《御纂医宗金鉴·四诊心法要诀》学术特色浅探*

冯钰柔 于志峰

(天津中医药大学临床实训教学部，天津 301617)

望诊、闻诊、问诊及切诊是中医诊断、了解疾病的4种基础手段，也是医生后续治疗疾病的依据，因此在整个诊疗过程中，望闻问切处于最核心的地位。清代乾隆年间太医院右判吴谦领头编纂的《御纂医宗金鉴》，作为一部御制的中医药丛书，是传承数千年的中医药的理论研究精华与前人临床实践经验的荟萃的集合，并在其中加入了编纂人多年对于临床实践的感悟和经验，在中医药发展史上有着极其重要的意义。其中《四诊心法要诀》将望闻问切的内容编为四言歌诀，内容全面，通俗易懂，既能够达到“为医师者，由是而教；为弟子者，由是而学”的目的，同时也可以“熟读习玩，揣摩日久，自能洞悉其妙”。本人在学习过程中深感此书是中医入门的必读之书，如在学习中医诊断学的基础上再辅以此书，则事半功倍。现不揣鄙陋，对《四诊心法要诀》的内容和特色作以下浅析。

1 《黄帝内经》为基望为首

“望而知之谓之神”，可见望诊在中医诊断中地位之高。《四诊心法要诀》在书中分为上、下2部分，在上部中涉及望诊的条目共有45条，作者将望色、色脉相合、色形相参、色问合参、望神等分列其中。医者接触病患的第一步即为望诊，因此医术精湛的医者可通过望诊判断病患的病位及其预后转归。

1.1 继承经典 灵活务实 《四诊心法要诀》中延用了《灵枢·五色》所论及对于面部分属脏腑部位的内容：两眉之间的阙中属肺；阙上属咽喉，阙下山根属心；山根之下为年寿(鼻柱)属肝，肝部左右分属胆；而脾胃位于鼻尖处；面部双颊属肾部；中央颧骨下为大肠；鼻准上方两侧为小肠；人中主膀胱和子宫。这样的划归使医者更能轻易地判断患者所患疾病的病位所在。除此以外，《四诊心法要诀》将面部的形态同脏腑精气盛衰相合：“骨胳明显，寿享遐龄，骨胳陷弱，易受邪攻”，认为人之面貌、体态可以从一定程度上反应出其内脏的健康与否，从而判断患者体质强弱，在诊疗时可以更好地因人而宜。

五行五色更是望诊之望色辨病的重中之首，故有：望色与形、脉、声相结合以辨虚实, 定病位, 判预后, 知生死[1]。“黄赤风热，青白主寒，青黑为痛，甚则痹挛。白脱血，微黑水寒，痿黄诸虚，颧赤劳缠”，阐释了五色所主的病之性质，以阴阳为纲，黄色与红色为阳色，其多应阳证，因此风热感冒时，患者面色多现红色。而患者的面上出现黄色，除了萎黄暗淡为脾虚外，患者所患病证属湿热内蕴时也会有较为鲜明的黄色显现。肾主水且黑色为肾经之本色，因此，面色的微黑可现于水饮为病之人。

望色察神中，患者面部的色泽是医者判断其预后情况的重要依据之一，《四诊心法要诀》中将其称为“气”，并认为“气”较“色”更为重要，书中有：“有色无气，不病命倾；有气无色，虽困不凶”的说法。“气”隐含于皮下，应明润而光泽，当面色无泽时，是为大凶之兆。这不仅符合临床可见的临终之人面有脏色外露的实际情况，也对应了《黄帝内经》中所言：“得神者昌，失神者亡”。

1.2 色脉相合 明断预后 《四诊心法要诀》将《黄帝内经》中关于色脉合参的部分简化为四字歌诀：“新病脉夺，其色不夺……久病难治，色脉俱夺”，读之朗朗上口的同时，便于医者记忆，从而更好地运用于临床实践。辨病时，患者即使脉象微小，但只要其面色依旧润泽光明，即可表明为新病，反之若是面色晦暗，则是久病。脉象位于人体之内，受气血运行的影响，对于人体变化的反应较面色更为敏感，因此，患者久病时面部色泽会由泽转化为夭，其预后也较差。

依照五行学说，青属肝，其脉为弦；赤属心，其脉为洪；黄属脾，其脉为缓；白属肺，其脉为浮；黑属肾，其脉为沉。以上为各脏之常脉，同时若是患者病中面色与脉象相吻合，即为正常现象。若是色脉出现了相克，往往提示了预后不良，即“得克则死”。笔者曾在实习时见一张姓男患者，既往有感染乙型病毒性肝炎及肝硬化，刻诊见面色青，脉浮数，因身目黄染、腹胀住院。该患者有肝病史，故面色青乃为本色，但浮脉属金而克木，是为凶兆，故对此患者采取积极救治，以防其病变加重。

2 闻诊问诊多详参

2.1 闻诊识病辨病详 “五色既审，五音当明”，闻诊位于中医四诊之次，《黄帝内经》首将五音、五声与脏腑生理相联系，阐述了正常的五音五声同病理状态下的五音五声之别。《四诊心法要诀》所云：“中空有窍，故肺主声”，可知声音与肺是息息相关的，故而，当患者声调等改变时，医者可快速分析辨别出患者的情绪状态以及病证的虚实寒热。一般而言，若患者言多大多属于热证，反之，少言不语者多属寒证；言语声调高昂者多属实证，而声音低微者多属虚证，正可谓：“好言者热，懒言者寒。言壮为实，言轻为虚”。同时，足阳明胃经“环绕口唇”、足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”足少阴肾经“循喉咙”等，可见，喉部与多脏腑有着极为密切的关系，非单肺者，故声音有异时，需仔细辨别病位所在。

而在诊断儿科疾病时，由于儿科素有哑科之称，就更要求医者闻诊的技术精湛。医者需通过患儿咳嗽之声、呼吸之声甚或哭闹之声辨别其所患疾病，如患儿喘声高而呼吸急促，则多为实喘发作，医者可再通过观察患者的痰色辨别其为痰热阻肺致喘，抑或是痰饮停于肺中致喘[2]。

2.2 问诊简约辨病性 《素问·疏五过论》曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处……诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王”，以此可知问诊之必要。问诊是医者通过与患者沟通交流所获知患者体征的首要途径，是患者所述病情的第一信息来源，故而“声色既详，问亦当知”。问诊时，要注重对于患者病情了解的全面性，明代医者张介宾在其《景岳全书》中所提的“十问歌”仍是如今问诊之首。

而病患“喜冷有热，喜热有寒”更是《四诊心法要诀》辨寒热最为直观简便的诊断标准，清晰明了地为医者提供了诊断依据。二便对于医者判断患者的疾病有着极为重要的意义，但受条件限制，医者在大多情况下，无法直观面对患者的二便，只能通过询问患者的方式了解，通过患者的叙述为辨证提供重要的证据。《四诊心法要诀》有云：“大便通闭，关乎虚实。无热阴结，无寒阳利。小便红白，主乎寒热，阴虚红浅，湿热白泔”，即是大便的通利或闭结可通过与热证寒证相结合诊断，如无外感热证的大便秘结，多属寒实之证，无内外寒证的泄痢多属热痢。在辨别热痢时，还可通过询问患者是否有肛门灼热感等作出最后的诊断。

3 切诊之首为脉诊

在《四诊心法要诀》下部中共有84条目，大多与脉诊相关，可见吴谦等人对于脉诊的重视程度。脉诊作为中医诊病的重要手段之一，已有悠久的历史，至清朝时期，中医脉诊也已发展到一个相当的高度，医者对于脉诊的认识、临床实践都有了较为统一的标准。以脉诊的实施部位来看，《四诊心法要诀》在其下部第一条中就提到了“寸口动脉，大会朝宗”，这就为初学者提供了诊脉部位的基础认识，同时也是对传统经典《难经》中“独取寸口”的延续和传承。

3.1 八纲辨证从脉出 《四诊心法要诀》将脉象的浮沉滑涩迟数作为提纲，以浮沉分辨脉所出现的位置，以迟数分辨脉率，而滑涩则可统率脉之形状。其中浮数多主阳，而沉迟多属阴，其他的脉象均可归在这6种脉象中，如浮而无力是濡脉、沉而有力是牢脉、浮沉有力而中取无力是芤脉等。编者于书中言：“迟寒主脏，阴冷相干”和“数热主腑”，即提示后人脉现迟脉时，多为寒证，是阴寒邪气侵袭人体脏器所致，同时还要仔细辨别脉的有力与无力，进行不同的治疗。如脉沉迟而有力时，医者辨其为伤寒阳明证，即可采用攻下寒积的方法，但若脉象迟而无力，多为寒而有虚，则万不能妄用攻下，否则就会出现极为严重的误治。

3.2 饮食劳倦审右关 《四诊心法要诀》以其下部中的第四条“右关脾胃”为基础，提出“饮食劳倦，诊在右关”。陈无择的《三因极一病证方论·三因论》有云：“六淫，天之常气……为外所因；七情，人之常性……为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气……为不内外因”，将病因分为外因、内因及不内外因，其均会影响脉象的变化，而饮食之伤和劳倦所伤依书中言是通过右关所诊断。脾胃为“后天之本”“水谷之海”，人体的精气除却先天所得，均需要通过脾胃所化生的精气所补充，故而脾胃的健康与否至关重要。《四诊心法要诀》将其列出提示后人需要着重脾胃的养护与调补，这与张仲景在《金匮要略》提出的脾胃为主的观点一脉相通。

3.3 妇人妊娠见代脉 晋代王叔和于其《脉经》中云：“肾名胞门、子户，尺中肾脉也，尺中之脉，按之不绝，法妊娠也，三部脉浮沉正等，按之无绝者，有娠也”[3]。妇人妊娠，脉象多滑，此为大多文献中所载，但在《四诊心法要诀》中提出了“代则气乏……女胎三月”的说法，可见在古人的经验中，妇人怀孕三个月时，亦可出现代脉，而此时的代脉与跌打损伤的代脉不同，应仔细鉴别，以免出现误治，如妄用活血药物，可造成不良后果[4]。

综上，医生对于望诊、闻诊、问诊与切诊不仅要熟练单独掌握，并且要四诊相合。《四诊心法要诀》对于诊断病证与医生判断病患预后至今仍有重要意义，值得认真研究与学习。