输血传播隐匿性HBV感染的现状和预防

马维娟,冯秋霞,杨忠思

(青岛市中心血站,山东 青岛 266021)

据世界卫生组织(WHO)估计，全球20多亿人曾接触过乙型肝炎病毒(HBV)，其中2.57亿人为慢性HBV感染者，每年约有78万人因HBV相关疾病而死亡[1-2]。我国人群乙肝表面抗原(HBsAg)携带率为5%～6%，输血传播是主要传播途径之一[3]。在开展核酸检测(NAT)后发现，输血传播HBV的残余风险明显高于丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)，其传播风险主要来自于血清转换前的窗口期、变异病毒株和隐匿性HBV感染(OBI)等3个方面[4-6]。 OBI成为输血界研究的热点话题，随着检测技术的发展，人们对 OBI 的认识也日趋完善[7]。本文就OBI定义、OBI在献血人群中的流行状况和输血传播HBV的预防等方面进行综述。

1 OBI的概念及分类

早在20世纪70年代，首次报道了1例乙肝核心抗体(HBcAb)阳性、HBsAg阴性的献血者，受血者在输入其血制品后感染了HBV，称为“隐匿性”或“沉默性”HBV感染[8]。2008年，在意大利举办的国际研讨会上，将OBI定义为：应用现代试剂检测血清HBsAg呈阴性，肝脏中HBV DNA呈阳性，不论血清中HBV DNA检测是否呈阳性。根据OBI的定义，肝脏内HBV DNA表达是最准确的诊断依据，大多数OBI病人肝内存在HBV DNA。但通常情况下，由于肝活组织较难获取，且其采集、冰冻、检测各环节对检测结果影响较大，故目前人们通常将OBI定义为血清(浆)中可以检出HBV DNA而HBsAg 阴性的个体[9]。RAIMONDO等[10]在对OBI进行生物学研究时将其定义为：受感染个体血液中检测不出HBsAg或抗HBsAg抗体(HBsAb)，肝脏中存在共价闭合环状DNA (cccDNA)或血液中可检测出HBV DNA。目前根据血清学特点，OBI可以被分为两大类：即血清学阳性OBI，指血清中HBcAb呈阳性和(或)HBsAb阳性；血清学阴性OBI，指血清中HBcAb和HBsAb均呈阴性；两类病人肝内HBV DNA均呈阳性，而血清HBV DNA阳性或阴性[10]。

2 OBI在献血人群中的流行状况

OBI作为全球性健康问题，其分布与HBV感染率及研究人群相关，流行有明显的地域性和人群特征。流行率差异在一定程度上受血清学和NAT方法的灵敏度影响，现商品试剂盒HBsAg检测下限为50 U/L，研究发现采用更敏感HBsAg试剂盒(检测下限为5 U/L)对前者阴性样本再次检测，有1%～48%结果为阳性；另一方面商品试剂盒检测S区逃逸变异能力的不同，导致流行率差异较大[11-13]。不同研究中使用的方法不同(血清学和病毒学)、诊断的样本不同(肝组织和血浆)以及研究人群不同，不同NAT试剂HBV DNA检测下限的差异以及宿主特征(年龄、性别、获得HBV感染的危险因素等)和存在其他肠外感染(HCV、HIV感染)差异，均会导致流行率的差异。

已有研究显示，西方国家献血者中OBI流行率为0～22.7%[14-16]。最近一项Meta分析结果显示，OBI流行率与HBcAb的血清学状态有关，HBcAb阳性受试者OBI流行率(51%)明显高于HBcAb阴性受试者(19%)。而对HBcAb阳性人群结合HBsAb状态进行分组评估的结果显示，176名HBsAb阴性-HBcAb阳性受试者中OBI流行率为43%，而257名HBsAb阳性-HBcAb阳性受试者中OBI流行率为51%[17]。西班牙研究发现，OBI阳性率为1.5%，27例献血者中3例为HBsAb阳性-HBcAb阴性，4例为HBsAb阴性-HBcAb阳性，其余20例为HBsAb阳性-HBcAb阳性，为减少OBI的危害，HBsAb阳性-HBcAb阳性的献血者应强制进行NAT[18]。

2008年，CANDOTTI等[19]对所有来自欧洲的献血者进行了多中心队列研究(欧洲5个血液中心和南非2个血液中心)，在2 003 974名受试者中，74名被确诊为OBI，其中72名为HBcAb阳性，40名为HBsAb阳性；74例OBI病人的病毒学特征：HBV DNA载量介于不可量化(13例)和5 640 kU/L之间，14例为A2基因型，43例为D基因型，17例未分出基因型。2014年，KILEY等[20]在澳大利亚进行了类似研究，在2 673 521名献血者中检测出42名OBI。英国在近10年内共检测出655名HBV感染的献血者，其中25名为OBI，研究者认为采用24混样的NAT模式每年至少有13名OBI漏检，OBI已成为英国传播HBV最大的危险因素[21]。而喀麦隆和日本两国献血者中OBI的感染率分别为0.10%和1.94%，都远远低于苏丹的16.48%[22-24]。

国外曾报道输注OBI献血者的血液制品传播HBV的病例，该情况非常罕见，OBI经常表现为低水平的病毒血症期与血清中HBV DNA缺失期交替出现[25-27]。因此，OBI病人潜在的感染性可能随着时间的推移而波动且感染性很低，这取决于输入的病毒剂量(病毒载量×输血浆量)、献血者和(或)受血者体内是否存在HBsAb以及受血者的总体免疫状况[27-30]。CANDOTTI等[31]发现3名来自斯洛文尼亚的HBsAg阴性重复献血者，通过NAT没有检出HBV DNA，导致9名受血者感染。这推翻了先前的认知，原认为最小HBV感染剂量为20 kU/L。WEUSTEN等[32]认为，接受大约3 000 U/L HBV DNA的血液就可感染HBV，为防止HBV通过输血传播，需要降低目前核酸试剂的最小检出限(3 400 U/L)。TONZIELLO等[33]报道1例免疫抑制病人，因输注HBsAg阴性但HBV DNA阳性的血液(约50 kU/L)而被感染HBV。2015年，在意大利发现了2 例输血后获得肝炎的病例，且供受者HBV 序列高度同源[34]。

为进一步降低HBV输血传播风险，我国卫生行政主管部门在2015年就要求全国血站对献血标本全面推广NAT，目前采供血机构采用酶免和核酸检测相结合的筛查模式。莫艳萍等[35]对湖州地区献血者OBI的感染情况进行研究发现，在对60 107人份血液标本进行实验室筛查中出现52例HBsAg阴性-HBV DNA阳性献血者， 经随访后27 例血清学未见显著变化， 确诊为OBI，OBI 检出率0.04%。徐利强等[36]研究结果显示，45 551份无偿献血者样本共检出44份HBsAg阴性-HBV DNA阳性样本，42份为OBI，2份为窗口期感染，OBI检出率0.90‰，32份OBI样本HBV DNA定量小于20 kU/L。陈丹[37]对平顶山市无偿献血人群OBI情况分析时发现，当地 OBI 发病率为 0. 09%。国内多名研究者发现，OBI感染者病毒载量低，以HBcAb阳性为主要血清学表现形式，ELISA法检测献血者血清结果呈假阴性是导致受血者感染HBV的主要途径，经NAT后HBV残余风险可显著降低[4,38-39]。余占娟等[40]采用风险评估模型计算HBV的输血残余风险，发现ELISA检测后的输血HBV残余风险为28.2×10-5，NAT为13.0×10-5，NAT检测可大幅减少HBV输血感染残余风险，部分OBI献血者HBV核酸浓度较低，这对NAT提出了更高要求。研究表明，选用灵敏度更高的单人份NAT系统可以进一步提高 OBI 标本的检出率，降低经输血传播 HBV 风险[41-42]。条件允许下可进行多次重复试验，增加样本提取量以提高检测灵敏度，亦可利用巢式PCR或者实时PCR技术进行DNA测序[43]。

3 输血传播OBI的预防措施

积极响应WHO输血安全战略，从以下方面有效预防和减少OBI等输血相关疾病的传播。

(1)对献血者在献血前进行精细化健康征询及相关知识讲解。BEYKASO等[44]报道，在有多个性伴侣、有肝炎家族史和纹身等人群中OBI比例明显增高。通过健康征询，对献血者的健康进行初步判断，在一定程度上避免高危人群进入下一个献血程序。

(2)应加大重复献血队伍的组建力度。与初次献血者比较，重复献血者接受无偿献血的相关知识相对丰富，懂得如何规避风险，重复献血者的血液HBV检测合格率较高[45]。

(3)加强和提高血液检测工作质量是提高输血安全、减少OBI传播的有力措施。实验室应建立一系列的质量监控指标，以监控和评估检验全过程中的关键环节，从而建立本实验室的质量监控指标体系[46]。

(4)为了避免输血传播OBI的风险，应积极提倡合理用血，正确使用成分输血，避免不必要的输血。在严格加强血液筛查工作的基础上，及时有效地对血液及血液制品进行病毒灭活处理。

(5)重视新生儿HBV感染的母婴阻断及婴幼儿疫苗接种，对HBsAb阴性人群的健康教育，及时补种乙肝疫苗。邓雪莲等[47]在对血清学阴性HBV感染献血者研究时发现，成年人预防发生HBV感染的重要措施仍是进行乙肝疫苗接种。

4 小结

目前OBI是输血感染传播HBV的重要因素，提高血液筛查试剂灵敏度是检出OBI的关键，应考虑采用化学发光法检测HBsAg，献血者归队血液筛查时可增加HBcAb检测项目，对OBI献血者建立定期随访制度。OBI对于血液安全的影响及其程度目前仍处于研究探索阶段，有待于进一步研究分析，各地区应对OBI献血者及受血者进行详细的临床调查及长期的跟踪随访。