的释放[8]。

本组结果显示，与对照组比较，右美托咪定组镇痛起效时间明显缩短(P<0.001)，右美托咪定组的镇痛持续时间更长(P<0.001)，而运动阻滞没有显著变化，提示右美托咪定辅助用于分娩镇痛可为产妇提供良好的镇静、镇痛效果，其主要原因可能是由于右美托咪定与布比卡因复合应用具有一定的协同作用。多项研究报告显示，在硬膜外麻醉中辅助右美托咪定可显著缩短感觉和运动阻滞的时间，延长阻滞持续时间，并减少镇痛药的用量。

本研究结果显示，右美托咪定组的镇静评分明显高于对照组(P>0.05)。硬膜外右美托咪定通过激活脊髓α2受体，抑制突触后膜兴奋性;通过百日咳毒素敏感性G蛋白实现对腺苷酸环化酶的抑制，从而减轻环腺苷酸水平;还可通过L型和P型Ca2+通道抑制离子电导，通过电压依赖性K+通道或者Ca2+激活K+增加电导，引起神经元兴奋性降低和膜超极化而发挥镇静作用，从而抑制去甲肾上腺素在蓝斑中的释放，由于较高的脂溶性而增加其全身吸收。这一特性具有很大的优势，因为患者很容易被唤醒，因此可以参与正常的分娩过程，同时减少产妇的焦虑。右美托咪定组的平均动脉血压和心率明显低于对照组(P<0.05)，低血压和心动过缓等不良反应在统计学上无明显差异，产妇满意度显著提高，表明右美托咪定辅助可为产妇提供良好的麻醉效果。与Zhang X等[9]和Zhang T等[10]等研究结果相同。

综上所述，右美托咪定辅助布比卡因在正常分娩期间硬膜外镇痛中应用具有镇痛起效快，镇痛时间长，对母亲或胎儿均未发现明显的不良影响，适合临床推广使用。