邢维萱论治产褥期抑郁症临证经验※

吴丽梅,白志慧,厉 健

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

产褥期抑郁症(postpartum depression,PPD)是指产妇在产褥期间出现的一系列精神神经症状,与遗传因素、心理因素及产妇在分娩时发生的产创出血、产程过长等因素有关。PPD通常在产后两周内发病,主要表现为情绪改变、精神神志异常、意志消沉、自我评价过低,以产后4～6周最为明显,是临床常见的产褥期精神障碍之一[1]。近年来,随着人们生活环境的改变,PPD的发病率呈现逐年升高趋势,对产妇及新生儿的身心健康造成严重影响。

邢维萱教授是山西省名老中医,从事中医妇科临床诊疗工作50余年,重视研读、运用中医经典,强调将中医理论与临床实践经验有机融合,将辨病与辨证相结合,还能合理运用现代诊疗手段,在临床工作中颇有建树。邢维萱教授认为女性一生经历“经”“孕”“产”“乳”等不同阶段,尤以气血为重,故临证首重调理气血,遵循“疏血气,令其调”原则,对PPD的诊治有独到见解。笔者有幸跟随邢维萱教授学习,收获颇丰,现将邢维萱教授论治PPD临证经验介绍如下。

1 中医对PPD发病机制的认识

PPD可归属于中医“郁证”范畴,中医认为,七情之郁皆由思虑伤脾、忿怒伤肝等所致。正如《张氏医通》云:“郁证,多缘于志虑不伸,而气先受病。”女子以气血为本,产后失血耗气,气随血脱,致气血亏虚,或产后情志不畅,肝失条达,致肝气郁结。邢维萱教授认为“产后不离气虚,首当大补气血”,PPD的发病机制复杂,临床证型多变,但主要归于气虚与血瘀。

1.1 气血虚弱为致病之根本 中医认为,女子以气血为本,血能载气。邢维萱教授认为孕妇在生产过程中出血量大,易导致气随血脱,造成气血两虚,脏腑失养,心神失常。另外,心主行血,为人体五脏六腑之大主,主司人体神志活动,如《素问·灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉。”女性产后气血大伤,元气亏虚,心失所养,神明不守,则血不养神,神志异常,加之产妇思绪太多,损伤心脾,心失所养,神明不守,血不养神,故见产后情绪低落,闷闷不乐,或喜或悲。

1.2 气滞血瘀为致病之基础 女性以肝为先天,产后情绪波动较大,易导致肝失条达,加之产后气血亏虚,肝失所养,疏泄失常,肝郁气结,情志抑郁,发为本病。肝气郁结、气机壅滞不利贯穿于本病发生发展的始终。邢维萱教授认为本病与《金匮要略》中的“脏躁”相似,即“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。情志不畅,肝气郁滞,导致五脏亏损,神志妄动,出现喜悲伤欲哭等表现[2]。此外,新产妇承担哺乳及照顾婴儿的责任,可能会产生焦虑、抑郁等情绪。另外,女性产后气虚无力运血,导致瘀血不祛,新血不生,复受情志刺激,肝郁气结,气机阻滞,瘀血内生,内闭心窍;或因产后败血瘀滞胞宫,瘀血上扰心神,闭塞心窍,心神失养,发为本病。

2 辨证施治

PPD多因虚、瘀所致,邢维萱教授认为可将本病分为气血两虚型、气滞血瘀型两大证型,治疗上注重标本兼治,养血补心治其本,活血疏肝治其标。目前,PPD的临床辨证分型较多,徐哲等[3]研究产后抑郁患者的中医证候分布规律,发现本病以气虚血瘀证(39.4%)居多,其次为心脾两虚证(33.9%)、肝气郁结证(13.5%)、血虚血瘀证(13.2%),与邢维萱教授的学术观点相合。邢维萱教授临床治疗PPD强调气血并调,以调和气血、安神定志为治疗大法,其中对虚证的PPD患者多采取养血滋阴、补心安神的治法;对因瘀致病的PPD患者多采取活血化瘀、镇静安神的治法。

2.1 益气血以固其本 邢维萱教授认为气血虚弱为PPD的核心病机,根据其多年临床经验,经逐步优化后,形成自拟方养血安神方,药物组成:黄芪30 g,党参片25 g,当归15 g,白芍12 g,山药9 g,酸枣仁6 g,龙眼肉6 g,木香6 g,甘草片6 g,大枣6 g,莲子心3 g。养血安神方旨在气血共调,重在养血;心脾同治,重在宁心。该方以归脾汤为基础方加减而来,归脾汤出自《济生方》,原方主治于心脾气血两虚证与脾不统血证[4]。养血安神方以黄芪、当归、党参大补气血,白芍、酸枣仁入心、肝二经,主治心烦失眠,山药入脾肾以定惊,龙眼肉、莲子心补心安神,木香入心温脾胃,有补而不滞,滋而不腻,复中焦运化之功,甘草、大枣调和诸药。诸药共奏补益气血、宁心安神之效。此外,邢维萱教授常随证加减用药:气血两虚伴外感者,佐以桂枝、荆芥、柴胡、薄荷等解表药;汗多者,倍黄芪,加防风;泄泻者,加薏苡仁、茯苓。

2.2 调气血以治其标 PPD患者患病日久易致肝失疏泄,甚者肝气郁结,瘀血不祛,新血不生;或肝郁日久化火。邢维萱教授治以活血疏肝、安神解郁,以越鞠丸为基础方,并稍配伍活血之药,越鞠丸出自《丹溪心法》,主以行气,重在调气行滞[5]。药物组成:香附25 g,川芎25 g,北柴胡15 g,红花12 g,佛手9 g,陈皮6 g,木香6 g,艾叶3 g。方中香附入肝经以行气解郁,川芎为血中之气药,功擅活血祛瘀,二者并重,相互协调,气血并调,以解郁证;木香、佛手、柴胡入肝经,理气兼以和中;陈皮归肺、脾二经,以疗郁逆;佐以红花、艾叶温经散寒、活血祛瘀。诸药共奏祛瘀安神之功。邢维萱教授常用此方治疗肝气郁结型PPD患者,体现“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的学术思想。

3 验案举隅

患者,女,32岁,2020年10月16日初诊。患者在其母亲陪同下前来就诊,问诊过程中患者精神涣散、答非所问、言语混乱,故由其母亲叙述其病史。患者于2020年8月7日剖宫产一男婴,产时发生大出血。患者母亲回忆患者自产后就出现轻微情志异常,但家人未予重视。患者自产后两个月以来经常无缘由与家人争吵,继而出现情绪低落,注意力无法集中,独居角落里喃喃自语,时时悲伤,更甚者不愿意亲近孩子。1个月前曾就诊于山西医科大学第一医院,临床诊断为“产后抑郁症”,给予口服抗抑郁药治疗,但患者未能规律服药,症状未见好转。刻下症:患者闷闷不乐,面唇色淡,口淡无味,食欲不振,不易入睡或睡而易醒,或夜梦频频,大便2～3 d一行,舌淡,苔薄白,脉弦细。西医诊断:产褥期抑郁症。中医诊断:产后情志异常。中医辨证:气血两虚。治法:益气健脾,宁心安神。处方:黄芪30 g,白术12 g,当归15 g,茯神9 g,远志9 g,酸枣仁6 g,白芍12 g,龙眼肉6 g,木香6 g,大枣6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。同时嘱咐其母亲尽量遵从患者意愿,并针对其负面情绪进行言语疏导;建议适当进行户外运动及盆底肌康复训练。

2020年10月23日二诊:患者规律服药后情绪明显改善,精神较前好转,饮食尚可,但仍有倦怠无力,情绪低落,夜梦较多,舌质红,苔薄白,脉弦。遂在前方基础上加合欢皮12 g,陈皮9 g。继服14剂,煎服法同前。

2020年11月6日三诊:患者自行前来就诊,自述全身症状明显好转,情绪稳定,睡眠明显改善,但反应稍有迟钝。遂在二诊方基础上加山药12 g,茯苓12 g。继服14剂,煎服法同前。

3个月后随访,患者情绪平稳,能够正常沟通,与人相处和睦。

按语:患者产时大出血,产后情志不遂,心血亏耗,心失所养则神明不守,血虚不能养神,神不足则悲,发为产后抑郁。气血亏虚,肌肤失于濡养故见神疲乏力。舌淡,苔薄白,脉弦细均为气血虚弱之象。治以归脾汤加减,方中黄芪、白术性甘温以补气,气旺则血生,气足能摄血,则精神得以濡养;龙眼肉、当归、白芍共同发挥养血的功效,血旺则养神;茯神、远志、酸枣仁宁心安神。诸药配伍,使血足而神有所舍,血旺而气有所依。大量补益之品易碍脾胃,故用木香辛香发散,理气醒脾,使补而不滞,滋而不腻,复脾胃运化之功。诸药合用,共奏补益气血、宁心安神之功,临床颇有成效。

4 小结

邢维萱教授致力于研究女性身心发展健康,逐渐形成独具特色的治法方药理论,在治疗上多注重调理气血以畅情志。邢维萱教授认为产褥病多虚实夹杂,系因素体本虚,加之淫邪侵袭,由情志内伤诱发而致,故临证注重调理气血,主张“气血冲和,万病不生”的思想,遣方用药强调标本兼顾,灵活变通,为产后抑郁症的治疗开拓了新思路、新方法。