醒脑开窍针法联合高压氧治疗微意识状态临床研究*

孙 瑞 安 雪 李 阳 马 倩 陈自群 章志超 余玲玲

1武汉市中西医结合医院康复医学中心，武汉 430000 2华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉 430000

微意识状态(minimally conscious state，MCS)是意识障碍的一种，表现为自我意识或环境意识的部分保留，多由神经系统疾病引起，如脑外伤、缺氧后脑病、脑血管意外、肿瘤等[1]。随着心肺复苏广泛普及、重症医学迅速发展，急危重症患者的存活率越来越高。国外文献[2]报道，在进入神经康复病房的意识障碍患者中，有66.7%的患者处于植物人状态(vegetative state，VS)或MCS。随着时间推移，患者的预后会朝向不同的方向发展，最终的预后大相径庭[3]。由于MCS具有持续改善的潜力并可能获得良好的结果，临床上通常积极寻求各种治疗方式以争取患者获得良好的临床结局。MCS的主要治疗目标是通过药物和非药物治疗促进觉醒，提高患者生活质量[4]。目前药物、高压氧的治疗效果不尽如人意，对MCS进行相关研究以提高治疗效果是非常有必要的。针灸疗法作为中医外治法的重要组成部分，自石学敏院士1972年创立醒脑开窍针法以来，造福众多患者。基于此，本研究探讨了醒脑开窍针法联合高压氧治疗MCS的临床疗效，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2022年3月在本院康复医学中心进行住院治疗的MCS患者66例，根据随机数字表法随机分为3组，每组22例。课题研究过程中，高压氧组有1例因不能耐受高压氧治疗而中途退出，高压氧联合针刺组有1例因病情变化转院治疗，最终进行统计学分析的病例共64例。高压氧组21例，其中男11例，女10例；年龄(41.39±9.97)岁；病程(3.26±1.03)个月。针刺组22例，其中男10例，女12例；年龄(42.71±10.23)岁；病程(2.78±1.51)个月。高压氧联合针刺组21例，其中男12例，女9例；年龄(41.79±9.32)岁；病程(2.67±1.72)个月。3组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

符合脑卒中诊断标准，临床诊断为脑梗死或脑出血并经头颅CT或MRI检查证实。符合MCS诊断标准[5]，存在以下1种或多种行为且反复或持续存在：能够执行简单的指令；可以用姿势或者语言来回答“是”或“否”，无论回答正确与否；可发出令人理解的语言；对环境刺激有目的性而非反射性的反应。

1.3 纳入、排除及脱落标准

纳入标准：符合上述诊断标准；无高压氧治疗的禁忌证；生命体征平稳，针刺穴位处无感染、无出血点、无破损；无严重心、肺、肝、肾等重要系统疾病，能配合各项治疗；本研究通过本院伦理审批(No.2022 KF001)，患者直系亲属签署知情同意书。

排除标准：既往有精神分裂症等精神类疾病；血小板及凝血功能异常；病情不稳定，颅内压增高，脑积水加重，需要机械通气等；患者家属不配合，患者不能耐受治疗方案者。

脱落标准：病情持续恶化，经常规方法无法控制病情者；出现不良事件或者并发症，被迫中止试验者；依从性差，自行退出、治疗不连续或未按要求进行治疗者。

1.4 治疗方法

3组患者均给予常规内科处理及常规康复治疗，内科处理包括营养支持、药物治疗、并发症预防、生命体征监测等。康复治疗包括气道管理、体位管理、呼吸肌训练、主动循环呼吸训练、胸廓顺应性训练、物理因子治疗等。

高压氧组患者采用高压氧舱治疗。氧舱压力2.0个大气压，每次治疗先加压20 min，稳压后戴面罩吸纯氧30 min，然后休息5 min后再吸纯氧30 min，减压15 min后出舱，1次/d，10次为1个疗程，连续进行2个疗程的治疗后先休息3～5 d，再视患者病情进行下一步治疗。

针刺组采用醒脑开窍针法[6]治疗。治疗原则为醒脑开窍、滋补肝肾、疏经通络。主穴选择双侧内关、人中、印堂，随症配伍穴位选择四神聪、尺泽、合谷、委中、足三里、三阴交、太冲。患者取仰卧位，针灸治疗师采用一次性无菌针灸针(0.30 mm×40 mm，苏州医疗用品厂有限公司)，先针刺主穴：双侧内关穴直刺8～13 mm，同时用双手施提插捻转泻法1 min；人中穴向鼻中隔方向斜刺5～10 mm，并使用重雀啄泻法快速行针，直至眼球湿润或流泪为度；印堂穴向鼻根方向斜刺8～15 mm，用轻且快速雀啄泻法，直至流泪或眼球湿润为度。再针刺配穴：尺泽穴直刺10～15 mm，使用提插泻法，以患侧上肢抽动至少3次为度；三阴交穴沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺10～15 mm，用提插泻法，以下肢抽动至少3次为度；将患侧下肢抬高后取委中穴，直刺10～15 mm，使用提插泻法，以下肢抽动至少3次为度；其余穴位行常规针刺。针刺手法操作完毕后，留针30 min，1次/d，每周针刺6次，共治疗4周。

高压氧联合针刺组患者在高压氧治疗后进行醒脑开窍针法治疗。高压氧治疗同高压氧治疗组，醒脑开窍针法治疗同针刺组，疗程均为4周。

1.5 观察指标

比较3组患者治疗前后失匹配负波(mismatch negativity，MMN)[7]的潜伏期及振幅，由1名具有10年以上工作经验的神经电生理医师进行操作和判断。治疗前后采用Neuropack肌电诱发电位仪(日本光电公司)和ERPs软件行MMN检测。分别采集标准刺激与偏离刺激所诱发的波形，并作相减处理，处理后得到的第1个最大向上的负向波即为MMN，检测MMN潜伏期及波幅。

比较3组患者治疗前后血清炎症因子水平。治疗前后采集患者清晨空腹肘静脉10 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清后分装于EP管内，每个EP管分装血清样本500 μL，-70 ℃冰箱保存待测。根据试剂盒说明书检测血清白介素(interleukin，IL)-6、IL-13、IL-10及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平。

比较3组患者治疗前后修订的昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised，CRS-R)及中文版切尔西物理功能评估量表(the Chelsea critical care physical assessment tool，CPAx)[8]评分，由经过培训的专业康复医师及康复治疗师进行评价。CRS-R包括听觉、视觉、运动功能、言语功能、交流能力及觉醒功能共6个方面，是目前用于诊断MCS的主要量表。CPAx包括呼吸功能、咳嗽、床上移动、仰卧到坐起的转换、动态坐姿、站立平衡、坐立转换、床椅移动、步行以及握力共10个条目。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 MMN潜伏期及波幅比较

治疗前，3组患者MMN潜伏期及波幅比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者MMN潜伏期均较治疗前明显缩短(P<0.05)，且高压氧联合针刺组显著短于针刺组及高压氧组(P<0.05)；3组患者MMN振幅均较治疗前明显增高(P<0.05)，且高压氧联合针刺组显著高于针刺组及高压氧组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者MMN潜伏期及波幅比较

2.2 炎症因子水平比较

治疗前，3组患者IL-6、IL-13、IL-10、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者IL-6、IL-13、IL-10、TNF-α水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且高压氧联合针刺组显著低于针刺组及高压氧组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者炎症因子水平比较

2.3 CRS-R及中文版CPAx量表评分比较

治疗前，3组患者CRS-R及中文版CPAx量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者CRS-R及中文版CPAx量表评分均较治疗前明显升高(P<0.05)，且高压氧联合针刺组显著高于针刺组及高压氧组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者CRS-R及中文版CPAx量表评分比较(分，

3 讨论

目前MCS的药物治疗主要有左旋多巴、金刚烷胺、唑吡坦等[9]，其他治疗方式包括脑深部电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激、正中神经电刺激、迷走神经电刺激、高压氧治疗等[10]。治疗方式虽多，但尚没有统一的方案，探索及制订合理、有效的治疗策略对于改善此类患者的意识状态、促进大脑恢复、改善功能、降低医疗费用具有重要意义。

意识障碍可归属于中医学“神昏”“闭证”“脱证”范畴。心主神明，凡神志活动皆由心所主。脑为元神之府、奇恒之府，位于颅内，为清窍之所在，人的精神、意识、思维等活动皆与脑相关。本病属于心脑病症，治疗原则应以醒神开窍为主。石学敏院士创立的醒脑开窍针法为目前公认的治疗意识障碍的主要针刺方法[6]。人中穴为督脉及手足阳明经交会穴，具有醒神开窍、镇静安神、回阳救逆之功；针刺此穴能改善微循环，促进脑部供血[11]。内关穴为手厥阴心包经络穴，又属于八脉交会穴，通阴维脉，具有活血化瘀、调畅气机之功效；针刺内关穴能够特异性地激活脑中枢，有利于改善上肢功能。足三里穴为足阳明胃经合穴，具有益气补虚、调和气血之功效，能够特异性调节神经功能[12]。三阴交穴为脾、肝、肾三经交会穴，具有滋补肝肾、行气活血之功，能改善大脑神经功能。4穴联用可达醒神开窍、调和阴阳、益气补虚、行气活血之效。合谷穴为手阳明大肠经原穴，太冲穴为足厥阴肝经输穴，2穴合用为经典四关穴，可达调和阴阳、开泻热闭、清心醒脑之功。委中穴具有活血通络化瘀、清热凉血之功效，针刺委中能够帮助增强下肢肌力，促进患者康复。尺泽穴具有通络止痛、调理肠腑之功效，针刺尺泽能够帮助改善上肢及手部功能。主穴联合配穴共达醒神开窍、安神定志、行气活血之功效。

MMN的出现提示患者存在相对较好的基础神经认知功能，MMN能够适用于不能主动参与检查的人群，可以为无法交流的意识障碍患者提供更加客观的诊断依据，评估患者的意识水平；也可以作为一个预测指标来对患者进行诊断和预后评估。本研究结果显示，高压氧联合针刺组MMN潜伏期显著低于针刺组及高压氧组，MMN振幅显著高于另外2组。MMN潜伏期缩短，波幅增大，波形尚可，提示患者意识水平恢复。考虑其原因可能为，高压氧联合针刺组采用针刺联合高压氧治疗，除了单纯的高压氧治疗及针刺的作用外，机体在经高压氧治疗后，处于高代谢状态，对外界的刺激及应激能力增强，椎动脉扩张；此时针刺双侧内关穴、人中穴、印堂穴等可发挥协同作用，大大延长高压氧治疗效应，增加脑供血供氧，改善循环缺血。本研究结果显示，高压氧联合针刺组炎症因子水平显著低于针刺组及高压氧组，CRS-R及中文版CPAx量表评分显著高于另外2组；提示患者炎症状态、意识状态及物理功能均有得到改善，这与鲍英存等[13]人的研究结果相一致。

综上所述，醒脑开窍针法联合高压氧治疗MCS患者可显著改善患者的意识状态，降低炎症因子水平，提高物理功能，临床疗效确切。