运用腹诊思路治疗痤疮举隅

梁晓军

（山西省中医院,山西 太原 030012）

腹诊是中医诊断方法的一种,与脉诊、舌诊相比有其独特之处,可较为直观地获取腹证信息。根据不同腹证的临床表现,将其与方证相对应,将腹诊和辨证论治相结合,对指导临床诊疗具有重要意义。笔者在开展六经辨证及使用经方治疗痤疮的同时,系统开展了腹部诊查的方法,获得了一些体会,现结合病案分享如下。

1 病案举隅

1.1 小柴胡汤证 患者,男,24岁,于2020年5月就诊。患者患痤疮5年余,曾于某人民医院就诊,因拒绝口服抗生素,采用口服丹参酮胶囊、复方珍珠暗疮片及局部外用阿达帕林凝胶治疗,效果不显,后求治于中医。前医给予自拟方治疗（主要组成为金银花、连翘、蒲公英、皂角刺、黄芩、黄连、山慈菇、白蔹等）,患者服用后出现胃脘疼痛、腹泻等不适,遂自行停药。后经他人介绍,来笔者处就诊。刻诊：面部痤疮,两侧及下颌处较为明显,偶反酸,胃灼热,夜间胃胀,无口苦,多梦,易冲动,大便时干时稀,平素食辣少,食生冷后易腹泻,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。腹诊示：腹部凹陷,胁肋部压痛。四诊合参,给予小柴胡汤加减调理。组成：柴胡15 g,黄芩片6 g,清半夏、连翘、苍术、厚朴各10 g,党参片5 g,甘草片9 g,大枣2枚,生姜3片。14剂,水煎,早晚饭后服用。两周后复诊,患者痤疮消失大半,腹诊发现胁肋部压痛明显减轻,后继续调理脾胃。

按语：本案患者虽无口苦,但有胁肋部压痛的腹证。胸胁苦满指胸胁、季肋部痞塞满闷,腹诊时可觉胁下部有胀满抵抗之感。《伤寒论》第96条载：“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”胸胁苦满可以是患者的自觉症状,但多数情况下须通过医者腹诊获取。大部分胸胁苦满患者表现为腹部膨隆,腹诊时心下部厚而紧张,不易凹陷,腹肌痉挛而有抵抗,重点在两肋骨弓下,患者用力鼓肚子时可体会到这种感觉。医者腹诊时,手指从肋弓下向胸廓内触压,腹肌胀满有抵抗或出现疼痛,即为胸胁苦满腹证。该腹证提示少阳气机不利。少阳经脉循行于胁肋部,经脉不利导致气机郁滞,故而胁肋部按压胀满或疼痛明显。该患者夜间胃胀,食冷易泻,腹诊时腹部有凹陷,提示太阴脾虚。治疗应梳理气机、和解少阳,给予小柴胡汤治疗[1]。方中柴胡、黄芩、半夏、连翘辛开苦降,泄热祛邪,调理气机；党参、甘草、生姜、大枣甘温调补,固护脾胃。根据皮疹辨证,下颌处皮疹为脾虚湿盛所致,加苍术、厚朴取平胃散之意。服药后患者皮疹消退,胁肋部压痛的腹证也明显缓解。方证相应,以腹诊为指导,疗效显著。前医用清热祛火法是痤疮的常规治法,但患者体质各有不同,运用验方或中成药也需要在辨证论治的指导下使用才更准确。

1.2 桂枝茯苓丸证 患者,女,36岁,2020年6月就诊。患者患痤疮3年,主因月经不调就诊于中医妇科,伴有经前胸胀、痛经、月经血块较多等症状,前医给予逍遥丸加减治疗,月经不调改善,但痤疮消退不明显且时有反复,遂于皮肤科就诊。刻诊：面颊部暗红色痤疮,结节状,无口苦,时有心烦燥热,月经仍有血块,痛经,时有噩梦,大便干,3 d一行,舌淡暗,舌下静脉曲张,苔白,脉弦。腹诊示：少腹按压不适,左下腹压痛明显。四诊合参,在前方逍遥丸基础上,加桂枝茯苓丸,月经来潮后停药。10 d后患者复诊,此次月经疼痛明显减轻,血块减少,面部痤疮逐渐消退,继予前方治疗。两周后复诊,患者少腹压痛基本消失,且痤疮消退。嘱患者忌食辛辣生冷,适当锻炼以改善下焦血行不畅。

按语：该案患者月经不调采用逍遥丸有一定疗效。逍遥丸首见于《太平惠民和剂局方》,由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、薄荷、生姜组成。柴胡疏肝解郁,白芍养血柔肝,当归养血理气,白术、茯苓、甘草健脾益气,薄荷疏肝散火,生姜降逆和中。诸药合用,共奏疏肝健脾、养血调经之效[2]。该患者月经不调好转后,痤疮不退,转皮肤科就诊。腹诊后发现典型的瘀血腹证,即用手指触压脐旁少腹,有明显左下腹压痛,甚至可摸到条索或结节状物。该腹证病机为局部气血运行不利,气滞痰凝,久则瘀血阻滞,治应温通血脉、利湿化瘀,继予桂枝茯苓丸[2]。此方出自《金匮要略》,由桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮、桃仁等组成,主要功效为活血化瘀、温阳利水、调畅气血,主治妇人癥瘕积聚,痰瘀水停。黄煌教授认为,有瘀血的腹证如两少腹及脐周压痛、少腹急结等,宜用桂枝茯苓丸[3]。经方大家刘保和明确指出使用桂枝茯苓丸必见左少腹按之悸动而痛[4]。同时,该患者燥热、噩梦等症状也提示有瘀血化热的病机存在。可见,腹诊在该案中发挥了决定性作用,增强了辨证论治的准确性,使患者迅速痊愈。

2 结语

中医腹诊以中医基础理论为指导,结合阴阳五行学说、藏象理论、气血津液及经络学说等理论,同时也体现了中医司外揣内的特点。腹诊虽然是一种局部诊法,但能反映机体整体功能状况,体现了中医的整体观[5]。中医腹诊方法可见于《黄帝内经》《难经》,指以触诊为主的,运用扪、按、推等手法对胸腹进行全面检查,通过对胸腹部的外观形态、色泽、温度、软硬及胀满、疼痛等征象的诊察,以判断病因、病位,指导治疗等的一种直觉诊法。张仲景在《伤寒论》中对于运用腹诊则多有发挥。虽然古籍中关于腹诊诊治疾病的内容比较常见,但“腹诊”一词终无人正式命名,直至俞根初提出“若欲知其脏腑何如,则莫如按胸腹,名曰腹诊”,腹诊之名才得以确定[6]。由于受到社会文化背景的影响,腹诊未能像舌诊、脉诊一样得到精深的发展及广泛的应用,临床所占比例较小。近年来,腹诊日渐受到重视,关于腹诊的原理研究、客观化与规范化研究及腹诊的临床应用均得到了一定程度的发展。许多经方家均会参照相应的腹诊结果辨证论治,更加精准地应用经方[7]。熟练掌握不同腹证的典型临床表现及其方证对应关系,熟悉常见的经方腹证,能很好地指导临床诊疗实践。

痤疮是皮肤病门诊最常见的疾病之一,临床可见粉刺、丘疹、结节、囊肿等多种类型,好发于面部及胸背部等富含皮脂腺的部位。西医认为,痤疮发病的基本机制为雄激素分泌旺盛导致皮脂腺过度分泌油脂,痤疮丙酸杆菌过多引起局部炎性反应,并且有一定遗传相关性。痤疮的重要病理过程是炎症,所以控制炎症是西医治疗痤疮的主要手段[8]。中医认为,痤疮的病机有热、湿、痰、瘀等,病因有肺胃有热、肝肾阴虚、脾虚湿盛、冲任失调等[9]。基于以上病因病机的认识,中医治疗痤疮特色明显,效果稳定。

痤疮病因病机复杂,但提高诊断的准确性,则临床疗效必定更为突出。中医腹诊作为实用性很强的诊断方法,在结合辨证论治进行整体调治的基础上,很好地发挥了中医在个体化治疗上的优势,且其可明显弥补其他诊法的不足。临床诊疗痤疮时,如能正确应用腹诊,并与脉诊、舌诊、皮疹辨证等方法相结合,则可明显提高医者的诊断水平。在临床诊疗工作中重视腹诊技术,对于痤疮等常见皮肤病的辨证论治、选方用药等具有非常重要的意义。