张国亭应用中医药序贯辨治乳蛾病经验

司胜林

（南阳市中医院，河南 南阳 473000）

乳蛾病为儿童常见的肺系疾病之一，相当于西医学“急性扁桃体炎”“急性化脓性扁桃体炎”“慢性扁桃体炎急性发作”等疾病，临床较为常见。张国亭是南阳市中医院主任中医师，长期从事教学、临床及科研工作，善用中医药辨治各科疾病，深受患者好评。其依据乳蛾病的临床演变特征，运用中医基础理论，将该病辨为风火犯肺证、热毒炽盛证、阴虚痰瘀证，分别对应西医所论述急性化脓性扁桃体炎的急性期、成脓期、恢复期，针对该病临床表现及演变特点，运用中医药理论辨证施治，疗效满意。笔者有幸跟师学习，现将张师辨治乳蛾病的学术思想和临床经验介绍如下，以供参考。

1 乳蛾病病因病机

乳蛾为儿科常见病，以学龄前期及学龄期儿童常见。本病由邪气客犯咽喉、喉核，致使喉核内气滞血壅甚者血败肉腐而发病，因喉核红肿、形似蚕蛾，故名乳蛾，又名喉蛾、双蛾风；发于一侧的为单蛾，发于双侧者为双蛾［1］，喉核溃烂者为烂乳蛾。该病以发热或高热，咽喉肿痛渐起，喉核渐变肿大、色泽渐转深红或黯红直至喉核溃烂化脓、伴见吞咽不舒为主要临床表现。因邪气循经犯咽结聚于咽喉或邪毒直接侵袭喉核，导致喉核部位气滞血壅、肌膜灼伤、血败肉腐而致病发［2］。

2 临床经验

2.1 对乳蛾病病因病机、治则治法的认识 张师指出，乳蛾发病途径分为三类：一是风火（或暑热，或湿热，或燥热，或风寒之邪侵袭机体后从阳化热；言风火而不言风热者，以火为热之极者）之邪自外经口鼻侵入肺卫，循经上犯，结聚于肺之门户咽喉；二是机体内蕴之热毒直接上犯喉核；三是自外侵入之风火诱动内蕴之热毒共同结聚于咽喉。三种发病途径致使咽喉部位气滞血壅、喉核灼伤而发病，进而造成津煎成痰、血败成瘀、肉腐成脓、痰瘀互结、阴血耗伤等；风火、热毒为致病的邪气因素，痰、瘀、脓为发病后生成的病理产物，阴血耗伤为邪正斗争过程中机体正气被损耗后出现的病理状态。急性期以风火侵袭肺卫的卫分证为主要病机，可涉及热毒炽盛的气分证；化脓期以热毒炽盛、肉腐成脓、生痰致瘀的气分证为主要病机，可涉及风火留恋的卫分证、阴血耗伤的营分证；恢复期以阴液（气阴）耗伤、痰瘀互结的营分证、血分证为主要病机，可涉及热毒留恋的气分证。因此，在治疗方面，急性期以疏散风火为主，兼以清热；化脓期以清热解毒、消痈排脓为主，兼以疏散风火或养阴解毒；恢复期以养阴清肺、化痰散瘀为主，兼以清解热毒。通过针对性的辨证施治，可使乳蛾病由重转轻、及时向愈。

2.2 中医药序贯辨治

2.2.1 风火犯肺证 本证相当于西医急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作期，以风火之邪外袭或风寒之邪外袭肺卫蕴热之体而从阳化热，再加上小儿多食肥甘等而致积热内蕴，“火热阳邪，其性炎上”，咽喉为肺胃之门户，风火之邪侵入，咽喉首当其冲。复加小儿“纯阳”之体、“发病容易，传变迅速”“脏腑娇嫩””易虚易实”的生理病理特点，邪气外袭易从火化，随之邪热结聚咽喉而发为本病。此正如《疡科心得集》中所述的“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾”［3］。症见：咽痛、咽干不适，口渴，发热渐起、恶寒或不恶寒，扁桃体发红充血，可伴见鼻塞、流涕、头痛、咳嗽，舌质红苔薄黄，脉浮数；治疗以疏散风火、清热利咽为法，方选银翘散合散蛾汤［4］572，或选清咽解毒汤［5］化裁治疗。基础方（本文药量为10 kg 体重患儿所需用量，临证可据体重差异调整用量）：金银花10 g，连翘10 g，竹叶10 g，炒牛蒡子5 g，荆芥5 g，薄荷2 g，芦根10 g，桔梗2 g，甘草2 g，蝉蜕2.5 g，僵蚕2.5 g，山豆根5 g。风邪偏盛加防风5 g，菊花5 g；流涕明显加炒苍耳子2～4 g，葱白适量（0.5～1根）；发热明显加大芦根用量至20 g，可另加浮萍5 g、黄芩5 g；咳嗽频繁加前胡5 g；部分现脾胃虚寒之征、服药易呕患儿加生姜2 g、陈皮2 g。本证病程较短，治疗显效则风火疏、蕴热散而病解，治疗效差则病情可在1～2 d时间内急速演变为热毒炽盛证［6］。

2.2.2 热毒炽盛证 本证相当于西医急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作的酿脓期、成脓期，系风火犯肺证失治、误治或治疗失败急速演变而来。热毒之邪炽盛，灼于咽喉，“火邪易致疮疡肿毒”，致乳蛾红肿热痛，热毒自卫气内侵营血致气血壅滞、郁而化热、热盛肉腐、成脓；正如《医宗金鉴》“外科心法要诀——痈疽总论歌”中所论“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”［7］。症见：咽部热痛较剧伴见咽部肿胀感（痛胀可连及耳根，肿胀明显者可导致吞咽困难），扁桃体红肿、有黄白色脓点或满布脓片，咽峡红肿，颌下肿痛，高热反复或高热持续难退，多伴有咳嗽、口臭、腹胀、便秘，小便色黄，舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉洪数；治疗以清热解毒、消痈排脓为法，方选五味消毒饮、白虎汤合桔梗甘草汤化裁治疗。基础方：金银花10 g，菊花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，天葵子10 g，石膏20 g，知母5 g，桔梗2～4 g，甘草2～4 g。可加入黄芩10 g、连翘10 g、焦栀子10 g 增强清热解毒之功；高热持续不退加芦根20 g、羚羊角5 g（可以6 倍量山羊角或足量市售羚羊角口服液代替）；咳嗽有痰加浙贝母5～10 g；大便干结加大黄3～10 g，后下；部分现脾胃虚寒之征、服药易呕患儿加干姜2～10 g、陈皮2～10 g以温中止呕、寒热同治。本证治疗显效则可在2～3 d内热清毒散、气血流通而痛肿减轻、体温渐平，遂转入恢复期，治疗效差或失败则病情在1～3 d 内演变为喉痈［8］（咽周脓肿）之热毒炽盛证。

2.2.3 阴虚痰瘀证 本证相当于西医急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作的恢复期，系热毒炽盛证治疗有效后演变而来。本证因热毒炽盛、气血壅滞、肉腐成脓过程中导致阴津或（和）肺脾之气耗伤，痰瘀互结于乳蛾而成；或脏腑功能失调，气机不畅，痰浊内生，邪毒滞留，气滞血瘀，脉络闭阻，痰瘀互结，易与热毒交结，留恋咽喉而成。症见：乳蛾痛胀缓解、红肿消退但脓迹未净或不脱，热势已退，咳嗽有痰或频频清嗓子，舌红、苔白或少苔，脉细数。治疗以养阴清肺、化痰散瘀为法，方选养阴清肺汤化裁治疗。基础方：生地黄5 g，玄参5 g，麦冬5 g，赤芍5 g，牡丹皮5 g，浙贝母5～10 g，薄荷2 g，甘草2 g。咽痛留恋可加连翘10 g，黄芩10 g，炒牛蒡子5 g；口渴明显可加天花粉5 g；痰多加前胡5 g；颌下蕈核肿硬可加牡蛎15 g，夏枯草5 g，泽漆15 g；乏力少气可加南沙参5 g，太子参5 g；纳差口淡可加鸡内金2 g，砂仁2 g；大便稀溏可加炒山药10 g，煨肉豆蔻2～5 g。本证治疗显效则可在2～4 d 之内使痰瘀去而乳蛾脓迹剥脱并变小，气阴复而乳蛾暗紫颜色渐恢复为鲜活之红色，治疗效差则病情可演变为阴虚邪恋证。

2.3 用药特点

2.3.1 选药用药特点 ①药选寒凉。以本病多为风火之邪侵袭肺卫蕴热之体，再加上小儿多食肥甘且不自止而致积热内蕴，复加小儿“纯阳”之体，使得本病呈现出一派风火热毒之相，故而在选药上多选性味寒凉之品。②药性清浮。咽喉为肺之门户，位于上焦，“治上焦如羽，非轻不举”“风为阳邪、易袭阳位”“火热阳邪，其性炎上”，故而在选用寒凉之药治疗本病的同时，尤其是风火犯肺的急性期，应注意选择轻清上浮之药，如金银花、菊花、连翘、竹叶、薄荷、蝉蜕、僵蚕等，以期药物迅速在上焦发挥作用。③药量宜重。“风性善行而数变”“火邪易致疮疡肿毒”，本病重症患者的病情进展迅速，可在1～2 d 内迅速导致血败肉腐成脓，因而治疗上应及时、速效，以直折病势、截断病情进展。为达到此治疗目的，宜应用较大剂量药物甚至超大剂量药物，以霸治法［4］241强迫病情按照预期效果改善，这一点在酿脓期的热毒炽盛证阶段尤为重要。需要指出的是，药性轻清上浮与药用重量并不矛盾——传统上认为治疗上焦疾病不仅药性宜轻清、药量也应小、服用次数宜频，以期药物能在上焦更好地发挥作用，但张师在临床上经反复实践后证明，治疗乳蛾时若药量不够足的话，无以迅速遏制病情进展，难以达到预期治疗效果。④药味宜甘。儿童服药较成人困难，若药物过于苦涩则往往导致患儿不配合用药、配合用药却难以下咽或咽下后旋即呕吐，家长失去治疗耐心，最终导致治疗失败，故而药物宜选甘甜之品，如芦根、麦冬、生地黄、甘草等，可进一步加入冰糖、甜叶菊等矫味剂以期能顺利用药起效。⑤加用引经药。为使药物直接发挥作用，应加用引经药如桔梗、射干、炒牛蒡子，以引药直达咽喉、直中病的。⑥佐制用药、顾护脾胃。本病治疗过程中多选用性味甘寒之品且用量较大，与脾胃性喜温热的生理特性有违，再加上儿童“脏腑娇嫩”“易虚易实”“脾常不足”的生理特点，治疗过程中需及时应用顾护脾胃的药物，如砂仁、陈皮、生姜、干姜、山药来佐制甘寒药物的偏性。

2.3.2 煎药、服药注意事项 中药的煎煮方法事关药物有效成分的留取和药效好坏，矿石类药物如石膏等每需先煎，性味轻清之品如金银花、竹叶、菊花等每需后下，这些细节较费工耗时，再加上小儿抗拒服药而不断哭闹、不喜药味而服药困难，煎煮药液较多患儿不愿咽服或咽服量达不到需要量或服药后旋即吐出等，使家长失去耐心而导致治疗失败。近年来随着中药配方颗粒在临床中的推广应用，这类情况已大为改观。中药配方颗粒所需用量与上述饮片相同，使用时可先将混合好的配方颗粒倒入双层保温碗（优点：散热慢，保温久，高温维持时间长，相对提高了中药配方颗粒的溶解度），加入适量沸水浸泡1 min 后均匀摇动药液，中药配方颗粒充分溶解后即可喂服；所用的水量可控制在与儿童年龄相符的范围内，因而使得喂药和治疗成功率大大提高。

3 典型病案

患者，男，8 岁，25 kg，2021 年 5 月 11 日初诊。主诉：咽痛2 天，发热1 天。患者扁桃体化脓性病变反复发病5年有余，每次发病均化脓，需静滴抗菌药物及地塞米松方能缓解，愈后每2～3 个月复发1 次。2 天前患儿再次出现咽痛，经服用蒲地蓝消炎口服液效果不理想，昨日出现发热，经医疗机构测新型冠状病毒核酸阴性后加用退热药物，但继续口服用药仍未收显效，转来中医诊疗。刻诊：发热，间断恶寒，咽痛于吞咽时加重，双侧乳蛾红肿明显、上布点状及小片状脓膜，口渴、口臭，咳嗽，面赤，溲黄便秘，舌红，苔黄津少，脉数。查体：急性病容，体温38.9 ℃，咽痛明显，扁桃体Ⅱ°肿大、充血色黯，表面有黄白色脓性分泌物并呈点片状分布，咽峡红肿，颌周肿痛，呼吸快，心率快。血常规：WBC 20.86×109/L，NEUT% 85%，LYMP%8.6%，HCRP：112 mg/dl。中医诊断：烂乳蛾（热毒酿脓、风火伤津证）。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎化脓期，全身炎症反应综合征。治法：清热解毒，消痈排脓，疏风养阴。方选五味消毒饮、白虎汤、桔梗甘草汤化裁，药物组成：金银花25 g，菊花25 g，蒲公英25 g，紫花地丁25 g，天葵子25 g，石膏50 g，芦根50 g，知母10 g，桔梗10 g，甘草15 g，天花粉10 g，大黄5 g，神曲25 g。取中药配方颗粒剂3 剂，每剂均分3 次服用，开水冲泡混匀后口服，每日1 剂。服药期间体温升至38 ℃及以上时加用双氯芬酸钠片12.5～25 mg 碾碎后口服降温。2021 年5 月14 日二诊：述服药4 次后解大便1 次，热峰旋即降低，服药6 次后体温维持在正常范围，自觉咽痛明显减轻。刻诊：双侧乳蛾黯红，边际不整，上布散在点状脓迹及粒状突出，口渴，舌体红瘦，苔薄津少，脉细数。查体：体温36.4 ℃，咽痛明显，扁桃体Ⅰ°肿大、充血不明显，表面有小点状脓迹，咽峡红肿消退，颌下蕈核质硬，直径约0.5 cm，触之可移动，与周围软组织无粘连，呼吸、心率正常。血常规：WBC 9.8×109/L，HCRP：26 mg/dl。中医诊断：烂乳蛾（热毒留恋、阴津耗伤、痰瘀互结证）；西医诊断：急性化脓性扁桃体炎恢复期。治法：解毒养阴、化痰散瘀。方选五味消毒饮合养阴清肺汤化裁，药物组成：金银花25 g，菊花 25 g，蒲公英 25 g，桔梗 10 g，甘草 10 g，生地黄10 g，麦冬 10 g，赤芍 10 g，牡丹皮5 g，浙贝母15 g，牡蛎25 g，夏枯草10 g，薄荷5 g。取中药配方颗粒4 剂，每剂分3 次用，开水冲泡混匀后口服，每日1 剂。2021年5 月19 日三诊：患儿神清，精神可，无咽痛，双扁桃体回缩，扁桃体及咽腔淡红，扁桃体上无脓性分泌物及颗粒突出，颌下蕈核质软回缩，舌红，苔薄，脉细数，纳眠及二便正常。血常规：WBC 6.3×109/L，HCRP：3.5 mg/dl。中医诊断：烂乳娥（阴津耗伤证）。治法：养阴增液。方选养阴清肺汤化裁，药物组成：生地黄5 g，玄参5 g，麦冬10 g，赤芍5 g，牡丹皮5 g，浙贝母10 g，牡蛎25 g，夏枯草10 g。取中药配方颗粒6 剂，每剂分3 次，用开水冲泡混匀后口服，每日1 剂。7 个月后电话随访，家长告知一切正常。

按：患者初诊时辨为热毒酿脓、风火伤津证，治以清热解毒、消痈排脓、疏风养阴；二诊时辨为热毒留恋、阴津耗伤、痰瘀互结证，治以解毒养阴、化痰散瘀；三诊时辨为阴津耗伤证，治以养阴增液。根据病情序贯辨证治疗，故疗效灵验。

4 结 语

张国亭主任中医师认为该病的致病因素可责之于外因、内因、内外因相合，随病情进展出现病理产物并耗伤机体正气；外因多为风火犯肺，内因多为热毒蕴结，正气耗伤多为阴液耗伤或气阴耗伤。发病过程为外感风火之邪侵犯肺系，循经上扰，热壅咽喉，或内蕴之热毒直犯喉核，进而导致津煎、血败成瘀、肉腐成脓、痰瘀互结、阴血耗伤等。治疗经验为分阶段针对性辨证施治：风火侵袭肺卫的卫分证阶段以疏散风火为主，兼以清热；热毒炽盛的化脓期气分证以清热解毒、消痈排脓为主，兼以疏散风火或养阴解毒；阴液（气阴）耗伤、痰瘀互结的恢复期营分证以养阴清肺、化痰散瘀为主，兼以清解热毒。

综上所述，张国亭主任中医师运用中医药理论序贯辨治乳蛾病的相关理论详实，临床疗效稳固，值得在临床上推广应用。其治疗乳蛾病的学术思想和临床经验，值得吾辈继承和发扬。