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保留乳头乳晕的全乳切除术的研究进展*

2022-12-27王洁丁泊文综述尹健审校

中国肿瘤临床 2022年13期
关键词:乳晕皮瓣乳头

王洁 丁泊文 综述 尹健 审校

乳腺癌已成为全球癌症发病率最高的恶性肿瘤,数据表明2020年有226万新发病例,占所有癌症病例的11.7%,在中国乳腺癌患者的5年生存率近83%[1]。对于部分患者,乳房切除是不可避免,但随着乳房再造技术的发展,越来越多的乳腺癌患者可在术后保持形体的完整。保留乳头乳晕的全乳切除术(nipple-sparing mastectomy,NSM)是由Freeman[2]首先提出,该术式保留了全部乳房皮肤和乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex,NAC),术后乳房再造保持了相对自然的乳房形状,具有显著优势。自Halsted教授创建经典乳腺癌根治术至今,乳腺癌的外科治疗已从“最大可耐受治疗”发展为“最小有效治疗”。本文将对NSM的适应证、禁忌证、肿瘤学安全性、美学效果、并发症及复发后的处理进行综述。

1 适应证、禁忌证及肿瘤学安全性

1.1 NSM的适应证及禁忌证

NSM的适应证包括:1)NAC未受浸润,即乳头基底切缘组织病理结果为阴性;2)乳腺癌易感基因突变或有明确的乳腺癌家族史患者;3)肿瘤大小<2 cm;4)根据2022年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议,早期、生物学类型良好,即组织学分级Ⅰ~Ⅱ级、淋巴结阴性、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)阴性、无淋巴管浸润的浸润性癌和/或导管原位癌,肿瘤到乳头的距离(tumor-to-nipple distance,TND)>2 cm;5)新辅助化疗后肿瘤缩小者;6)适合保乳患者的要求行全乳切除术;7)根据2022年NCCN指南,乳房体积小到中等,乳头位置良好。

NSM的禁忌证包括:1)根据2022年NCCN指南建议,术前存在乳头/乳晕区受累的临床或影像学证据患者,包括派杰氏病、乳头溢血、炎性乳腺癌和/或影像学结果提示乳头或乳晕下组织受恶性病变累及,保留NAC不能获得阴性切缘;2)伴有高血压、糖尿病等基础疾病史、吸烟、乳晕下手术史;3)乳房自身解剖学特点,如大而下垂的乳房(NAC 距乳房下皱襞距离>8 cm,胸骨上切迹到乳头的距离>27 cm)。

1.2 预防性乳腺切除的适应证和禁忌证

2022年NCCN指南建议,已知或疑似有乳腺癌遗传倾向的患者接受保乳治疗时,可行双侧预防性乳腺切除,不推荐对于患有单侧乳腺癌的非高危患者,行对侧预防性乳腺切除。

1.3 NSM术后的适应证和禁忌证

NSM术后即刻乳房再造适用于肿瘤临床分期较早、肿瘤分化较佳、预计术后不需行放疗、不需反复调整乳房形态的患者,其余患者建议选择延期乳房再造术[3]。假体乳房再造术与自体组织相比,并发症发生率更低,而且手术范围和创伤更小。

1.4 肿瘤学安全性

研究显示,年轻(年龄<40岁)患者NAC复发的风险更高[4]。肿瘤大小是术前评估的重要因素,随着原发肿瘤增大,NAC受浸润风险增大[5]。但也有研究显示,只要无临床或影像学证据表明皮肤及NAC受累,无论肿瘤大小均能安全地行NSM[6]。Mallon等[5]研究发现,乳腺的中央/乳晕区肿瘤更易侵及NAC。TND一般为2 cm,在确保乳头基底切缘组织病理结果为阴性的前提下, TND≤1 cm也是安全的[7]。对合并脉管癌栓的患者,不推荐保留乳头[5]。

乳腺癌分子分型亦与NAC受累相关。HER-2阳性或激素受体阴性的患者,NAC累及率更高[5]。研究显示,HER-2过表达型NAC复发的风险为Luminal A型的3.051倍,乳腺原发癌伴广泛导管内癌成分时NAC复发的风险更高[8]。对腋窝淋巴结转移患者亦不推荐行NSM[5]。

近些年,在晚期乳腺癌中实施NSM逐渐增加,特别是在新辅助化疗后的患者中。Wu等[9]研究显示,新辅助化疗后行NSM,5年累积NAC复发率为1.9%,新辅助化疗后Ki-67的状态是NAC复发的唯一显著危险因素。同时新辅助化疗并未增加NSM术后的并发症[10]。徐元兵等[11]建立NAC肿瘤阳性模型进行预测,乳头血性溢液、乳头凹陷、NAC皮肤湿疹样改变、临床肿瘤大小、TND、临床淋巴结状态、脉管癌栓为独立预测因素。

多项报道已证实了NSM肿瘤学安全性。研究显示,5年累积NAC复发率为3.5%,复发患者的10年总生存率为100%[8]。该项研究还显示,多灶或多中心、激素受体阴性、HER-2阳性、高组织学分级以及乳腺原发癌伴广泛导管内癌成分患者,应慎重考虑实施NSM。随后,该团队继续扩大样本量,中位随访84个月,NAC复发率为3.1%,与其他部位的局部复发相比,复发后的5年无病生存率(89.1%)及无远处转移率(96%)均差异具有统计学意义[12]。

2 美学效果

NSM在保证肿瘤学安全性的同时,还能获得良好的美学效果。研究表明,平均随访50.4个月,大多数患者将外观、对称性、颜色、位置和质地评为良好或优秀,73.1%(57/78)的患者表示会再次接受NSM[13]。

乳房对称性是评价美学效果的一个重要标准。一项包含54例接受预防性NSM联合即刻再造的研究显示,中位随访时间42个月,78%患者乳房下皱襞处于同一水平,94%患者乳头和前正中线的距离相似,83%患者达到了预期的效果[14]。另一项研究显示,对26例NSM患者随访6个月,73.1%患者可接受整体乳房外观,67.4% NAC发生外侧移位(79.6%使用外侧切口)[15]。

3 并发症预防及处理

NSM导致的感染、血肿、血清肿等并发症的预防及处理同其他乳房切除术,以下阐述NSM的相关并发症。

3.1 乳头坏死的原因

3.1.1 手术切口 不同手术切口的选择会影响NAC血供、手术难易程度及美学效果。1)乳房下皱襞切口保留了NAC皮肤血液供应的完整,且正视时无疤痕,乳头坏死率较低,约为6.82%[16]。但该切口不能充分暴露乳房上部,易造成切除不充分;且一旦放置假体后,原下皱襞切口可能会发生移位。Dent等[17]研究发现,有隆乳、缩乳及乳房上提手术史的患者,选择下皱襞切口行NSM发生并发症的概率更高。2)放射状切口乳头坏死率较低,约为8.25%[16],该切口便于暴露腋窝及乳房上极,但术后瘢痕较为明显。3)环乳晕切口可充分暴露乳晕后导管,获得较好的美学效果,然而这种切口可能会影响皮瓣和乳晕周围的血液供应,乳头坏死率约为18.10%[16]。Paek等[18]研究发现,在34例对环乳晕切口行NSM联合即刻再造的患者中,仅出现1例需手术干预的并发症,并可通过该切口安全实施NSM。

3.1.2 皮瓣厚度 NSM保留的皮瓣厚度与术后并发症的发生密切相关。研究显示,NSM缺血者的皮瓣厚度薄于未缺血者(P=0.028),术后NSM厚度<8.0 mm是缺血的独立预测因素[19]。国内针对最适的皮瓣厚度研究较少,仅保留真皮及皮下血管的NSM是安全的。

NSM术后,NAC通常只能靠毛细血管网供血,但该血管网距乳晕表皮为3~5 mm,术中应注意保护。Yang等[20]对110例NSM患者的研究发现,保留乳头乳晕处皮瓣厚度3~5 mm,无NAC坏死发生。NSM最适的皮瓣厚度选择仍存在争议,多数学者支持沿着浅筋膜层进行分离。研究显示,沿浅筋膜层进行分离后,保留的理想皮瓣厚度根据患者体质量指数不同而有不同,差异具有统计学意义[21]。英国一项研究显示,仅56%患者可见浅筋膜,其存在尚有争议[22]。最理想的皮瓣厚度既要确保切缘阴性,又应该避免缺血风险。

3.1.3 乳头坏死的预防 NAC根据缺血面积共分为0~5级(0:无缺血;1级:部分乳头或乳晕缺血;2级:部分乳头合并部分乳晕区缺血;3级:不伴乳晕缺血的全乳头缺血;4级:全乳头合并部分乳晕缺血;5级:全乳头和乳晕缺血),随缺血程度增加,其坏死率显著增加(P<0.000 1)[23]。

总之,NSM手术切口选择及保留皮瓣厚度均与乳头坏死的发生率相关。除此以外,术前的患者选择、吸烟、术中使用电刀、长时间牵拉、术后加压过紧等均可引起乳头坏死。有研究显示,较小的TND亦可导致NAC坏死[24]。吲哚菁绿激光血管造影术可实现可视化的术中灌注,降低术后坏死和皮瓣丢失的发生率。通常0~2级缺血无需手术干预,4~5级需行二次手术[23]。

3.2 NAC的感觉异常和疼痛

Yueh等[25]对17例NSM患者的敏感性结果显示,75%的患者术后乳头有感觉。Araco等[26]研究发现,切口选择是唯一与术后NAC感觉异常发生相关的因素。与乳房下皱襞切口相比,乳晕旁切口在术后6个月发生乳头乳晕区感觉异常的风险提高了2.7倍,乳晕区疼痛的风险提高了3.5倍。

3.3 乳头异位

乳头异位多见于放射状切口术后,与瘢痕挛缩有关,以外侧及下方异位多见[16]。轻微异位可通过切除乳晕周围椭圆形或新月形皮肤得以修正,明显的乳头异位可能要移植局部皮瓣或游离乳头治疗[27]。上述并发症的发生率受多种因素影响,如患者的选择、手术医生的操作、乳房再造的时机及方式、术后护理水平等。如何有效降低NSM术后并发症,也是临床医生需要探究的问题。

4 肿瘤复发后的处理

对于NAC复发患者手术切除为首选治疗方法。术后可在局部复发部位进行放疗,但对已行放疗的乳房进行再放疗,被认为是有害的[28]。总之,对复发患者应采取综合性治疗,具体方案的选择取决于患者因素、肿瘤特征、淋巴结状况、复发部位和既往治疗。应指出的是,对复发患者扩切后继续随访发现,与未复发患者相比,转移风险及10年总体生存率差异无统计学意义[8]。

5 结语

NSM 在保证肿瘤学安全性的同时,又能保证乳房美学效果,使患者获得良好的美学及心理满足感,其并发症的发生亦可防可控。选择NSM时应严格把握适应证,兼顾患者意愿及肿瘤特征,注重术前评估、术中操作及术后护理。随着乳腺癌治疗手段的增加及外科手术的进步,NSM 应用范围也将更为广泛。

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