加速康复外科理念在达芬奇机器人手术治疗子宫内膜癌患者中的应用效果

王婷， 刘雄涛， 席红娜， 王敏， 闫齐齐

(西安交通大学第二附属医院 手术室，陕西 西安，710000)

子宫内膜癌是常见的女性生殖系统疾病，多发生于子宫内膜上皮，患者的临床表现为腰骶部疼痛、阴道流血、流液及下腹隐痛不适等[1]。当前治疗子宫内膜癌的主要方式为手术。达芬奇机器人是一种高级腹腔镜系统，由外科医师控制台、床旁机械臂系统和成像系统三部分组成，这一手术系统的出现促使子宫内膜癌手术治疗进入新时代，且取得了良好的效果[2]。但由于手术治疗为有创操作，可造成疼痛、炎症以及应激反应，加之术后存在较多的高危复发因素，若处理不当，则直接对手术效果及术后康复效果造成一定的影响[3]。加速康复外科(ERAS)干预是近年来大力推崇的临床护理模式，最早是由丹麦外科医师Kehlet提出并在心脏外科手术中应用，可促使患者获得良好预后[4]。基于上述情况，本研究对行达芬奇机器人手术治疗的子宫内膜癌患者予以ERAS干预，观察并评估其对患者的术前不适和并发症发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得西安交通大学第二附属医院医学伦理委员会审查批准，对2020年4月至2021年11月于本院行达芬奇机器人手术治疗的120例子宫内膜癌患者的临床资料开展回顾性分析。纳入标准：① 符合《子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版)》[5]中子宫内膜癌相关诊断标准；② 临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；③ 满足达芬奇机器人手术治疗的适应证和耐受性；④ 临床资料完整，且具有真实性。排除标准：① 肿瘤发生远处转移或合并其他恶性肿瘤；② 有盆腔手术治疗史；③ 心、肝等重要脏器功能存在障碍；④ 伴有认知障碍或患有精神系统疾病。将纳入对象按护理方法的不同分入对照组(61例)和观察组(59例)。经比较，2组间临床分期、身体质量指数(BMI)及肿瘤类型等临床资料的差异均未见统计学意义(P均>0.05)，如表1所示。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组运用常规护理至患者出院，并随访1个月。术前1 d，对患者开展常规访视，告知患者及其家属子宫内膜癌、达芬奇机器人手术相关知识和围手术期注意事项，予以基础心理疏导。术前10 h禁食、6 h禁水，清洁灌肠，协助医师做好各项准备工作。术中指导患者调整为正确的手术体位，对其开展全身麻醉，密切监测其体征变化，采取常规保温措施，进行开放性补液。待患者清醒后，及时告知其手术成功的消息以及手术的具体情况，结合其疼痛程度和需求，遵照医嘱给予镇痛药物。待患者肛门首次排气后，指导其缓慢进食适量的流质食物，叮嘱其尽早下床活动。

1.2.2 ERAS干预 观察组运用ERAS干预至患者出院，并随访1个月。

1.2.2.1 组建干预小组 由主治医师、护士长及数名资深护士成立ERAS干预小组，明确小组成员的具体职责和任务，对小组成员加强培训，提高其对理论知识和实际操作的掌握程度。

1.2.2.2 拟订干预计划 根据医学领域研究内容， 查阅中国知网、 万方数据库中关于达芬奇机器人手术及其围手术期护理的文献资料， 并根据临床护理经验和患者的实际情况拟订个体化干预计划。

1.2.2.3 围手术期干预措施 ① 术前护理：基于患者的实际认知，采用口头和书面形式，以及专科视频,向患者及其家属介绍围手术期相关知识。以热情、耐心的态度主动与患者进行交流和沟通，予以针对性的安慰和疏导，减轻思想负担，消除担忧情绪，使其理解与配合护理。指导患者做好各项术前准备措施，包括手术体位练习、术前6 h禁食及2 h禁饮等。若患者无糖尿病史，则于术前2 h给予适量碳水化合物，保持机体处于最佳状态，帮助其缓解长时间禁食和禁饮所致的饥饿、口渴等不适感。② 术中护理：将手术所需的液体提前放置于特定的恒温箱中适当加温至36 ℃左右，落实患者非手术区域的保暖工作，避免低体温现象的发生。合理选择麻醉方式，尽可能使用半衰期短的麻醉药物，提高麻醉苏醒期质量。密切监测患者的血压、心率等体征变化，在保证机体气体和氧合交换正常的前提下，尽可能采取小潮气量、低吸入氧浓度和个体化呼气末正压。准确、灵活且敏捷地将术中所需器械和物品递送至医师手中，合理控制患者的术中补液量。③ 术后护理：根据患者的疼痛耐受及创伤情况，采用多模式、预防性疼痛管理，优先选择按摩、敷贴或转移注意力等方式缓解疼痛，当上述效果不佳或无效时，则遵医嘱给予镇痛药。术后4 h，询问患者是否有恶心、呕吐等不适症状，若无不适则给予适量温水。对于不能早期经口进食的患者，合理选择肠外、肠内营养支持治疗。术后6 h左右，指导患者开展被动或主动翻身活动；术后12 h左右，指导患者在床旁适当进行活动；术后24 h左右，指导患者开展下床活动，逐步增加活动量和活动时间。出院后，定期通过微信或电话等方式对患者进行随访管理和指导。

1.3 观察指标

1.3.1 术前不适情况 于术前2 h使用视觉模拟评分法[6]评价2组患者的术前饥饿和口渴程度，总分为0～10分，评分越高表示饥饿和口渴程度越严重。

1.3.2 并发症发生率 统计并计算2组患者感染、肠梗阻及晚期切口疝等并发症的发生率。

1.3.3 康复指标 统计并对比2组患者的首次排气和排便时间、下床活动时间、进食时间和住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术前不适情况比较

相较于对照组，观察组的饥饿和口渴评分均更低(P均<0.05)，如表2所示。

表2 2组术前饥饿和口渴评分比较分)

2.2 并发症发生率比较

相较于对照组的并发症总发生率(11.48%)，观察组的总发生率(1.69%)更低(P<0.05)，如表3所示。

表3 2组并发症发生率比较 [例(%)]

2.3 术后康复指标比较

观察组的首次下床活动、进食、排气和排便时间均比对照组更早，住院时间比对照组更短(P均<0.05)，如表4所示。

表4 2组术后康复指标比较

3 讨论

子宫内膜癌是常见女性生殖系统恶性疾病，多发生于围绝经期和绝经后女性中[7]。关于子宫内膜癌的致病原因当前尚不明确，有学者[8]指出，其可能与遗传、无排卵、雌激素水平增高和不良生活方式等诸多因素存在一定的关联。近年来，随着宫颈细胞学筛查技术的不断提高和优化，越来越多的子宫内膜癌患者获得了手术治疗的机会，当前如何进一步提高手术效果、获得最佳预后成为诸多学者关注和研究的重点[9]。

有研究[10]发现，受手术应激的影响，子宫内膜癌患者的治疗效果和康复情况不仅取决于手术和麻醉方式，还取决于围手术期的护理干预。ERAS是将多个学科的最新研究成果相结合而集成的一种新干预理念，其护理观念、原则和具体措施相较于常规护理均更有意义。自从该干预理念被引入中国，经过十余年的应用和发展，其护理流程和体系日渐完善。本研究将ERAS干预应用于行达芬奇机器人手术治疗的子宫内膜癌患者，结果显示，观察组的饥饿和口渴评分均较对照组更低(P均<0.05)。这表明ERAS干预可以显著减轻行达芬奇机器人手术治疗的子宫内膜癌患者术前不适情况。究其原因，ERAS以循证医学证据为基础，采用多学科协作模式于子宫内膜癌患者围手术期采用开展一系列优化的措施。患者在术前2 h进食适量碳水化合物，不仅可缓解长时间禁食和禁饮所致的饥饿和口渴等不适感，还能补充血容量，减轻术后胰岛素抵抗程度[11]。有研究[12]发现，对行腹腔镜手术的子宫内膜癌患者应用ERAS理念，可降低术后并发症发生率，促进其术后康复。本研究中，接受ERAS干预患者的并发症总发生率较接受常规护理的患者更低，术后康复时间均接受常规护理的患者更短(P均<0.05)，也印证了上述结论。由此证实ERAS干预能够有效降低行达芬奇机器人手术治疗的子宫内膜癌患者术后并发症发生率，加快其康复进程。究其原因为，ERAS干预是以患者为中心的护理方式，其可使医护患三者之间的沟通更加密切，通过优化术前、术中及术后等不同阶段的护理和管理，既可以保证患者术前有良好的体质和精神准备，又可以显著阻断传入神经对应激信号的传导，减轻机体的应激反应，最大限度地减少并发症的发生，进而实现加速康复进程的目的[13-14]。陆春红等[15]的研究证实，加速康复外科管理模式对于缩短行子宫内膜癌根治术后患者康复时间、减轻疼痛，以及降低肠梗阻、尿潴留和尿失禁等并发症的发生风险具有明显的促进作用，与本研究结果基本一致。

综上，对行达芬奇机器人手术的子宫内膜癌患者开展ERAS干预模式，可减轻患者的术前不适感，减少术后并发症的发生，并有效加快康复进程。