基于五体辨证探讨中医外治在糖尿病足溃疡中的应用

常金霞，曹建春，牛少辉，程亚清，曹乾，方毅娜，王唱

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

糖尿病足是指患者因高血糖所致的足部感染、溃疡及深层组织破坏，并且伴有不同程度下肢远端神经异常的周围血管病变[1]。流行病学研究表明，10%至15%的糖尿病患者会发展为足溃疡，而足溃疡极易感染[2]。糖尿病足溃疡患者的5年死亡率为50%，在截肢后增加至80%[3-4]。糖尿病足属于中医学“脱疽”等范畴。《灵枢》谓：“发于足指，名曰脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”[5]宋朝朱端章《卫生家宝方》[6]中言:“消渴患者足膝发恶疮，至死不救”。这些都提示着糖尿病溃疡病情之严重和预后之不良。因此，完善糖尿病足溃疡的治疗方案是迫切且必须的。清代吴师机在《理瀹骈文》[7]中提出“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”。中医外治法和局部辨证在糖尿病足溃疡的疮面管理、时机把控、缓解疼痛、促愈等方面有着独特优势，可见中医外治法是外科疾病必不可少的治疗方法。相较于内科疾病来说，脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证等辨证体系无法满足外科疾病局部诊疗的需求，五体辨证以皮、肉、脉、筋、骨的损伤思维模式更适用于外科疾病，在指导糖尿病足溃疡治疗及效果评估方面发挥着重要的作用。

1 五体辨证的历史的溯源和内涵

1.1 五体辨证的历史渊源

“五体”理论是早先古人对于人体外在结构的认识。首见于《灵枢·根结篇》,曰：“逆顺五体者，言人骨节之小大，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩，脉之长短，血之多少，经络之数……”《素问·阴阳应象大论》与《素问·五运行大论》中对五方神在体的归纳，分别为“筋、脉、肉、皮、骨”[8]。《内经》中论述了人的五体内应五脏、外应五行，与脏腑、人体、自然界密切相关，此为后世五体理论的基础。后世医家在《内经》的基础上进行发展探索，如许云腾等[9]认为五体-经络-脏腑功能网络是筋骨系统的结构与功能基础，也是慢性筋骨病治疗的关键靶点；周德生等[10]认为恢复五体与五脏神机合一，可以促进脑髓神机对五脏神机及五体的调控，能够有效治疗神经元、神经干、神经肌肉接头、肌肉病变所致的各种痿病；王雷等[11]将五体应用于辨治腰椎间盘突出症，辨证时应注重筋、肉、骨，同时还需兼顾皮、脉，利邪外出等。

1.2 五体辨证与局部的关系

《黄帝内经》根据对“皮、肉、脉、筋、骨”的认识，将人体的局部划分为由浅入深的五个层次。即最外层为皮层，最内层为骨层，此两层之间为肉、脉、筋三层。脉层最为特殊，穿行于其他各层,提供物质运输，五体结构与功能的差异性决定五体存在着层次性。外科中五体辨证强调了“辨识病位”“判断病性”,此对于防治糖尿病足溃疡亦具有重要性。糖尿病足溃疡是发生于下肢的全层型动态损伤，其肢体缺损或破坏可以发生于“皮、肉、脉、筋、骨”的不同层次，根据病变层次的不同，其外治法各异。在五体辨证的基础上，对病所进行调治，涉及中药外洗、针刺、清创、截肢等特色疗法。五体理论既强调局部皮、肉、脉、筋、骨各自结构与功能的完整性，又重视突出五体间的联系性与整体性。《外科启玄》[12]中提到“夫人之五体者，皮肉脉筋骨共则成形，五体悉具，外有部位，中有经络，内应脏腑是也”。

1.3 五体辨证与整体的关系

五体辨证理论认为人体是由脏腑、经络、四肢百骸构成的一个整体，五体的皮、肉、脉、筋、骨将人体由浅至深依次横向划分；六经的三阴、三阳纵行人体，与五体的不同层次又形成了十二经筋、十二皮部、十五络脉等；五体向深部与五脏之肺、脾、心、肝、肾分别对应，由此三维层面构成人体。身体受到外伤，依据损伤的层次和所属运行经脉可知其累及的脏腑，如毛发失于润泽则肺气受损；血脉无力则考虑心气虚衰；肌肉消瘦则考虑脾气失于濡养；筋挛拘急则考虑肝阴虚；骨软则多考虑精亏肾衰。反之亦然五脏失常则五体失养，其内在者，必形诸于外。《灵枢·痈疽》曰：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余。”糖尿病足溃疡是糖尿病日久的严重并发症，多属本虚标实，脏腑、经络损伤日久或六淫客于五体发病，三者互为因果，过极则恶性循环，虽然其形在外，但必有内患，内外患相互干扰，不可分割[13]。

2 五体在糖尿病足溃疡局部辨证中的具体内容

此先大多医家对五体顺序解读为“筋-脉-肉-皮-骨”，但伤科局部疮面辨证依据解剖结构及病情演变将五体顺序重新定义为“皮-肉-脉-筋-骨”。

2.1 皮

《灵枢·百病始生》提到“是故虚邪之中人也，始于皮肤”，皮是人体与外界的屏障，具有保护功能。皮的病理改变多在形成糖尿病足溃疡前发生，表现为营养状况、皮色、皮温的改变，可有裂纹、皮屑、压痛，毛发、趾甲、角质增生情况等。

2.2 肉

《黄帝内经太素》[14]曰：“风邪客于肌肉，壅遏营卫，伤肉以生痤疽也。”古代医家早有“肉为墙”之说，“肉”包含肌肉和结缔组织，可抵抗和缓冲外界损伤，并且可蓄藏血气。热盛肉腐则为脓，糖尿病足溃疡在“肉”时，疮面肌肉、肉芽的色泽，脓液的质地、气味、色泽，以及肌肉的丰厚度等都是重要的辨证要点，可区分阴阳,指导治疗。若脓黄稠，无特殊异味、色泽明亮，肉芽鲜活则为阳疽，反之则为阴疽，易经久不愈。

2.3 脉

《灵素节注类编》提到“故脉者，肉中之径路，如地之街，田之沟，营分气血所流行者。”叶天士也提到“久病必治络，谓病久气血推行不利，阴虚而血涩，血络之中必有瘀凝。”吴以岭以脉络学说为指导，提出“脉络—血管系统病”新概念，认为“脉络”运行全身气血津液，濡养脏腑及肢体，而糖尿病足是糖尿病日久累及微血管病变而发生的一种并发症[15]。脉是气血运行的通道，糖尿病足溃疡诊疗中不仅要脉诊，也要关注局部脉的搏动和压力，疮面毛细血管渗血情况。局部脉搏有力，疮面渗血较多，提示预后较好。

2.4 筋

《灵枢》曰：“筋者，束肉骨而利机关”，《难经正义·五十八难》[16]曰：“瘦肉两头生筋，筋与瘦肉为一体，皆附骨之物也”。筋为肌肉与骨之连接，可将肌肉附着于骨上，具有协助骨骼运动、保持关节稳定的功能。筋是糖尿病足溃疡迅速进展的基础，越诚等[17]将糖尿病足又称为筋疽，其特征是跖、趾、踝、小腿等部位的肌腱筋膜变形坏死，腐肉脓液形成，可沿肌腱内陷。糖尿病足溃疡应辨明有无累及筋，若累及至筋则要注意患者体位，换药时辨别筋的色泽、韧性、有无挛缩、在骨的附着点、压痛等情况。若筋腐灰暗，质软挛缩，应及时清创，并沿筋之走行充分探查是否有潜在脓腔，若有则切开引流。

2.5 骨

杨上善[14]曾提到“痈之久者败骨，名曰疽也”，病变日久、病情危重则五体及骨。骨是人体的支架，既可支持运动，又可保护重要脏器。糖尿病足日久气血精微耗尽，骨失滋润，或感染外邪(如伴骨髓炎),骨遭迫害。辨证要注意骨的色泽、硬度、关节面受损情况、骨骼结构等。如若骨有光泽，质坚硬，关节面完整，则疾病尚有转机，反之则应选择时机去除坏骨。

综上所述，通过五体的具体内容可判断疮疡的大小、病位深浅、阴阳、寒热属性等。

3 五体辨证指导治疗

3.1 五体辨证指导治疗外治时机和方法

《疡科纲要》曰：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学。”糖尿病足溃疡病情复杂、病因病机交错且多生变证，因此应辨明病位病性、抓住外治时机、选择合适的外治法，三者缺一不可。《素问·痹论篇》提到“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。病在皮者，或者在皮、肉者，此时病位较浅，外治以生肌长皮为主，清创以蚕食为主，临床可根据辨证给予回阳生肌膏[18]、湿润烧伤膏[19]、一效膏[20]等外敷于疮面，效果显著；若病情重或病情进展，病变部位累及筋、脉者，可见足部漫肿、皮温升高，切开可见大量脓液及血性分泌物，气味臭秽，病变沿肌肉、筋膜迅速蔓延，此时应及时切开引流，清除坏死组织及肌腱，确保引流通畅。可予以患者熏洗、湿敷治疗，临床常用三黄汤[21]、四黄洗药汤[22]、复方黄柏液[23]及其他清热活血药物，亦可用箍围疗法围敷于患处，箍聚疮毒[24]；若筋疽进展迅速或者伴随缺血，肉腐骨枯，《诸病源候论》曰：“发于足趾，名曰脱疽。其状赤黑，死；不赤黑，不死。治之不衰，急斩去之，活也；不斩者，死矣。”累及骨质者,清创及截趾对预后至关重要，但对于干性坏疽，清创尤为谨慎，过度清创可能会导致坏死，并可因气血不足加重感邪。

3.2 五体辨证指导辨明病位及遣方用药

《内经》中的“五味所入”“五味所走”等药物性味对五脏及筋、气、血、骨、肉的选择性作用等基础理论，为归经、引经学说的形成提供了理论依据[25]。药味有辛、甘、酸、苦、咸、淡，药性则包含寒、热、温、凉、平，根据药物属性又分阴、阳，根据作用趋向可有升、降、沉、浮等药性理论。正如尤在泾所言“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”[26]。病位在皮者，多用白矾、石榴皮、黄柏、椿根皮、艾叶、土茯苓、郁李仁、蛇床子等趋向向上的药物；病位在肉者，多用连翘、黄柏、当归、赤芍、薏苡仁、皂角刺、茯苓、黄精等苦寒清热解毒的药物，并配合甘温药物以益气养血；病位在筋者，多用千年健、伸筋草、穿山龙等药治疗拘挛麻木，亦可用木瓜舒筋活络，又可引经；病位在脉者，多用红藤、川芎、鸡血藤、地龙、水蛭、络石藤、三棱、莪术等通经活络、虫类善行的药物；病位在骨者，多用苏木、自然铜、附子、肉桂、骨碎补、乌药、木鳖子、独活、杜仲等散瘀止痛、接骨续筋、温阳入肾的药物。

4 病案举例

魏某，男，66岁，于2021年8月19日初诊，以双下肢发凉怕冷10年，右足外侧破溃1周为主诉，刻下症见：患者右足外侧红肿破溃，少量渗液，双下肢发凉，眠可，纳差，二便调。患者既往糖尿病病史10年余，现血糖控制尚可。专科查体：双下肢皮色暗，足背尤甚，双下肢皮肤干燥脱屑，汗毛脱失，右足2～5趾缺如，第5跖骨外侧两处破溃，大小分别为0.5 cm×0.5 cm、1 cm×1 cm，内有肉芽组织，渗液明显，肉芽不鲜活，部分可见黄白苔覆盖，疮面可见黄色脓腐物质，无明显异常气味。诊断后对患者进行基础治疗。予患者疮面换药，探及两处疮面下组织溃败，沿肌腱形成空腔，内含大量脓液，皮色暗红，皮温较高，疮周组织红肿疼痛。予以纵行扩创清创后，形成大小约2.5 cm×4 cm疮面，深约1.5 cm，予患者复方黄柏液湿敷，箍围药用于疮周无菌辅料包扎。8月25日可见疮周红肿消退，疮面肉芽鲜活，渗出物明显减少，累及肌腱已清除，可见少量脓腐组织，病位在皮、肉，病情好转，予患者拔毒生肌散换药，疮面肉芽较好时予患者VSD负压治疗。9月22日换药可见病位仍在皮、肉，但较前明显变浅，疮面深部被肉芽填充，肉芽鲜活伴有少量脓腐苔。予患者生肌膏外用、银离子敷料覆盖。10月10日病位已基本在皮，疮面肉芽新红，予患者生长因子喷洒疮面换药。10月30日，疮面已基本愈合。

5 小结

古人在最开始认识人体时便是由外及内，后随着后代医家总结归纳提出了由表及里和司外揣内方法。人体机体的任何部位无论薄厚皆可由外向内划分为“皮、肉、脉、筋、骨”五个层次，此即为五体。外科疾病多发生于肢体浅表部位，疮面肉眼可见，使得局部辨证成为中医外治不可或缺的部分。五体辨证为外治的方法和时机提供了有力的依据：一、定病位，对疮疡病变累及层次、深度首先进行定位，选择不同的外治法及引经药；二、定病性，通过对主要病位特征的观察确定病性，如主要病位在肉，涉及皮，那么肉芽的鲜活程度、脓液性质等均为本体的辨证要点；三、五体之间存在相互联系与传导，如皮至肉，肉至筋，筋至骨，治疗时应积极预见传变趋势并加以防治；四、糖尿病足属周围血管类疾病，脉在其疾病发生发展中贯穿始终，具有重要诊疗意义。五体辨证在指导外治的同时也为整体治疗提供依据，通过五体-六经-五脏、外治内治结合能更好地治疗糖尿病足溃疡。