不同干预方式对行腺样体切除术患儿苏醒期谵妄发生率的影响

张海桥， 张丽英， 李涛， 马加海

(1. 滨州医学院，山东 烟台，264003；2. 青岛大学附属烟台毓璜顶医院 麻醉科，山东 烟台，264001)

苏醒期谵妄(ED)是腺样体切除术后常见的并发症之一，表现为无目的躁动、与周围人无眼神接触、难被安抚和环境认知障碍等[1]。右美托咪定是一种新型、高选择性的α2-肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂，具有催眠、镇痛、镇静和抗焦虑的作用，可降低术后ED的发生率[2]。近年来，采用非药物方式预防ED的发生颇受关注，有研究[3]发现，通过播放舒缓音乐和调暗灯光等措施也可减少ED的发生。本研究将术前宣教、右美托咪定和母亲声音组合应用于行腺样体切除术的患儿，探索药物与非药物联合应用对ED的预防效果，为降低ED发生率提供参考。

表1 3组一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021年11月至2022年4月于青岛大学附属烟台毓璜顶医院行腺样体切除术的90例患儿为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 年龄3～6岁，体重12～25 kg；② 具备腺样体切除术指征，择期行手术治疗；③ 麻醉及手术过程中均无不良事件发生；④ 患儿家长知情同意。排除标准：① 伴有发育迟缓、神经或心理发育异常；② 伴有智力或语言障碍；③ 合并严重心血管、肝肾、内分泌或免疫系统疾病；④ 合并支气管哮喘、气道高敏或气道解剖畸形。根据干预方法的不同将患儿分成3组，即术前宣教+右美托咪定+母亲声音(PDM组)、术前宣教+右美托咪定(PD组)和右美托咪定+母亲声音(DM组)，每组30例。3组间一般资料的差异均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患儿在术前1 d入住病房，术前6 h禁食、术前2 h禁饮，护士需为其开放静脉通道。3组患儿均由同一位麻醉医师操作，麻醉方法一致。在麻醉准备间，监测患儿的血氧饱和度、心电图和血压，静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg。待患儿入睡后转入手术间，持续监测其血氧饱和度、心电图和血压，并监测麻醉深度(BIS)。麻醉诱导给予丙泊酚2.5～3 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。术中静脉泵注瑞芬太尼0.2 g·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，使BIS维持在40～60。于手术结束前静脉注射昂丹司琼0.1 mg/kg。手术结束待患儿苏醒后，为其拔除气管导管并将其转移至麻醉苏醒间(PACU)。

1.2.2 术前宣教+右美托咪定+母亲声音干预 给予PDM组患儿术前宣教+右美托咪定+母亲声音干预。① 术前宣教：在术前访视时，麻醉医师陪同患儿及家长共同观看术前宣教视频1次，回答其疑惑；家长需再陪同患儿观看宣教视频2次，2次之间的时间间隔大于2 h。② 右美托咪定干预：麻醉诱导时，患儿按1.0 μg/kg(总剂量≤20 μg)泵注右美托咪定15 min，后按0.25 μg·kg-1·h-1维持静脉泵注，在手术结束前10 min停止静脉泵注。③ 母亲声音干预：手术结束时，用华为nova 7(音量12)在患儿耳边循环播放提前录制好的母亲音频，在患儿出PACU时停止播放。录制的音频内容为“某某某(孩子姓名)、某某某(孩子姓名)，我是爸爸/妈妈，手术已经做完了，慢慢呼吸，不要紧张、不要乱动，医生一会就给你处理好，你已经很勇敢，表现很棒了，爸爸/妈妈给你准备了最喜欢的奥特曼玩具(卡片、衣服或动画片等)，你出来时爸爸/妈妈送给你，好不好？”

1.2.3 术前宣教+右美托咪定干预 给予PD组患儿术前宣教+右美托咪定干预，术前宣教内容和右美托咪定干预方法均与PDM组一致。

1.2.4 右美托咪定+母亲声音干预 给予DM组患儿右美托咪定+母亲声音干预，麻醉诱导时静脉泵注右美托咪定；手术结束时，在患儿耳边循环播放母亲音频，在患儿出PACU时停止播放，上述干预方法均同PDM组。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑 采用改良耶鲁术前焦虑量表(mYPAS)[4]评估患儿术前的焦虑水平，满分为100分，评分越高说明越焦虑。

1.3.2 麻醉诱导期合作度 在麻醉准备间，采用麻醉诱导期合作度量表(ICC)[4]评估患儿的配合度，评分范围为0～10分，评分越低说明合作程度越好。

1.3.3 ED发生率 采用儿童麻醉后苏醒期谵妄量表(PAED)[4]在苏醒即刻、苏醒后5 min、10 min和 15 min 评估患儿的ED发生情况。若PAED评分≥12分，则诊断为出现ED，计算各组患儿的ED发生率。

1.3.4 疼痛发生率 苏醒即刻采用儿童疼痛行为评估量表(FLACC)[5]对患儿的面部表情、腿的姿势和躯体活动度等5项进行评分。若FLACC评分≥4分，则评定为疼痛发生，计算各组患儿的疼痛发生率。

1.3.5 拔管时间和PACU停留时间 记录3组患儿的拔管时间和PACU停留时间。拔管时间为停止静脉泵注瑞芬太尼及丙泊酚到拔除气管导管所用时间。

1.3.6 家长满意率 采用自制的满意度调查表，评价患儿家长对治疗和护理的满意情况。其中，9～10分为非常满意，7～8分为满意，5～6分为一般满意，<5分为不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患儿焦虑、麻醉诱导期合作度、拔管时间和PACU停留时间比较

PDM组和PD组的mYPAS和ICC评分均低于DM组(P均<0.05)，3组间拔管时间和PACU停留时间均无统计学差异(P均>0.05)，PDM组与PD组间mYPAS和ICC评分的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 3组患儿mYPAS评分、ICC评分、拔管时间和PACU停留时间比较

2.2 3组患儿ED和疼痛发生率比较

PD组和DM组的ED发生率均为13.33%，PDM组为0.00%，PDM组低于PD组和DM组(P均<0.05)。PDM组和PD组患儿的疼痛发生率均为6.67%，DM组为10.00%，3组间疼痛发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患儿ED和疼痛发生率比较 [例(%)]

2.3 3组家长满意率比较

PDM组患儿家长的非常满意率(96.67%)高于PD组(73.33%)和DM组(70.00%)，差异均有统计学意义(P均<0.05)；3组患儿家长间满意率、一般满意率和不满意率的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

表4 3组家长满意率比较 [例(%)]

3 讨论

ED属于脑功能障碍，一方面，可能会导致患儿发生一些意外性伤害(如跌倒、坠床等)，也可能会增加无意识拔除气管导管、自伤等不良事件的发生风险，严重时还会导致患儿发生认知功能障碍，影响其预后[6]；另一方面，ED还可能延长住院时间和增加医疗费用，从而加重家庭和医护人员的负担。当前，ED预防仍然以传统的抗精神病药物和镇静药物干预为主[7]。随着社会发展和医学技术的不断进步，患者对安全性和舒适性的诉求也越来越高。有研究[8]表明，非药物干预是预防谵妄的一种安全且应用性强的方法。

由于小儿群体身心发育不成熟，术前会经历从心理到生理的一系列应激反应，更容易产生紧张、焦虑等情绪。患儿焦虑、哭闹会进一步引起家长的恐惧和不安，也可能会影响麻醉和手术的进程[9]。本研究结果显示，PDM组和PD组的mYPAS和ICC评分均低于DM组(P均<0.05)，说明术前宣教有助于缓解患儿的焦虑情绪，同时增加其麻醉诱导期合作度。究其原因，术前访视时，麻醉医师陪伴患儿及家长观看宣教视频，答疑其解惑，可以使患儿在面对陌生医疗环境时形成心理缓冲，提高其适应力。另外，麻醉医师通过沟通互动可以与患儿建立情感联系，从而缓解患儿的焦虑情绪，提高其麻醉依从度。术中使用的右美托咪定可产生抗焦虑、镇静和镇痛的作用。此外，右美托咪定还可改善儿童全身麻醉恢复期间的认知功能，这在一定程度上减轻了围手术期的应激反应，可减少ED的发生[10]。术后患儿处于身心受创的应激状态，通过母亲声音的陪伴可以增强患儿的安全感。得益于上述优势，PDM组患儿的ED发生率低于PD组和DM组，患儿家长的非常满意率高于PD组和DM组(P均<0.05)。3组间拔管时间、PACU停留时间和疼痛发生率的比较，均无统计学差异(P均>0.05)，表明3种干预方式对患儿苏醒时间及疼痛发生的影响没有差异，可能与本研究纳入例数偏少有关。

综上所述，术前宣教对缓解患儿焦虑情绪，提高其麻醉诱导期合作度具有明显作用。术前宣教+右美托咪定+母亲声音的联合干预方式对降低患儿ED发生率，提高患儿家长非常满意率的效果最佳。本研究的不足之处在于，目前右美托咪定预防儿童ED发生的最适剂量还没有明确的结论，不同剂量右美托咪定与非药物干预方式的联合作用对ED的影响有待进一步研究。