医疗失效模式与效应分析在危重症患者院内转运中的应用效果

方心怡， 陆丽媛， 蒋晓蘅

(常熟市第二人民医院 急诊科，江苏 苏州，215500)

急诊科是危重症患者接受救治的主要场所。危重症患者因起病迅速、病情复杂，通常需在短时间内进行多次院内转运，若转运过程中对患者的病情风险评估、医护人员能力、设备条件和转运流程等出现差错，则可能直接导致患者死亡[1-2]。有研究[3]结果显示，高达70%的危重症患者在转运途中出现过相关并发症或不良事件，增加了患者的死亡风险。因此，保障患者转运安全意义重大。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)可通过潜在的失效模式与效应分析，明确流程中存在的问题及可能的原因，并制定防范措施，以消除或减少转运过程中潜在的风险因素，提高转运安全[4]。基于此，本研究将HFMEA应用于急诊科危重症患者的院内转运，探究其对转运效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2020年4月至2021年5月在常熟市第二人民医院急诊科接受转运的300例危重症患者进行回顾性分析，并经本院医学伦理委员会批准后展开研究。纳入标准：① 符合急诊科的收治标准，于院内转运；② 资料完整。排除标准：① 转运前死亡；② 新生儿转运。将2020年4～10月接受常规院内转运的127例患者纳入常规组，2020年11月至2021年5月接受HFMEA转运的173例患者纳入HFMEA组。常规组中，男71例，女56例；年龄为(58.11±6.07)岁；急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHE Ⅱ)为(42.88±4.32)分；心脑血管疾病54例，消化系统疾病35例，呼吸系统疾病27例，其他11例。HFMEA组中，男89例，女84例；年龄为(56.97±5.06)岁；APACHE Ⅱ为(41.92±4.25)分；心脑血管疾病62例，消化系统疾病42例，呼吸系统疾病38例，其他31例。2组间上述一般资料均无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规院内转运 常规组按照常规院内转运模式进行院内转运，即护士根据医嘱对患者进行转运，转运前电话通知转入科室，告知其准备急救物品，转运途中注意患者的病情变化，并给予转运监护及应急处置，与转入科室交接后，妥善安置患者，并做好详细记录。

1.2.2 HFMEA转运 HFMEA组采用HFMEA转运模式进行转运，具体步骤如下。

1.2.2.1 成立HFMEA小组 成立危重症患者院内转运HFMEA小组，由1名急诊科护士长、8名优秀护士(有1年以上转运经验)和1名临床医师组成。所有小组成员于每周一上午11∶00～12∶30在钉钉工作群进行培训。培训内容包括HFMEA工具的应用，流程风险评估的方法及意义，失效模式危急值(RPN)的计算等。小组成员针对转运期间可能发生的不良事件进行讨论，并将风险因素用流程图的方式列出，标上编号。

1.2.2.2 失效模式与效应分析 小组成员根据风险因素流程图明确干预环节，并列出失效模式，探究可能导致失效的潜在原因，具体内容如表1所示。

表1 潜在失效模式及潜在原因分析

1.2.2.3 计算RPN值 小组成员计算失效模式中各因素的RPN值，分析失效原因。RPN分值越大表示潜在的失效模式风险越大，RPN>125分说明该流程有待优化。

1.2.2.4 制定防范对策 根据RPN值确定需要改进的失效模式，并制定防范对策，优化院内转运流程。① 完善准备工作：制定急诊危重症患者转运评估表单，评估内容包括意识、脉搏、血压、呼吸、体温、血氧饱和度、皮肤情况、开始转运时间及到达科室时间等，评估后由第二人核实签名。评估后告知相关转运科室，明确院内转运的电梯使用需求，联系好专用电梯备用。② 优化转运工具：转运过程中将供氧方式由氧气枕改为便携式氧气瓶，每次使用后记录余气量。准备转运急救箱，急救药品包括肾上腺素、去甲肾上腺素和地西泮等，物品包括输液器、注射器、留置针和口咽通气管等，配备转运仪器或设备。③ 明确转运流程：制定转运管理标准，绘制院内转运流程图并将其张贴于醒目处。转运过程中对患者的生命体征进行密切监测，如果在转运过程中出现频繁呕吐的症状，应取侧卧位保证气道通畅。将患者送达接收科室后向接收人员详细说明患者目前的疾病情况，转交病情记录等相关资料，将患者安置好后按规范签署转运交接单。④ 强化转运人员能力：制定危重症患者转运护送人员的资格标准，要求至少有1名主管患者的医师以及1名负责患者的N2能级以上的护士协同护送。将院内转运急救流程知识、病情评估方法和转运交接单规范填写后，作为护工和新护士上岗前的培训内容，并设置考核标准及奖惩制度。

1.3 观察指标

① 计算2组患者的RPN值，公式为RPN=S×O×D，即严重程度(S)、发生频率(O)和检测的可能性(D)。S、O和D的分数从1分到10分不等，1分代表“非常不可能”，10分代表“非常可能”，RPN总分为1～1 000分，分值越大表示潜在的失效模式风险越大。② 记录患者的院内转运时间及转运不良事件发生情况(包括设备故障、病情交接不明、患者心律失常、呼吸困难、血压波动、输液管堵塞或脱落)。③ 于转运过程中采用改良早期预警评分(MEWS)[5]评估患者的转运安全程度，该评分由收缩压、心率、呼吸、意识和体温构成，每个参数均为0～3分，总分为15分，分值越低表示安全度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组RPN值比较

相对于常规组，HFMEA组的RPN值均明显更小(P均<0.05)，见表2。

表2 2组RPN值比较分)

2.2 2组转运时间及转运不良事件发生率比较

常规组的转运时间为(38.52±4.45)min，HFMEA组的转运时间为(32.79±4.28)min，HFMEA组的转运时间短于常规组(t=11.266，P<0.001)。HFMEA组的不良事件总发生率低于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 2组转运不良事件发生率比较 [例(%)]

2.3 2组MEWS评分比较

HFMEA组的MEWS各维度评分均低于常规组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组MEWS评分比较分)

3 讨论

邓先锋等[6]通过总结国内外急危重症患者院内转运安全管理的最佳证据发现，采取转运前风险评估、转运交接与记录等措施来规范院内转运流程，对于保障患者院内转运安全和降低转运不良事件发生率的意义重大。HFMEA是被美国国家安全委员会认为最可靠的医疗差错预防和风险管理计划之一，其通过前瞻性和系统性的方法来识别潜在的风险，并分析其原因，有助于识别优先级风险，指导医护人员及时采取有效的干预措施进行防范[7]。

本研究将HFMEA应用于急诊科危重症患者的院内转运过程，结果显示，HFMEA组的转运时间短于常规组，RPN值均小于常规组，不良事件总发生率低于常规组(P均<0.05)。上述结果说明HFMEA模式可优化危重症患者的院内转运流程，降低RPN值，减少转运不良事件的发生，这与孙茜等[8]的研究结果一致。这归功于以下几点：① 绘制院内转运流程图，并将其张贴于醒目处，明确本院流程指引线路，避免转运人员经验不足而耽误转运进度，有效缩短了转运时间。同时也可避免转运人员自行简化、随意更改转运流程，减少气管插管移位或脱落等转运不良事件的发生。② 运用HFMEA的理念与方法，于转运前确定转运人员及转运工具，对患者病情进行充分评估，备齐转运途中所需药物及设备仪器，加强了转运过程中的风险应对能力。③ 将院内转运急救流程知识、病情评估方法和转运交接单规范填写后，作为护工和新护士上岗前的培训内容，增强了转运人员的业务能力与应对突发事件的经验，从而使转运风险得以降低。MEWS评分是急诊患者病情评估的一个重要指标，能够较为客观地根据患者的生命体征判断病情危急程度，是医护人员判断病情的客观依据之一[9]。本研究结果还显示，HFMEA组的MEWS各维度评分均低于常规组(P均<0.05)。这可能与转运前充分准备、对不同疾病类型患者实施针对性医护措施以及详细告知接受科室人员患者的病情有一定的关联。

综上，HFMEA的实施能优化院内转运流程，缩短转运时间，有效降低急诊科危重症患者转运不良事件的发生风险，保障患者的转运安全。