不同强度有氧踏车训练对不同病程缺血性卒中患者运动和心肺适能的影响

刘光亮，韩凯月，苏文龙，4，张皓，4，5

世界范围内每年约1500万人罹患卒中[1]，缺血性卒中是最常见类型，约占全部卒中的70%[2]。最新研究显示，缺血性卒中发病率为217/10万，致残率高达70%～80%[3]，且卒中后偏瘫患者以运动、心肺等功能障碍最为常见。卒中后康复常以基于神经发育疗法（如Bobath概念）的干预措施为主，但依然满足不了患者恢复神经功能和回归社会的需求。有研究提出，有氧踏车训练能够有效改善卒中患者的步行能力和心肺适能，但其最佳训练强度尚不确定[4]。基于此，本研究旨在探讨不同强度有氧踏车训练对不同病程的缺血性卒中患者肢体运动功能、步行能力和心肺适能的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，研究对象为2019年9月-2021年9月北京市房山区良乡医院收治的缺血性卒中患者。分别连续入组病程＜1个月、1～3个月（包括3个月）、4～6个月（包括6个月）的缺血性卒中患者，将每一病程下的患者随机分为高强度有氧踏车组（试验组）和低强度有氧踏车组（对照组）。

入组标准：①依据《中国脑血管疾病分类2015》对缺血性卒中的诊断标准[5]，且经头颅CT或MRI检查确诊的缺血性卒中；②首次卒中患者，病灶位于大脑中动脉供血区；③年龄45～80岁；④下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，纽约心功能分级≤2级，NIHSS 4～20分；⑤病情稳定，可配合训练并完成8周的训练；⑥签署知情同意书。排除标准：①TIA；②合并高血压或其他尚不稳定的心脏疾病；③伴有其他神经系统疾病；④瘫痪侧肢体肌肉挛缩或关节活动度严重受限；⑤伴有严重认知障碍和语言障碍。

1.2 治疗方法 所有患者在常规康复干预的基础上进行有氧踏车训练，所有训练在2位物理疗法治疗师指导与监督下进行，参照美国运动医学学会推荐的标准[6]，试验组为50%～80%最大心率的高强度训练，对照组为＜50%最大心率的低强度训练。具休训练方案如下：采用德国下肢康复踏车（RECK MOTOmed viva 2），患者取坐位，调整座椅至合适位置，双脚放于脚踏板上；开启训练系统，首先在无功率状态下进行5 min的热身运动；以[训练心率=强度因子（%）×（最大心率-休息时心率）+休息时心率]公式为参考值（最大心率＝220-年龄），5 W/min递增踏车功率至目标训练强度，运动20 min；最后逐渐降低踏车功率，运动5 min。运动过程中采用心电监护仪监测，观察患者运动情况和心率情况，确保2组患者心率在符合训练强度要求的心率区间。所有患者每次治疗30 min，每周治疗5次，连续治疗8周。

1.3 评定方法 ①采集各组患者入组时的基线信息，包括性别、年龄、偏瘫侧、基础疾病（包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病）、吸烟（连续或累积吸烟6个月或以上者）、BMI、病程、下肢Brunnstrom分期、纽约心功能分级和NIHSS等；②于治疗前、治疗2周后、治疗4周后和治疗8周后采用Fugl-Meyer评定量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment lower extremity，FMA-LE）、6分钟步行试验（6 minute walk test，6MWT）和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）评价缺血性卒中患者运动功能、步行能力和心肺适能的康复效果。所有评定由1名康复医师完成，LVEF使用多普勒彩超评定，并由1名彩超技师进行操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以M（P25～P75）表示，各病程的组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 本研究最终纳入180例缺血性卒中患者，病程＜1个月、1～3个月、4～6个月的患者各60例，各病程内试验组和对照组患者各30例。男127例，女53例，平均年龄63.2±8.3岁，左侧偏瘫119例，右侧偏瘫61例。每个病程中2组的基线指标差异无统计学意义（表1）。

2.2 病程＜1个月卒中患者康复干预效果 病程＜1个月的缺血性卒中患者，组内比较显示，试验组和对照组训练2周时、4周时、8周时6MWT和FMA-LE均高于同组训练前（均P＜0.001），差异有统计学意义；试验组训练2周时LVEF（P=0.013），训练4周时和8周时LVEF（均P＜0.001）高于同组训练前，差异有统计学意义；对照组训练2周时、4周时LVEF相对于同组训练前差异无统计学意义，训练8周时LVEF（P=0.014）高于同组训练前，差异有统计学意义。组间比较结果显示，训练4周和8周时试验组6MWT和LVEF高于对照组，差异有统计学意义，但2组FMA-LE评分在各时间点的差异均无统计学意义（表2）。

2.3 病程1～3个月卒中患者康复干预效果 病程1～3个月的缺血性卒中患者，组内比较显示，试验组和对照组训练2周时、4周时、8周时6MWT和FMA-LE高于本组训练前（均P＜0.001），差异有统计学意义；试验组训练2周时LV EF（P=0.005），4周时和8周时LVEF（均P＜0.001）均高于本组训练前，差异有统计学意义；对照组训练2周时和4周时LVEF相对于同组训练前差异无统计学意义，训练8周时LVEF（P=0.001）高于本组训练前，差异有统计学意义。组间比较结果显示，训练4周时和8周时试验组6MWT和LVEF高于对照组，差异有统计学意义，但2组的FMA-LE评分在各时间点的差异均无统计学意义（表3）。

2.4 病程4～6个月卒中患者康复干预效果 病程4～6个月的缺血性卒中患者，组内比较发现，试验组与对照组训练在2周时、4周时、8周时的6MWT和FMA-LE高于本组训练前（均P＜0.001），差异有统计学意义；试验组训练2周时LVEF（P=0.033），训练4周时和8周时LVEF（均P＜0.001）高于本组训练前，差异有统计学意义；对照组训练2周时、4周时和8周时LVEF相对于本组训练前差异均无统计学意义。组间比较结果显示，与对照组相比，试验组的6WMT、FMA-LE和LVEF在各时间点的评分差异均无统计学意义（表4）。

3 讨论

缺血性卒中是全球最常见的致残性疾病之一[7]。既往研究表明，缺血性卒中后患者的运动功能、步行能力和心肺适能明显下降，严重影响生活质量[8]。在传统康复治疗基础上，有氧踏车训练作为一种安全性高的康复治疗手段，有助于改善卒中患者的功能障碍[9]，但既往研究较少探讨不同训练强度的治疗效果。基于此，本研究旨在探讨不同强度的有氧踏车训练对不同病程缺血性卒中患者康复干预效果的影响。

表1 患者一般资料比较

表2 病程＜1个月卒中患者的康复干预效果比较

表3 病程1～3个月卒中患者的康复干预效果比较

表4 病程4～6个月卒中患者的康复效果比较

既往研究表明，卒中患者普遍缺乏运动，运动减少会增加心脑血管事件的发生率，卒中早期，患者的最大摄氧量可下降至10～17 mL/（kg·min）[10-11]，其步行能力和心肺适能均显著低于健康同龄人，严重影响日常生活活动[4，12-13]。Boyne等[14]的研究结果发现，高强度的有氧踏车训练可提高卒中患者的步行能力和心肺适能，与本研究结果相似，即50%～80%最大心率的高强度有氧踏车训练显著改善了病程≤3个月卒中患者的步行能力和心肺适能。另外，还有研究发现，卒中后急性期与亚急性期进行高强度的有氧训练能够有效提高患者的心肺适能，改善情绪、认知及卒中后疲劳状态[15-17]，降低心血管不良事件的发生及卒中复发风险[18-19]，从而提高患者的生活质量[20]。此外，卒中后的有氧训练已在最新的卒中后康复治疗指南中被推荐应用[21]。

对于卒中后运动功能和心肺功能较差的患者，低强度的康复踏车运动可以作为改善运动功能和心肺功能训练的方法。然而，本研究结果发现，50%～80%最大心率的高强度和＜50%最大心率的的低强度有氧踏车训练在改善卒中患者的运动功能方面并无明显差异，这与Linder等[22]的研究结果，即强化有氧运动训练组的FMA较自愿运动组明显改善不符。考虑主要有以下2个方面的原因：一是本研究入组前患者下肢感觉运动功能较好，改善空间相对较小；二是有氧踏车运动的训练内容对于改善心肺适能的灵敏度较高，而在改善下肢感觉运动功能的针对性不强。

临床研究显示，对亚急性卒中患者进行持续12周的强化有氧踏车训练可以改善步行能力、平衡功能及生活质量[23]。一项年龄＞60岁的卒中后慢性期轻度偏瘫老年患者的临床观察研究表明，步态的改善与步行动作的重复次数有关[24]。另外本研究结果发现，高强度有氧踏车训练持续治疗4周后才有明显的的康复干预效果，对训练持续时间有所要求。未来研究可在提高训练强度的基础上，延长训练时间，以达到更好的康复干预效果。

综上所述，长时间、高强度的有氧踏车训练能够有效改善病程≤3个月缺血性卒中患者的步行能力和心肺适能，提示卒中患者在发病后3个月以内进行早期康复干预，可最大程度地促进功能恢复。但本研究也存在一定局限性，缺乏随访评估。未来研究可增加随访，进一步探究高强度有氧踏车训练对缺血性卒中患者的康复维持效果。