王守富从痰湿论治高脂血症经验※

祝晶晶,王守富

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省中医药研究院,河南 郑州 450003)

高脂血症是机体自我调节失衡,代谢紊乱导致的心血管代谢疾病,具有可逆转、病程长、逐渐年轻化等特点,是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素[1]。我国人群的高脂血症发病率较高且增长速度较快,故防治高脂血症刻不容缓[2]。高脂血症早期常无明显症状,多在患者体检或住院时偶然发现。西医治疗本病主要采取他汀类药物,可有效降低患者低密度脂蛋白胆固醇,抑制高脂血症,但存在胃肠道反应、肝脏损伤、严重肾功能损伤、认知障碍等不良反应,甚至诱发或加重重症肌无力[3-6]。

王守富,医学博士,心血管主任医师,中国民族医药学会心血管分会副会长,河南省中西医结合学会高血压病专业委员会主任委员,河南省中医药学会心血管分会副主任委员,河南省名中医。王守富主任从事中医内科心血管病临床诊疗及科研工作30余载,治疗疾病重视整体论治及辨证治疗,治学严谨,对高脂血症有独到见解,临床疗效显著。笔者有幸跟师于侧,获益良多,现将王守富主任从痰湿论治高脂血症经验总结如下。

1 病因病机

痰是人体水液代谢紊乱所形成的病理产物。《古今医鉴》言:“夫痰属湿,乃津液所化。因风寒湿热之感,或七情饮食所伤,以致气逆液浊,变为痰饮。”痰之为病,历代医家多有描述,如《外科明隐集》曰:“痰生百病形各色。”《濒湖脉学》曰:“痰生百病食生灾。”王守富主任认为,痰生百病,高脂血症的形成亦与痰密切相关。痰之所生,与脾、肾关系最为密切。《医宗必读·痰饮》曰:“痰之为病,十常六七,而《内经》叙痰饮四条,皆因湿土为害,故先哲云:‘脾为生痰之源。’……脾复健运之常,而痰自化矣。”《景岳全书》云:“凡非风之多痰者,悉由中虚而然。夫痰即水也,其本在肾,其标在脾。在肾者,以水不归原,水泛为痰也;在脾者,以食饮不化,土不制水也。”《明医杂著·风症》云:“故云痰遍身上下无处不到,盖即津液之在周身者。津液生于脾胃,水谷所乘,浊者为痰,故痰生于脾土也。”肥胖、年老体衰者,脾肾之阳亏虚,水谷精微运化失司,日久痰饮遂生。《景岳全书·痰饮》云:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则生痰,肾主水,水泛亦为痰,凡是痰证,非此则彼,必与二脏有涉。”王守富主任认为现代人法不遵四时,食饮无度,不忌生冷、油腻之物,导致痰湿内生,中阳被遏,脾失健运,水液停聚,聚而成痰饮,痰饮积聚,体内精微物质运化失司,日久积聚脉道,遂为血浊[7]。《石室秘录》云:“肥人多痰,乃气虚也。虚则气不能运行,故痰生之。”王守富主任指出,胖人多痰湿,痰湿积聚于体内,津液不布,阴液凝滞,精微物质难以运化,则化为血浊痰饮,发为高脂血症。综上所述,王守富主任认为高脂血症的本质为脏腑功能失调,气化失司,饮食失化,聚湿成痰,从而形成血浊,西医称为高脂血症或血脂异常。百病多由痰作祟,《寿世保元》曰:“一切怪症,此皆痰实盛也。”高脂血症的病因分为内、外因,内因为情志、年龄,外因为饮食、六淫,病位主要在脾胃,与肾、肺相关,病理产物为痰湿,故王守富主任治疗高脂血症多从痰湿论治,兼治瘀、虚。

2 治法方药

2.1 辨虚实,标本兼顾,祛湿燥痰健脾,虚瘀同治 王守富主任治疗高脂血症从痰湿入手,祛湿、燥痰与健脾同治。痰湿祛则脾气健运,精微物质得以运化,血浊自化,故王守富主任治疗高脂血症常用健脾化痰、燥湿降脂之剂,常以参苓白术散和二陈汤为基础方,并兼用活血理气药物,临床疗效显著。参苓白术散由四君子汤加减而成,四君子汤以补气为主,主治脾胃气虚证,方中人参大热,王守富主任恐其温热伤津,更生痰湿,故改用药性温和的党参。党参、白术、炙甘草益气健脾燥湿,茯苓、薏苡仁健脾渗湿,砂仁行气开胃,桔梗行气通调水道,酌加陈皮健脾行气、燥湿和胃。诸药合用,脾肺通调,培土生金。本方原治脾虚夹湿证,多用于治疗消化系统疾病,王守富主任用其治疗高脂血症证属痰湿兼气虚者,疗效颇佳。二陈汤主治高脂血症证属痰湿壅盛者,半夏、陈皮燥湿化痰,茯苓燥湿化痰理气,炙甘草调和诸药、健脾和中。

2.2 固护脾胃,多用甘寒以阴中求阳,慎用苦寒之品脾胃为后天之本,气血生化之本,《脾胃论》云:“内伤脾胃,百病由生。”人的生命活动有赖于脾胃摄入的精微物质,故治百病皆需固护脾胃。脾主运化水液及精微物质,胃主腐熟受纳,脾胃健则痰湿自消。脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,《临证指南医案》言:“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴自安。”王守富主任治疗高脂血症多用白芍、白茅根、绞股蓝等性味甘寒的药物以补益胃阴,取阴中求阳之意,借胃阴助脾阳,温而不燥,则脾复运化水谷精微之力,痰湿自除。然而苦易伤气,气虚宣化之力失司则水湿生;寒易伤阳,脾阳不足则运化功能失司,土不制水,痰湿更甚。故王守富主任遣方用药时,慎用苦寒之品,苦寒易伤脾胃,脾胃伤,痰湿生。

2.3 随证加减 王守富主任治疗高脂血症时重视辨证施治,在祛湿燥痰健脾基础上,常加荷叶、葛根、绞股蓝等药物。痰湿为精微物质不循常道,堆积于脉道所致,荷叶、葛根可升发脾胃清阳之气,脾阳升,胃阳展,痰湿自散。《证治要诀》言:“荷叶服之,令人瘦劣。”荷叶中的荷叶碱具有明显的减肥降脂作用,与调节脂质代谢酶活性、抑制炎性反应、抗氧化、调节肠道菌群的丰度及多样性等作用机制有关[8]。李东垣云:“干葛,其气轻浮,鼓舞胃气上行,生津液。”葛根的主要有效成分具有降血脂、减轻内膜损伤、抑制动脉粥样硬化等作用[9]。绞股蓝具有益气健脾的功用,民间有“北有长白参,南有绞股蓝”之说,绞股蓝所含的皂苷、多酚、多糖等成分具有降低血脂的作用[10]。

3 验案举隅

3.1 病例1 患者,女,48岁,2020年12月16日初诊。主诉:血脂升高1周。现病史:患者于1周前体检时发现血脂升高,三酰甘油(TG)为3.1 mmol/L,胆固醇(TC)为6.9 mmol/L,遂前来就诊。刻下症见:偶有头晕,头重如裹,身体困重,胸胁胀闷,偶有口吐痰涎,纳差,舌淡胖,苔白腻,脉虚缓。西医诊断:高脂血症。中医诊断:血浊病,证属气虚夹湿证。治宜补气祛湿,佐以活血化瘀。处方:党参片15 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g,薏苡仁15 g,砂仁6 g(后下),炙甘草6 g,桔梗10 g,山药20 g,陈皮15 g,莲子15 g,葛根15 g,丹参15 g,白芍15 g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚两次服用。2020年12月21日二诊:患者头重、身体困重症状较前明显好转。2020年12月31日三诊:患者症状同前,续服上方7剂,煎服法同前。2021年1月7日四诊:患者自诉症状改善,但睡眠较差,遂在前方基础上加酸枣仁15 g。共服汤药21剂后,患者症状较前明显好转,复查TG为1.8 mmol/L,TC为5.8 mmol/L,血脂较前明显改善。

按语:高脂血症病位在脾,与肾、肝、肺有关。本案患者由于劳累、思虑过度,劳则伤气,思伤脾,脾失运化,水谷精微运化失司,遂聚成血浊。方选参苓白术散加减,参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,功可健脾益气、渗湿止泻,善治脾虚痰湿之证,方中白扁豆有毒,故去之,人参为大辛大热之品,易化燥伤阴,故用丹参易之,党参性平,功擅健脾益肺、补益中气、养血生津,丹参活血化瘀、理气止痛,可改善患者脂质代谢,降低胆固醇水平[11]。动物实验研究表明,参苓白术散可以降低高脂血症小鼠TC、TG、瘦素水平[12-13]。

3.2 病例2 患者,男,55岁,2020年8月20日初诊。主诉:血脂升高10 d余。现病史:患者体形肥胖,平素嗜食肥甘厚腻之品,于10 d前于社区体检时发现血脂升高,TG为3.1 mmol/L,TC为7.8 mmol/L。刻下症见:左侧肩部、髋部酸困,眼昏,偶有头晕,肢体困倦,大便干,纳差,舌红,舌暗,苔腻,脉弦。西医诊断:高脂血症。中医诊断:血浊病,痰湿中阻证。治宜健脾化湿,化浊降脂。处方:陈皮15 g,法半夏9 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g,白茅根30 g,淡竹叶15 g,牡丹皮12 g,荷叶15 g,葛根15 g,绞股蓝20 g,甘草片6 g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚两次服用。2020年8月27日二诊:患者眼昏较前好转,汗出较多,在原方基础上加浮小麦30 g。2020年9月3日三诊:患者症状较前好转,于当地社区复查TG为2.1 mmol/L,TC为6.9 mmol/L,血脂较前明显改善。

按语:高脂血症主要以痰湿为患,本案中,王守富主任用二陈汤加减进行治疗。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,原文曰:“半夏(汤洗七次)、橘红各五两,白茯苓三两,炙甘草一两半……治痰饮为患,或呕吐恶心,或头眩心悸,或中脘不快,或发为寒热,或因食生冷,脾胃不和。”王守富主任加用荷叶升发清阳、散瘀止血,葛根、绞股蓝益气健脾,白茅根、牡丹皮清热凉血滋阴。诸药共奏湿化痰、理气和中之功。