某综合医院住院患者质子泵抑制剂临床应用分析

赵雁鸿 丁韩梦

据世界卫生组织统计,肠胃疾病已对人类健康构成巨大威胁,每年全球死于此类疾病的患者＞1000 万,随着经济的发展和生活水平日益提高,中国患有肠胃疾病的人群占比高达1/5,位居世界首位。胃肠道消化疾病包括胃炎、胃占位性病变、多功能性消化不良、肠易激综合征、胃溃疡,结肠溃疡性病变引起的相关性肿瘤等［1］。近年来,质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs)广泛用于预防及治疗消化系统类疾病,是继H2受体阻断药后抑制胃酸分泌最强的药物,通过膜上氢-钾-腺苷三磷酸(H+-K+-ATP)酶发挥强而持久的抑酸作用［2］。但临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程以及药物联合使用不当等情况［3］,可能会导致潜在的不良反应,如骨质疏松性骨折、肾脏损害［4］、感染(肺炎和艰难梭菌感染)、横纹肌溶解症、营养缺乏(维生素B12、镁和铁)［5］、贫血和血小板减少、心血管风险［6］(认知障碍和痴呆)。为规范PPIs 在临床发挥正确防治作用,先后出版了《质子泵抑制剂预防性应用专家共识》(2018 版)［7］、《质子泵抑制剂临床应用指导原则》(2020 年版)［8］。目前,PPIs 的合理应用受到广泛关注,本研究抽取于2021 年10 月出院的955 例应用PPIs 治疗的患者病历,以说明书为基础,参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识》(2018 版)、《质子泵抑制剂临床应用指导原则》(2020 年版)等权威文献,对患者住院期间使用PPIs 的信息进行汇总、分析,以期为临床合理使用PPIs 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2021 年10 月于本院出院的955例应用PPIs治疗的患者为研究对象,其中男474例,女481 例；年龄16～96 岁,平均年龄(60.0±15.6)岁。

1.2 方法 回顾性分析患者病历号、年龄、性别、诊断、手术时间、PPIs 给药时机、用法用量、溶媒情况、联合用药、疗程等。参照说明书及相关权威文献评价本院住院患者PPIs 的使用情况。

2 结果

2.1 临床使用剂型与科室分布 本月出院病例3388例,其中955 例使用PPIs 治疗,PPIs 药物使用率为28.2%。本研究使用注射剂与口服剂2 种剂型。681 例应用注射剂型PPIs 的患者分布于30 个科室,应用注射用泮托拉唑钠患者主要分布于骨外一科、关节外科、心内一科、脊柱外科、经介入科、综合治疗二科等,应用注射用雷贝拉唑钠患者主要分布于消化内一科、胃肠外科、消化内二科等,应用注射用艾普拉唑钠患者主要分布于甲乳外科、胸心外科、重症医学一科等。274 例应用口服剂型PPIs 的患者分布于19 个科室,应用雷贝拉唑钠肠溶片患者主要分布于心内一科、心内二科等,应用艾司奥美拉唑镁肠溶片患者主要分布于消化内一科、消化内二科等,应用奥美拉唑肠溶胶囊患者主要分布于消化内二科及其他科室等。见表1。

表1 不同品种、剂型PPIs 使用科室分布

2.2 临床使用PPIs 治疗、预防疾病的合理情况112 例患者使用PPIs 治疗上消化道出血、消化性溃疡、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染根除,治疗用药占比11.7%,其中38 例治疗以上疾病时与说明书适应证不符,使用不合理率达33.9%。另外843 例患者使用PPIs 用于预防应激性黏膜病变(437 例)、非甾体类抗炎药相关性溃疡(124 例)、其他症状(282 例),预防用药占比88.3%,其中556 例与药品说明书适应证不符,使用不合理率为66.0%。见表2。

表2 本院使用PPIs 的疾病种类及病例数(n)

2.3 注射剂型PPIs 用药疗程合理情况 本院注射剂型PPIs 用法、用量、频次、溶媒选择均符合规定,但在使用疗程方面时间偏长,与说明书规定不符。说明书规定,注射用泮托拉唑钠连续应用为7～10 d,超疗程29 例,不合理率为10.7%；注射用雷贝拉唑连续应用为≤5 d,超疗程103 例,不合理率为38.4%；注射用艾普拉唑连续应用为3 d,超疗程96 例,不合理率为67.6%。见表3。

表3 注射剂型PPIs 用药疗程(n)

3 讨论

PPIs 是目前临床应用最为广泛的抑制胃酸分泌类药物,用于治疗胃食管反流、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、预防应激性黏膜损伤和非甾体类抗炎药相关性溃疡等适应证,但临床出现诸多不合理用药现象：PPIs 品种选择与说明书不符、疗程过久及联合用药不当等情况,引起腹部疼痛、恶心、皮肤瘙痒、精神异常、哮喘等不良反应事件［9］。本研究对院内使用PPIs 情况进行回顾性分析,了解临床用药基本情况、科室分布、疗程,为临床合理用药提供指导意义。

本研究统计955 例使用PPIs 住院患者,112 例(11.7%)用于治疗用药,843 例(88.3%)用于预防性疾病,二者均存在不合理用药现象,预防用药不合理率(66.0%)高于治疗用药(33.9%),分析其主要原因：①心内科和外科患者数量较多,由于心脑血管意外患者、骨科手术患者大部分都需要使用抗血小板药物进行治疗,这些均构成应激性黏膜病变的严重危险因素；②手术镇痛使用非选择性非甾体类抗炎药,使非甾体类抗炎药相关性溃疡达到中高风险等级,指南建议预防使用PPIs［10］；③专家共识、指导原则虽未明确指示使用,但在临床路径中均进行应用,如禁食后需依赖胃肠道外营养补充,预防胰腺炎、肠梗阻、胆囊结石伴胆囊炎［11］,因此在预防用药时,要注意不合理用药及其可能带来的不良反应。

本院使用PPIs 注射剂与口服剂两种剂型,其中注射剂型多于口服剂型。在临床使用中,注射剂以泮托拉唑钠、雷贝拉唑钠居多,艾普拉唑钠次之；口服制剂以雷贝拉唑钠肠溶片应用最多,艾斯奥美拉唑镁肠溶片居中,奥美拉唑肠溶胶囊较低。PPIs 剂型和品种的选择与药品说明书适应证相符率低、用药疗程长,分析其原因：①没有注意不同PPIs 适应证间的差异：注射用艾普拉唑适用于上消化道出血、消化性溃疡；注射用雷贝拉唑仅适用上消化道出血,但这两个药品被广泛用于预防应激性黏膜病变及非甾体类抗炎药相关性溃疡等疾病；②PPIs 品种配备不够合理；③在临床使用PPIs 时,均出现使用时间久。李清照等［12］研究共纳入2327 例住院患者,其中疗程过长有753 例,占比32.4%。因此,临床使用PPIs 优化建议：首选口服给药,当口服疗法不适用时,再考虑静脉用药,并且使用时应重视安全,用于预防应激性黏膜病变,病情稳定可耐受肠内营养或可进食、症状开始好转时,应逐渐停药。

临床上对于慢性胃炎有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主,根据病情严重程度可选用抗酸剂、H2受体阻断药或PPIs［12,13］。临床上PPIs 不应与其他抑酸剂联合使用,若需联合、交替使用,应在病程记录中记载原因。本研究有164 例属于无适应证用药：慢性胃炎(46 例)、肠息肉切除术(20 例)、手术禁食(21 例)、单用一种非甾体类抗炎药(77 例),占比17.2%；以上临床症状和手术禁食6 h 在不合并其他危险因素的情况下使用PPIs 均属于超适应证用药。根据《质子泵抑制剂临床应用指导原则》对拟做重大手术或兼具危险因素的择期手术患者,如存在应激性黏膜病变危险因素,可在手术前口服或静脉应用抑酸药(PPIs或H2受体阻断药)提高胃内pH 值,预防应激性黏膜病变 (SRMD)的发生［14］,本院PPIs 预防用药给药时机均在术后给药,存在给药时机不合适现象。

总之,PPIs 在临床使用中存在品种选用不当、超疗程给药、用药时机不适等不合理现象；针对以上情况,应发挥医疗机构药事管理与药物治疗委员会作用,制定本院PPIs 合理使用管理规定和供应目录,对临床医师、药师进行PPIs 应用管理的培训与考核,重点监控临床使用情况,推进PPIs 的合理应用。