糖尿病足的评估工具及护理干预研究进展

陈艳彬，吴 彬，温彬斌，曾琪烽，管慧娴

糖尿病发病率逐年增高，糖尿病足的发病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病病人糖尿病足的发病率高达8.1%，全球患病率接近3%[1]，预计到2030年将增加到4%以上[2]。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers，DFU)病人年死亡率高达11%，而截肢病人死亡率高达22%，截肢率比非糖尿病病人高15～40倍[3]，成为糖尿病病人致残和致死的主要原因之一，且费用巨大[4]。有研究证明，对糖尿病病人采取有效的健康教育和合理的护理干预可以使一半的病人避免发生足溃疡或截肢[5]。综合性的干预措施能降低至少75%～80%的足溃疡复发率[6]。

糖尿病足评估包括糖尿病足风险的评估和糖尿病足溃疡的评估。对其进行评估是糖尿病护理过程中的关键组成部分，可以有效地识别高危足，进而采取有效的措施防止并发症的发生，降低截肢的风险。目前国外常用的评估工具有糖尿病足风险评估(DIAFORA)、糖尿病足60 s筛查工具、IWGDF风险分级系统、ADA糖尿病足风险评估、Gavin足危险因素加权积分、糖尿病足筛查诊断箱，国内应用较多的是Gavin足危险因素加权值积分以及糖尿病足筛查诊断箱[7-8]。

1 糖尿病足风险筛查工具

1.1 糖尿病足风险评估(DIAFORA) 该评估工具是葡萄牙学者于2016年创建[9]。作为一种新的评估工具，它根据下肢截肢风险对糖尿病和活动性糖尿病足溃疡的病人进行分类，与现有分类相比，这种分类对于糖尿病足溃疡病人的下肢截肢预测会更加准确。该系统由两部分组成，目的不同。使用前4个与足部相关的变量旨在预测溃疡发作，而使用包括所有8个变量的完整形式用于预测现有糖尿病足溃疡病人的下肢截肢[10]。该分类工具的使用方法如下：存在周围神经病变计4分、足部畸形计1分、外周动脉疾病计7分、糖尿病足或下肢截肢史计3分；多发糖尿病足溃疡存在(≥1)计4分、有感染存在，脓性分泌物伴有另外2个局部体征(发热、红斑、淋巴管炎、淋巴结肿大、水肿或疼痛)计4分、有干的或湿的坏疽存在计10分、累及骨骼，并通过目视检查，用无菌探头接触和/或通过X射线确定的骨损伤识别出的骨暴露计7分。15分以下为低风险，15～25分为中风险，25分以上为高风险。该系统主要适用于预测下肢截肢[9]。

1.2 糖尿病足60 s筛查工具 该筛查工具由Sibbald等[11]于2012年修订，可识别糖尿病足高危状态。该方法简单，且整个评估过程不超过1 min，还附有一个60 s工具的操作视频。一共4个维度10道题目。分别为询问病史(包括病人有无溃疡或截肢史)；体格检查(包括有无足部畸形、嵌甲、足背动脉搏动)；足部病变(包括有无活动性溃疡、胼胝和足部皲裂)；神经病变(使用10 g尼龙单丝检查)，筛查结果为阴性且患有糖尿病的病人应在1年内或更早的时间内重新检查，保护性感觉丧失的病人则6个月内每月进行1次足部检查，包括健康教育、检查鞋是否合适以及详细的足部护理教育。该筛查可以识别40%～50%的糖尿病病人，这些病人有足部溃疡和随后可预防的下肢截肢的高风险[12]。Woodbury等[13]于2015年又将该工具进行了简化，旨在快速检测糖尿病高危足，以便及时识别和转诊需要治疗的病人，在60 s筛查工具的基础上删除了脚踝僵硬、脚趾僵硬和胼胝这3个项目。简化版的60 s糖尿病足筛查工具是一种经过验证和试点测试的工具，可用于高、中、低收入国家和地区的日常临床实践中，可早期、快速和可靠地识别糖尿病足溃疡。该工具的广泛使用可降低糖尿病病人的截肢率，从而减轻糖尿病相关足部并发症的巨大全球负担，促进糖尿病足溃疡的早期发现和适当治疗，同时可有效降低糖尿病的致残率和死亡率。

1.3 IWGDF风险分级系统 由国际糖尿病足工作组提出，将高危足分为4级，0级为无周围神经病变，1年筛查1次；1级为有周围神经病变，每6个月筛查1次；2级为外周神经病变合并外周动脉疾病或足部畸形，每3～6个月筛查1次；3级为周围神经病变和足部溃疡或下肢截肢病史，每1～3个月筛查1次[13]。IWGDF还指出，所有糖尿病病人都应至少每年进行1次足部检查，以确定是否有足部溃疡的危险，发现有溃疡风险因素的病人应根据IWGDF风险级别进行更为频繁的复查。它是为前瞻性研究而设计的，因此并没有提供一个明确的结果来评估溃疡类型[15-16]。

1.4 ADA糖尿病足风险系统 由美国糖尿病协会(ADA)发布[17]对糖尿病足进行全面系统的评估，旨在识别有足部溃疡风险的病人。足部检查包括对足部病史、鞋子、足部外观的检查；皮肤检查包括足指间皮肤区域的检查；肌肉骨骼检查包括足部是否畸形；神经病变检查可以使用Semmes-Weinstein 单丝、128 Hz音叉、针刺感、脚踝反射、振动感知阈值测试；血管检查使用踝臂压力指数(ABI)检查下肢血管功能。

1.5 Gavin足危险因素加权值积分 由Gavin等[18]编制，包括血管病变、足部畸形、保护性感觉缺失、心脏疾病或吸烟史、糖尿病病史>10年、合并糖尿病肾病或视网膜病变、既往有足溃疡或截肢史7个项目。加权值积分0分为没有危险，1～3分为低危足、4～8分为中危足、9～13分为高危足。国内学者对上海郊区2型糖尿病病人进行糖尿病足风险分级管理，并尽早采取有针对性的干预措施，较好地提高了糖尿病病人足部护理知识及行为水平，改善了病人周围血管病变情况，降低了糖尿病足的发生率，促进糖尿病中、高危足转为低危足[19]。

1.6 糖尿病足筛查诊断箱 糖尿病足筛查诊断箱进行测量作为一种检测手段，主要用于周围血管检查，可早期诊断糖尿病足，并且通过感觉阈值测量预测足溃疡风险、诊断周围神经病变[20]。此方法简便易操作，具有无创性的特点，在我国得到了广泛应用[7-8]。

2 糖尿病足溃疡分级系统

2.1 Meggitt-Wagner系统 由Meggitt[21-22]于1976年首次提出，并在1981年进一步推广该系统，是最早也是最常用的一种分类系统。将糖尿病足分为0～5级。0级：有发生足溃疡的危险因素，尚无溃疡形成。1级：足表面溃疡无感染。2级：有较深溃疡常合并软组织炎，无脓肿或骨质感染。3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿和骨髓炎。4级：局部坏疽(趾、足跟或前足背)。5级：全足坏疽。

2.2 UT分级系统 由德克萨斯大学提出的主要根据深度对溃疡进行分级[23]，UT系统的等级分为：0级(溃疡前或溃疡后部位已愈合)、1级(不涉及肌腱、或骨的浅表溃疡)、2级(溃疡达肌腱)和3级(伤口深达骨或关节)。在每个伤口等级中，又分为4个阶段：A期为清洁伤口、B期为非缺血性感染伤口、C期为缺血性非感染性伤口和D期缺血性感染伤口。与Wagner系统相比，使用分级和分期的UT系统更具描述性，能较好地预测大截肢，但在预测伤口愈合方面优于Wagner系统[24]。因此，对于群体而非个体病人而言，简单易用的UT系统更能预测临床结果[25]。

2.3 S(AD)SAD系统 S(AD)SAD系统由Macfarlane等[26]提出，包括5项内容：缺血、神经病变、感染、区域和深度，每个项目的评分为0～3分。该系统因其在描述关键临床类别和包含神经病变方面存在不足，已逐渐被简化和完善形成了SINBAD系统。

2.4 SINBAD系统 由Ince等[27]提出，是S(AD)SAD系统的简化版。除了与SAD系统一样包括5个临床特征之外，另外增加了溃疡的部位。每个都以简单的二进制方式分级为存在或不存在(0或1)，给出一个简单的溃疡严重程度评分系统，最高分数为6分。SINBAD已在其他国家得到验证，能够有效预测溃疡的愈合时间，在临床实践中使用起来比较简单方便，已成为英国糖尿病足审计选择的系统。

2.5 PEDIS系统 由糖尿病足国际工作组(IWGDF)[28]提出，用于研究目的的分类系统，根据溃疡的血流灌注、范围、深度、感染和神经病变这5个方面分类，它对动脉病变和感染的建议等级使用了严格的定义，具有一定的复杂性。它已通过在Eurodiale研究中的使用得到验证，其中来自PEDIS分类的疾病严重程度评分与小截肢率有关[29]。

2.6 DEPA评分系统 该系统对溃疡的4个方面进行评分：深度、细菌定植程度、愈合阶段和相关的病因[30]，临床类别按严重程度1～3分进行评分，总分为4～12分。该评分系统看似简单，但很少提及关于溃疡如何评分的详细信息，可用性不强，不涉及溃疡面积、神经病变和缺血情况，仅在相关病因下分别出现，也没有归类在一起。DEPA 评分系统根据愈合情况和下肢截肢的临床结果，在86名病人的小样本中进行验证，结果显示DEPA评分的增加与截肢和愈合不良的风险增加有关，此外将溃疡愈合阶段纳入DEPA系统可提高预测糖尿病足溃疡结果的准确性[9]。

2.7 DUSS系统 由Beckert等[31]提出的基于伤口严重程度的糖尿病足溃疡临床评分系统，适用于预测愈合机会和截肢风险的日常临床实践。DUSS使用了4个临床定义的参数：足背动脉(有计0分，无计1分)、溃疡位置(脚趾计0分，足部计1分)、溃疡深达骨骼(是计1分，否计0分)和多发溃疡(没有计0分，有计1分)计算方法是将这些单独的分级与理论最大值相加。已经对其进行了4项外部验证研究[32]，最终并没有发表可靠性的研究。基于DUSS系统评估糖尿病足溃疡，国内有研究学者也提出溃疡是否深达骨面以X线片和手术时手术医生观察溃疡情况为准[33]，用彩色多普勒超声显像仪(德国siemens sonoline elegra)检查测定双下肢股动脉、动脉、胫后动脉、足背动脉的硬斑形成和不完全闭塞情况。

3 其他评分系统

3.1 Foster和Edmonds 是一个简单的六阶段分类系统，其设计目的更多是作为管理指南而不是评分系统[34]；每个阶段都有感染、神经病变、缺血和溃疡的特征，该系统尚未进行验证研究，暂不推荐使用。

3.2 MAID评分[35]MAID是一种新的慢性下肢伤口预后评分，由4个参数组成即足背动脉、伤口面积、溃疡持续时间和多处溃疡的存在。足背动脉搏动消失(记为1)或存在(记为0)；伤口面积>4 cm记为1，伤口面积≤4 cm记为0；持续时间>130 d的溃疡记为1，伤口持续时间<130 d记为0；多发性溃疡的病人记为1，而单个溃疡的病人记为0。MAID的计算方法是将这些单独的分数与理论最大值4相加。评分越高溃疡愈合可能性就越低，溃疡评分越高，初始创面面积越大，创面病程越长，随访期间越容易发生软组织感染。

3.3 Curative Health Services(CHS)系统[36]该系统是一个描述性伤口分类系统，有6个等级描述深度(1～3级)、脓肿或骨髓炎(4级)、伤口周围的坏死组织(5级)和坏疽肢体(6级)。它类似于修改后的瓦格纳量表[9]。

在临床工作中使用评估工具或量表时，要考虑两个因素。一方面，有必要考虑临床环境的特征、病人的类型以及将要评估的变量以及其他因素[37]。另一方面，临床医务人员必须选择准确、充分的评估工具，从而才能保证结果的质量。在临床环境中使用的一些问卷是没有经过全面的验证。因此，重要的是要了解旨在用于评估和监测病人的过程的量表，至少部分取决于正确工具的选择[38]。

4 糖尿病足护理干预现状

目前对于足溃疡的护理干预尚未统一，也缺乏规范性，但是对于糖尿病足溃疡的处理包括清洁伤口、伤口敷料的使用、局部治疗、清创、强化糖尿病教育和先进的治疗方式[39]。陈华[40]根据IWGDF糖尿病高危足分级管理系统的评估结果制定分级护理干预方案，能有效地降低糖尿病高危足病人并发症的发生，促进高危足向中、低危足转化，降低发展成为糖尿病足的风险。目前，分级护理在糖尿病足溃疡中应用也已取得良好效果[41-42]。张秀玲等[43]使用Triangle分层分级护理模式对糖尿病病人进行护理，提高病人的自我护理能力，降低糖尿病足的发生率。除了分级护理，一些伤口敷料也有利于糖尿病足部溃疡愈合。其中国外广泛应用的蜂蜜敷料[44-47]能够局部治疗糖尿病足溃疡，清除伤口感染和坏死组织，促进肉芽生长，降低感染率而国内运用较少[48-49]。

5 小结

糖尿病病人患病时间较长，通常伴有多种并发症，血管脆弱且弹性差，血管内斑块形成等原因造成血管阻塞，肢端缺血缺氧严重。尤其是老年病人周围神经病变发病率高，致使肢端麻木、下肢感觉迟钝甚至消失，机体对外界刺激不敏感，损伤形成后没有及时察觉，耽误就医，易导致糖尿病足的发生及恶化[50]。糖尿病足病人应该从饮食结构、规律服药等多方面严格控制血糖，有其他合并症的病人要对症处理，做好相应的护理。做好日常足部护理，进而延缓糖尿病足的发生、发展。针对糖尿病足的危险因素对糖尿病病人进行护理干预，可以有效降低糖尿病足发病率，或使已有症状得到控制、减轻。一些研究已经提出糖尿病足溃疡及其治疗已涉及内科、足科、护理等多个领域[51]，同时也是一个多学科的团队，包括血管外科医生、全科医生、足科医生、一些糖尿病顾问和糖尿病教育工作者。由于糖尿病足的复杂性，在跨专业的医疗团队中工作在提供全面干预方面起着关键作用。美国糖尿病协会(ADA)也建议多学科团队方法是治疗DF最有效的策略之一，对于糖尿病足病人应该围绕评估-干预-评估的环节去护理。尽早评估可以针对不同程度的足部溃疡进行对症处理，对病人进行健康教育，改变其认知。从控制血糖、饮食方面、运动、足部护理等进行干预，未来应该从更多方面去研究糖尿病足的护理，减轻病人的心理负担。