不同剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在宫腔镜诊疗的麻醉效果*

刁胜翠, 曾伟, 蒋红娥

中山市博爱医院麻醉科(广东中山 528400)

宫腔镜检查术是一项新型的妇科微创诊疗技术，但检查过程中器械扩张宫腔及牵拉组织会引起患者疼痛不适，严重影响术者检查操作及患者体验感[1]。因此，选择合适的舒适化诊疗方案尤为重要。因宫腔镜检查时间短，检查操作刺激不大，目前对于宫腔镜检查的麻醉方式主要采用全凭静脉麻醉。丙泊酚是常用的静脉麻醉用药，具有麻醉起效快、作用时间短、代谢快等优点，常用于宫腔镜诊疗检查的麻醉[2]。但由于宫腔镜检查过程牵拉组织疼痛感，单纯使用丙泊酚静脉全麻时，不能完全抑制伤害性的疼痛刺激，不但用量大，且容易导致患者低血压和呼吸抑制，因此，临床工作中常常复合小剂量短效阿片类镇痛药物[3]。然而，这两者联合用也会增加患者呼吸、循环抑制的发生率。因此，选择合适的镇静镇痛药物既能保证患者舒适无痛，又可提高术者宫腔镜诊疗的满意度。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，与N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDA)和阿片μ受体有更高的亲和力，且在人体代谢消除更快，药物不良反应较氯胺酮少等优点，故艾司氯胺酮在门诊检查及短小手术具有较高的应用前景[4]。近期有相关研究表明艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)复合丙泊酚可以提高宫腔镜检查患者的麻醉及术后镇痛效果[5]。另一项研究观察小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中的应用，研究发现艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)可减少约20%术中丙泊酚的使用量[6]。因此，本研究基于上述研究，旨在观察不同剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在宫腔镜诊疗的麻醉效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2021年12月至2022年2月于本院择期行宫腔镜检查患者80例，年龄20～50岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，体质指数(BMI) 20～30 kg/m2；临床检查资料完整。排除标准：严重心肺功能障碍；严重高血压；有神经、精神类疾病；肝肾功能不全；凝血功能异常；对本研究中使用的麻醉药物过敏。所有患者及家属签署相关知情同意书，并通过医院伦理委员会审核批准(KY-2021-012-03)。

1.2 分组 采用随机数字表法将所有患者平均分为两组(n=40)：艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)复合丙泊酚(A组)；艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)复合丙泊酚(B组)。除当场麻醉医生外，所有参与该临床试验的人员(患者、内窥镜检查医生、内窥镜检查护士和独立研究人员)均不知道研究组的分配情况。

1.3 麻醉方法 患者术前常规禁饮禁食，入诊疗室后开放静脉通道，连续监测心电图、脉搏、无创动脉压、血氧饱和度，保持中流量吸氧(3 L/min)。两组患者麻醉前常规静脉给予托烷司琼(齐鲁制药有限公司，批号：HB1P1022)5 mg。A组患者静脉注射艾司氯胺酮(江苏恒瑞医疗股份有限公司生产，批号：210219BL)0.15 mg/kg；B组患者静脉注射艾司氯胺酮(江苏恒瑞医疗股份有限公司生产，批号：210219BL)0.5 mg/kg。两组患者均以丙泊酚(四川科伦药业股份有限公司生产，批号：E21111305)2.0 mg/kg诱导，使用改良警觉镇静评分(MOAA/S)量表评估患者的镇静水平，目标水平得分为2分。如果MOAA/S高于2分，追加丙泊酚0.5 mg/kg直至MOAA/S评分达目标水平。密切观察患者生命体征及体动反应，如患者出现体动，立即追加丙泊酚0.5 mg/kg；如患者心率<50次/min，则静脉予阿托品0.5 mg；若患者平均动脉压低于基础水平的20%，则静脉予麻黄碱6 mg；若患者平均动脉压超过基础水平的20%，则静脉予乌拉地尔10 mg；当患者SpO2<90%，麻醉医生立即托下颌或面罩改善患者通气。MOAA/S评分标准：5分：以正常语调说出的姓名，反应灵敏；4分：以正常语调说出的名字，反应迟钝；3分：仅在大声/反复呼叫名字后响应；2分：只有在轻微的刺激或摇晃后才有反应；1分：只有在用力掐斜方肌后才有反应；0分：斜方肌挤压疼痛后无反应。

1.4 观察指标 患者诊疗结束后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)改良 Aldrete评分，丙泊酚总用量，苏醒时间，术后疼痛评分(数字量表法NRS评分)、麻黄碱、托下颌、术后恶心呕吐、头晕、噩梦等。患者及术者Likert满意度评分(1分非常不满意，5分非常满意)。改良 Aldrete评分：对患者活动、呼吸、血压、意识、SpO2进行评估，满分10分，分值越高，麻醉复苏效果越好。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共80例患者参与试验，随机均分为两组，最终纳入A组患者38例(其中1例中途退出、1例未禁食禁饮)，纳入B组患者39例(1例患者出现过敏反应)。对两组患者年龄、BMI及手术时长进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者苏醒时间、麻醉用药总量及术后疼痛评分的比较 两组患者苏醒时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组患者苏醒时间明显短于B组患者；而两组患者术后NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者丙泊酚用药总量明显高于B组(Z=-6.414，P=0.000)。见表2。

表2 两组患者苏醒时间、术后疼痛评分及丙泊酚用量的比较

2.3 两组患者诊疗结束后T1、T2、T3时间点改良 Aldrete评分比较 改良 Aldrete评分主要对患者麻醉后入恢复室的复苏效果进行评价。B组患者在入恢复室后T1时间点的改良 Aldrete评分明显低于A组(P<0.05)，而在T2、T3时间点两组的改良 Aldrete评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者诊疗结束后T1、T2、T3时间点改良 Aldrete评分比较

2.4 两组患者不良事件发生情况比较 两组患者均未出现恶心呕吐，两组患者术中因低血压加用麻黄碱、托下颌、噩梦发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，但B组患者术后头晕症状发生率明显高于A组(2=4.85，P=0.028)，见表4。

表4 两组患者不良事件发生情况比较 例(%)

2.5 两组患者及术者Likert满意度评分比较 两组术者Likert满意度评分均为满分5分；A组患者Likert满意度均为满分5分，满分率为100%，B组患者Likert满意度有3例4分，满分率为92.3%，A组患者Likert满意度评分高于B组(Z=-2.067，P=0.039)。见表5。

表5 两组患者Likert满意度评分 例(%)

3 讨论

宫腔镜检查被认为是评估宫腔内病理学的金标准[7]，主要用于包括诊断性宫腔镜检查、子宫内膜活检、子宫内膜息肉切除术、子宫内膜粘连松解术、放置永久性避孕植入物、取出异物或宫内节育器[8]，由于宫腔镜应用广、检查时间短，因此针对宫腔镜检查麻醉方案提出新的挑战，既要满足术者检查时患者不发生体动、又要加快患者苏醒及减轻术后疼痛。目前临床上常用丙泊酚联合阿片类或非甾体镇痛药，但常因麻醉药导致患者呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[9]。艾司氯胺酮是非竞争性NMDA受体拮抗剂，有镇静及镇痛双重效果，而且艾司氯胺酮可引起交感神经张力增加，呼吸抑制和低血压的发生率低[10-11]，因此在宫腔镜检查麻醉中具有较高的安全性和舒适性。

艾司氯胺酮目前主要应用于治疗抑郁症、小儿镇静、术后镇痛、短小手术麻醉等，特别是对胃肠镜、宫腔镜、ERCP等操作检查具有一定的优势[12-15]。钱夏丽等[5]研究发现艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)复合丙泊酚在宫腔镜检查麻醉中可提高术后镇痛效果，减少术中丙泊酚用量，且不良反应轻微。然而，有研究采用艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)单次注射应用于无痛胃镜检查中，通过药代动力学分析测量艾司氯胺酮清除率为(18.1±3.2)mL/(min·kg)，术后不良反应发生率高达75.0%，主要有头晕、躁动、头痛、乏力等[16]。艾司氯胺酮应用于麻醉诱导的剂量为0.5 mg/kg，因此我们认为艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)复合丙泊酚在宫腔镜检查中剂量偏大，可能引起更多的不良反应。结合国外学者研究小剂量艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)复合丙泊酚在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中的应用可减少术中丙泊酚的应用，不良反应发生率显著降低[6]。因此，本研究比较不同剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在宫腔镜检查术的麻醉效果。

本研究采用MOAA/S评分判定患者镇静程度[17]，根据患者体动反应及MOAA/S评分决定追加丙泊酚，结果发现B组患者术中消耗丙泊酚总量明显少于A组，可能由于B组中艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)产生较强的镇静镇痛，从而减少丙泊酚总用量，这与钱夏丽等[5]的研究结果一致；然而，我们的研究发现A组虽然丙泊酚总消耗量高于B组，但是A组患者苏醒时间(5.67±1.23)min明显短于B组患者(6.97±1.46)min，且并未发生呼吸抑制及血流动力学改变。有研究采用艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)用于无痛胃镜检查，发现艾氯胺酮清除率分别为(18.1±3.2)mL/(min·kg)，术后苏醒时间为9 min[16]，因此我们的研究中B组的苏醒时间更长，可能与艾司氯胺酮药物半衰期有关。本研究比较患者诊疗结束后不同时间点改良 Aldrete评分，我们发现B组患者术后5 min改良 Aldrete评分明显低于A组，说明A组患者早期术后复苏效果比B组好。本研究还发现虽然B组患者使用麻黄碱、托下颌、噩梦情况的病案个数较多，但两组上述不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)，说明艾司氯胺酮应用于宫腔镜检查麻醉的安全性较高，B组使用麻黄碱个案较A组多，考虑与个体差异有关，而 B组患者术后头晕发生率明显高于A组，差异有统计学意义，再次说明艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)产生的术后头晕不良反应发生率较高，对患者舒适化体验不佳，并不是临床宫腔镜检查时的最佳剂量选择。本研究中常规静脉给予止吐药，均未出现恶心呕吐病例，而头晕症状发生较多，可能与丘脑和边缘系统受到刺激有关[18]，患者均可在术后1～2 h自行缓解。鉴于我们研究的样本量不多，艾司氯胺酮应用于宫腔镜检查最佳剂量仍需进行梯度摸索，同时也与检查操作者熟练程度及检查技巧有关，因此本研究只是初步探讨不同剂量艾司氯胺酮(0.5 mg/kgvs0.15 mg/kg)复合丙泊酚在宫腔镜诊疗的麻醉效果。

综上所述，艾司氯胺酮复合丙泊酚在宫腔镜诊疗中具有较好的镇静镇痛效果，能减少丙泊酚用量，不良反应轻，且艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)剂量效果更佳，值得临床推广。

利益相关声明：所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：刁胜翠：试验设计实施、论文撰写、数据处理；曾伟：临床试验实施、数据收集；蒋红娥：临床试验实施、数据收集。