慢性阻塞性肺疾病药物治疗管理研究进展

农英高，吕 聪，杨小叶

（广西壮族自治区民族医院/广西医科大学附属民族医院，广西 南宁 530001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，呼吸道症状和气流受限是由明确的有毒颗粒或气体暴露导致的气道和/或肺泡异常引起的［1］。目前，COPD 居全球死亡原因的第三位，仅位于缺血性心脏病和卒中之后［2］。尽管COPD 的诊断、治疗、预防及管理都有权威性治疗指南的指导，但临床上COPD 患者个体间的预后仍有较大的差异，主要与患者对疾病严重程度和危害的认知不足有关。COPD 稳定期的药物治疗以吸入制剂为主，由于此类装置操作相对复杂，导致患者的用药依从性差，存在着诸多的药物相关问题（drug-related problems，DRPs）［3］。药物治疗管理（medication therapy management，MTM）是由具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高用药依从性、减少患者用药差错，最终培训患者进行自我的用药管理，以提高疗效［4］。笔者检索国内外COPD MTM 服务相关文献并进行归纳与总结，以期为我国药师参与开展COPD MTM服务提供参考。

1 我国COPD治疗现状与存在问题

全球疾病负担研究表明，在全球约6 亿COPD 患者中，我国就约占9 990 万，且每年约90 万人死于COPD，约90%患者未得到合理诊治［5］。随着人口的老龄化和危险因素的持续暴露，预计未来40 年COPD的患病率将不断增加，到2060 年每年可能会有超过540万人死于COPD及其相关疾病［5］。

在我国，虽然有《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）》和我国的COPD 治疗指南推荐的规范化治疗方案，但由于多方面的原因，包括经济、慢性病管理、文化、医师的认识不足等等，COPD 治疗现状并不乐观。一项全国性的调查研究发现，确诊的9 120 例COPD 患者中，仅11.7%的患者接受过药物治疗［6］。有研究报道，我国基层医疗机构COPD 稳定期患者使用口服糖皮质激素及抗生素较为普遍，而对于长期管理用药的使用明显不足［7］。COPD 患者多为中老年人，常伴有多种疾病，通常需要服用多种药物，联合使用的药物种类越多，药物相互作用和发生不良反应的概率就越高［8］。同时，由于中老年人身体机制的自然老化，肝肾功能下降等原因，应根据个体化进行评估而调整用药剂量，此过程需要药师进行监测。COPD稳定期的药物治疗以吸入制剂为主，由于此类装置操作相对复杂，进一步导致患者用药依从性差，从而导致病情控制不佳，加快肺功能下降速度，增加急性发作的频率和住院次数等［9］。通过药师参与的多学科治疗团队对COPD 患者进行管理，可达到促进合理用药、优化药物治疗效果、减少DRPs的发生、提高COPD管理规范化水平的目标。多项研究表明，药师参与COPD 的管理不仅可以帮助患者更好地了解疾病和药物治疗，还可以解决DRPs，改善疾病控制和治疗效果，并降低治疗成本［8，10］。

2 国内外COPD MTM的发展现状

MTM 兴起于20 世纪90 年代的美国，其他国家多参照美国的管理模式，引进其服务方法与理念，提供相关的药学服务。国外大量研究已证实，MTM服务已应用于高血压、糖尿病、哮喘、COPD 等慢性病管理中，在降低DRPs 发生率、提高患者用药依从性、降低患者自付费用等方面具有明显优势［4，11］。20 世纪 90 年代初，美国Hepler 教授和Strand 教授首次提出药师主导的“药学监护”概念［3］；到1997 年，药师与医师之间出现了合作的药物治疗管理模式，药师不断向临床转型，临床药师开始对高血压等慢性病患者的用药治疗过程进行专业的用药管理［12］。2003 年，药师开展“以患者为中心”的MTM 服务，同年，美国政府将MTM 服务纳入《医保处方药改善和现代化法案》，要求医疗保险的提供者必须要为其受保者提供MTM 服务［13］。我国近几年才引入MTM 的概念，早期相关文献报道主要以文献综述为主，国内进行实践的MTM 研究［14-18］与国外相仿，多关注老年慢性病患者。COPD MTM 主要参考GOLD 指南中“COPD 急性加重期管理”和“COPD稳定期管理”两个章节。

但我国药师参与COPD 管理仍处于起步阶段，目前针对COPD 的药物治疗管理还没有普遍实施，COPD MTM 标准的服务模式与工作流程仍有待构建；MTM 服务中药师的工作形式以及COPD 的治疗管理效果仍有待考察；现阶段参与COPD 管理的药师多集中在三级医院，基于基层医疗机构和社区药师对COPD患者的MTM模式探索与实施研究尚属空白。

3 国内外COPD MTM 服务模式

COPD MTM 的服务模式主要围绕MTM 的5 个核心要素进行规范化、系统化的药学服务，分别是药物治疗回顾（medication therapy review，MTR）、个人药物记录（personal medication record，PMR）、药物相关活动计划（medication-related action plan，MRP）、干预和/或提出参考意见以及文档记录和随访。国外对COPD患者治疗的管理主要分为2个层次：第一层次，药剂师提供非特定的药学服务，如药物给药剂量和频率的咨询，药物相互作用和药物不良反应；第二层次，由于COPD 用药和管理的特殊性，社区药师可以专门提供其他药学实践，如COPD 疾病的介绍和疾病分期的评估，同时，吸入药物治疗需要药师更多的教育，包括短期指导（药师指导患者如何正确使用吸入装置，直到患者表现出理解和正确的操作技术）和长期随访患者，加强风险监测，检查患者用药依从性和COPD进展情况，并在患者需要时随时为患者提供专业指导［19］。王莺莺等［17］收集COPD 相关的药学服务内容，主要包括：采集患者基本信息，评估患者病情，个人药物清单制定，康复计划制订及随访。郭珩等［20］采用前瞻性的研究方法建立住院COPD 患者全程化药学服务模式，包括入院药学评估、在院药学监护、出院药学指导、出院后随访，对吸入剂方法与时间、雾化治疗的注意事项、药品不良反应监护、药物相互作用、检验指标的监测、提高用药依从性等几方面进行重点药学监护。

4 药师参与COPD MTM服务的成效

国外参与COPD MTM 服务的主要为医院和社区药师，大量研究已证实，为COPD 患者提供MTM 服务，能够显著减缓患者的病情进展，减少AECOPD 的发生和住院次数，显著地提高患者的生活质量［21］。国外两项基于社区药房COPD 患者治疗管理研究提示［22-23］，药师提供戒烟指导、药物管理及疾病管理等服务可以降低COPD患者个人及社会医疗成本，减轻家庭负担，进一步提高患者生活质量。在一项随机对照的前瞻性临床试验中，由临床药师提供的关于COPD 及其症状管理的结构化教育可以显著提高患者对COPD的认知、服药依从性、服药信念和住院率［24］。在一项为期12个月的干预前和干预后研究中，显示药师主导的药学管理干预可以使COPD 患者用药依从性从37.4%显著增加至53.2%［25］。研究表明，个体化药学服务可以提高COPD患者的吸入技术，减少再入院率，提高与健康相关的生活质量，还可以降低医疗费用、吸烟行为和肺部恶化的概率［26-27］。Antonio 等［28］研究了由社区药师主导的COPD 管理在COPD 患者吸入药物治疗中的作用。结果显示，经药师团队干预后可提高患者的吸入技术，提高COPD患者依从性及疾病控制率，甚至可以长期减少剂量，有助于提高患者的生命质量和减少医疗资源利用率。Vander 等［29］最近的一项研究提示，为COPD 患者提供支持的主要提供者是社区药剂师，他们在咨询、疾病预防和管理方面发挥着重要作用。我国参与COPD管理实践的药师群体多为医院药师，如王莺莺等［14，17］考察了临床药师在COPD MTM 工作中的作用，结果表明，给予规范化的MTM 服务可以显著解决COPD 患者存在的DRPs，经过6 个月的随访，患者中最多解决了5 个DRPs。蔡艳等［18］评价基于多学科协作对COPD 急性加重期患者MTM 的效果，结果提示住院期间MTM 服务组患者的不良反应发生次数、抗菌药物使用强度、住院天数、住院总费用以及满意度等指标均优于对照组（P＜0.05）。使COPD 患者在经济、临床、人文维度等方面均有良好获益。

5 结语和展望

目前，我国基层医疗机构及社区COPD 患者的治疗现状不容乐观，患者对疾病的认知不足、用药不规范、自我管理意识差等相关问题较突出，药师的专业背景在这些问题的解决上具有独特的优势。但是我国对COPD 患者的MTM 服务仍处于探索阶段，缺乏标准的COPD MTM 管理模式，以社区为基础的慢性病长期综合干预与管理尚未普及开展。

近年来，我国也在积极探寻适用于我国的MTM服务发展方向，推行MTM 药师培训项目，加快培养MTM 药师，旨为提高医疗机构和社会药房药师的专业技术水平，为慢性疾病患者，特别是同时患有多种慢性疾病、同时服用多种药物的患者，提供药物治疗管理的能力，包括帮助患者监测药物的不良反应和相互作用。2015年，北京药师协会在全国率先与美国药师协会建立合作关系并引进药物治疗管理（MTM）项目，培养符合美国MTM 执业标准的药师。2016 年，广东省药学会与美国药师协会也联合开办了“美国MTM 药师证书培训项目”。2017 年，北京药师协会与北京市医院管理局联合举办了首期中国药物治疗管理服务（CMTM）药师培训班。2019 年，由中国药科大学举办的社会药房执业药师慢性病药物治疗管理能力建设示范项目，是国内首个针对社会药房执业药师，以提高社区药房药师的MTM 能力为目的，为初步建立我国社区药师的MTM 模式做准备的MTM 研究项目。但鉴于国内整体医疗环境分析，医院的临床药师相对于社会药房的执业药师，对患者更具有公信力，由临床药师参与慢性病的MTM 可行性更高。因此，建立符合我国实际情况，由临床药师参与的COPD 慢性病药物治疗管理模式，对COPD 患者及家庭具有十分重要的意义，同时能够提高临床药师的服务能力和服务质量，为医院药师的转型提供新的思路。

基于我国COPD 的诊治现状，我国医疗机构和社会药房提供的药学服务还不够规范，更没有专门面向特殊患者的药学服务，因此应加强以下几方面的建设：①倡导临床药师开设呼吸专科“药学门诊”，对患者进行COPD MTM 服务；②积极利用我国医联体模式，实现医疗服务一体化，弥补基层医疗机构临床药师能力不足；③社区药师定位于参与综合管理，帮助患者预防慢性症状，最大限度地减少恶化，避免住院治疗；④构建COPD患者的治疗管理培训体系，为药师提供持续的学习教育；⑤改革现代化药学教育计划和课程，为社会培养慢性病管理专业化药学人才；⑥现阶段我国药店执业药师的知识水平参差不齐，国家需加大力度对药店执业药师进行MTM 相关的培训。多措并举，这样才有利于减轻COPD 给国家和社会带来的沉重负担。