类风湿关节炎患者疲乏影响因素及非药物干预措施的研究进展

陈迁 施春香 徐靖贻

类风湿关节炎是一种以侵害关节为特征的自身免疫性炎症性疾病，我国的类风湿关节炎患病率约为1．02%[1]，其症状主要表现为疲乏、疼痛及关节功能障碍等。其中，疲乏是类风湿关节炎患者最常见、困扰最严重的症状之一，40%～80%的类风湿关节炎患者存在不同程度的疲乏[2]。疲乏对类风湿关节炎患者的躯体功能、情绪和认知功能等造成不良影响，严重降低其工作效率，部分患者甚至因疲乏不能胜任工作而被迫离职[3]。此外，当疲乏持续存在时，患者的治疗费用增加，给其家庭及社会带来沉重的负担[4]。近年来，类风湿关节炎患者疲乏症状逐渐受到关注，已成为临床测量指标之一，但管理经验仍相对缺乏[5-6]。本文围绕类风湿关节炎患者疲乏的影响因素及非药物干预措施展开综述，旨在为临床实践提供借鉴。

1 概述

1.1 疲乏的概念

疲乏是一种由生理过程、心理过程和行为表现引起的多维主观体验。相关质性研究表明，类风湿关节炎患者疲乏与普通疲乏的性质有区别，与健康对照组相比，类风湿关节炎患者的疲乏往往更明显，患者将其描述为“与想睡觉的欲望有关的整体疲倦感”，或“一种永远无法恢复的疲乏”[7]。类风湿关节炎患者的疲乏包括躯体疲乏（身体疲惫或精力减退）、精神疲乏（如注意力无法集中或记忆力下降）或两者兼有，其与过度劳累无关，通过休息并不能缓解[8]。

1.2 疲乏的测量工具

目前， 测量类风湿关节炎患者疲乏的工具种类较多，包括单维疲乏评估工具和多维疲乏评估工具。单维疲乏评估工具常见的有单维度疲乏视觉模拟量表（Visual Analog Scales，VAS）、简明健 康状况调查量表的活力子量表（Short Form-36 Vitality Subscale，SF-36 VT）、慢性病治疗功能评估-疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F）。多维疲乏评估工具有疲乏严重度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、Bristol-类 风 湿 关节炎疲乏数值评定量表（Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue-Nu mer ic a l R at i n g S c a le s，BRAF-NRS）及Bristol-类 风湿关节炎疲乏多维度量表（Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue-Multi-Dimensional Questionnaire，BRAF-MDQ）。上述量表各有优点和缺点，单维度疲乏评估工具虽然条目少、填写时间短，但测量结果较为笼统，未考虑疲乏的多维性和波动性，较适用于评估疲乏的严重程度[9]；多维疲乏评估工具虽较为全面，但条目数较多，会影响量表的完成率和有效率[10]。因此，在评估类风湿关节炎患者疲乏时，应根据研究目的选择评估工具。当需要探索疲乏因果关系或检验干预措施的有效性时，可考虑先用单维疲乏评估工具进行筛查，针对筛查后疲乏程度较为严重的类风湿关节炎患者，再辅之以多维疲乏评估量表进行测量[4]。欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会均建议应尽可能测量所有类风湿关节炎患者的疲乏程度，并推荐把疲乏作为评价类风湿关节炎疗效的核心指标之一，但临床实践中很少有人采纳该建议[9，11]。究其原因可能与临床上测量类风湿关节炎患者疲乏程度的量表较为复杂，而医护人员工作繁忙，没有足够的时间来测量患者疲乏程度，今后应加强研发或简化该类量表以利于临床工作者测量类风湿关节炎患者的疲乏程度。

2 类风湿关节炎患者疲乏的影响因素

目前公认的与类风湿关节炎患者疲乏相关的影响因素有性别、年龄、疾病活动度、疼痛、睡眠质量、慢性合并症及心理健康状况等。

2.1 人口学因素

2.1.1 年龄

现有研究中关于年龄对类风湿关节炎患者疲乏的影响尚存在争议。Lee等[12]通过对214名类风湿关节炎患者进行调查，结果显示，年龄越小的类风湿关节炎患者其疲乏程度越高，van Dartel等[13]也得出一致的结果。不过，也有研究显示，疲乏会随着类风湿关节炎患者年龄的增加而逐渐加重[14-15]。但同时还有学者[16]认为年龄并不影响类风湿关节炎患者的疲乏。各研究结果结论不一致可能是由于不同研究纳入的患病人群工作状态不一致，年龄越小的类风湿关节炎患者其疲乏程度越高，可能与其需要承担更多的工作有关，今后进行类似的研究时可考虑将类风湿关节炎人群分为工作人群和退休人群分别探讨。

2.1.2 性别

van Dartel等[13]的研究结果显示，性别不会对类风湿关节炎患者的疲乏程度产生影响。而Diniz等[17]认为女性比男性更容易出现疲乏，可能与年轻女性承担的角色压力都相对较大有关，例如，作为年轻母亲，孩子年龄小，育儿压力大[18]。Druce等[19]的研究表明，男女患者的疲乏发展轨迹不一样，男性的疲乏可分为“改善”和“中高疲乏”，而女性的疲乏可分为“改善”、“中高疲乏”及“高度疲乏”，这提示医护人员今后应更加注重管理女性类风湿关节炎患者的疲乏症状。

2.2 疾病相关因素

2.2.1 疼痛

由于受到外周和中枢性疼痛敏感化的影响，类风湿关节炎患者的痛阈明显降低[20]。研究表明，痛阈降低与类风湿关节炎疲乏存在相关性，但其因果关系暂不明确[21]。Olsen等[22]对214例类风湿关节炎患者随访6个月后，结果显示，基线疼痛评分越高的患者，其后期疲乏程度越高，Olsen等[22]认为可以将疼痛作为疲乏的预测因素；Treharne等[23]对114例类风湿关节炎患者随访1年后也得到类似的结果，在对相关混杂因素进行控制后，回归模型显示，类风湿关节炎患者疼痛评分每增加1分，其疲乏评分增加2分。但van Dartel等[13]对198例 类 风湿关节炎患者进行为期一年的随访，在随访期间每月测量患者疲劳和疼痛程度，结果显示，疲乏和疼痛的变化可能是同时发生的，并不能将疼痛作为疲乏的预测因素。不同研究的结果不同，剖析原因可能与研究者所选的评估工具不一致或测量的时间节点不同有关，今后可进一步开展相关研究以明确疼痛与疲乏之间的因果关系。

2.2.2 疾病活动度

疾病活动度是指确诊的类风湿关节炎患者在某一时间点疾病所处的状态，临床医生常根据类风湿关节炎患者关节肿胀及疼痛的关节数目和程度、血沉、C反应蛋白水平、关节功能状态等评估患者的疾病活动度。研究显示，类风湿关节炎患者的疾病活动度与疲乏程度相关。Lee等[12]对214名类风湿关节炎患者进行调查，结果显示，疾病活动度越高的患者其疲乏程度越高，疾病活动评分每增加1分，疲乏得分增加0．37分。其中，类风湿关节炎患者残疾级别与其疲乏程度呈正相关，并且还能通过残疾级别来预测疲乏[17]，而关节肿胀数目并不会影响患者的疲乏程度[22]。不过，在类风湿关节炎疾病早期即给予治疗可防止疾病对关节的损害，降低患者残疾程度[23]。因此，今后应加大对类风湿关节炎患者的筛查力度，做到“早发现、早诊断、早治疗”。也有研究证实，疾病活动度虽与类风湿关节炎疲乏无直接相关性，但其替代指标“晨僵持续时间”是持续性疲乏的独立预测因子[9]。目前学者对疾病活动度与疲乏之间的关系尚未达成共识，具体关系还有待进一步研究。

2.2.3 慢性合并症

贫血及甲状腺功能减退是类风湿关节炎患者较常见的慢性合并症。类风湿关节炎导致的炎症性贫血与甲状腺功能减退互为因果，相互影响，甲状腺功能减退可抑制骨髓造血功能，减少红细胞生成素的分泌，进而引发贫血[24]，而贫血会加重类风湿关节炎患者的疲乏症状[11]。此外，类风湿关节炎患者的疲乏程度与所患慢性合并症的种数也有关系，相关研究显示，每个类风湿关节炎患者平均有1．8种合并症，且每增加1种合并症，疲乏总分增加2．33分[25-26]。究其原因，可能与患者服用治疗合并症的药物相关。因此，对类风湿关节炎患者疲乏的护理工作不应只局限于症状本身，还应加强对其他慢性合并症的关注。

2.3 心理社会因素

2.3.1 抑郁

由于疾病反复发作，类风湿关节炎患者容易产生心理困扰，抑郁是类风湿关节炎患者最常见的心理问题，发生率高达44．7%[27]。抑郁既可引发躯体疲乏，又可引发精神疲乏，是与类风湿关节炎疲乏相关性最强的因素之一[28]。这提示医护人员在临床实践中应重点关注患者抑郁状况，及时为其提供相应的心理护理以改善患者抑郁情绪。李绪辉等[29]通过把类风湿关节炎患者前后5年的疲乏与抑郁状况进行对比，发现抑郁与持续性疲乏独立相关，且可作为持续性疲乏的预测因素。

2.3.2 社会支持

研究显示，社会支持与疲乏呈负相关，类风湿关节炎患者获得的支持越多，其疲乏程度越低。社会支持可来自家庭、朋友和医护人员等，良好的社会支持能够使类风湿关节炎患者保持心理健康，有助于其更好地适应和面对疾病[30]。因此，在日常生活中应充分调动类风湿关节炎患者的社会支持力量，从而预防并改善类风湿关节炎患者的疲乏症状。

2.3.3 自我效能感

自我效能感水平越高的类风湿关节炎患者疲乏症状越轻[31-32]。主要原因在于自我效能感低的类风湿关节炎患者无法正确应对和处理情绪，从而诱发疲乏症状，而自我效能感高的类风湿关节炎患者往往能够克服疲乏进行体力活动，从而通过减轻疼痛及改善抑郁情绪来缓解疲乏。由此可见，提高类风湿关节炎患者的自我效能感水平可作为减轻疲乏的有效措施之一。

2.4 其他因素

除上述影响因素外，长期处于炎性状态、肥胖、睡眠障碍及季节更替等也会影响类风湿关节炎患者疲乏[11，33]。类风湿关节炎的炎性病变会导致肌肉组织退化，加之类风湿关节炎患者久坐不动的生活方式，易导致肌肉质量减少和体脂堆积，从而引起慢性疲乏[30，32]。故医护人员今后应提醒类风湿关节炎患者改变其久坐不动的不良生活方式，在不引起或加重疲乏的情况下适度开展体力活动。研究显示，大约70%的类风湿关节炎患者存在睡眠障碍，睡眠障碍可能通过降低痛阈和增加全身炎症反应对疲劳产生间接影响[11]。Feldthusen等[33]的研究还显示，类风湿关节炎患者躯体疲乏会随着季节变化而变化，冬季最严重，这可能与冬季类风湿关节炎患者的维生素D水平较低有关[34]。因而在对类风湿关节炎患者进行护理时，需要考虑睡眠问题，并提醒患者适量补充维生素D。

3 类风湿关节炎疲乏患者的非药物干预措施

研究表明，药物治疗虽能在一定程度上改善类风湿关节炎患者的疲乏症状，但效果不甚理想[35]。近年来，非药物干预措施受到了国内外学者的广泛关注，目前主要包括以下几种。

3.1 体力活动

体力活动是指骨骼肌产生的任何导致能量消耗的身体运动，包括步行、做家务及各种体育运动。有氧运动可提高类风湿关节炎患者的携氧能力，改善身体炎性状态和抑郁情况，降低体质量和疾病活动度，并能缓解疼痛[36]，上述因素均是改善疲乏的必要条件。Katz等[37]认为有氧结合抗阻运动比单一的训练方式对降低类风湿关节炎患者疾病活动度效果更佳，但进行体力活动时选择何种强度的体力活动也是值得考虑的问题，活动强度决定了活动处方是否安全、有效，过度活动会引发免疫系统暂时性抑制。Mckenna等[38]认为类风湿关节炎患者应进行低强度体力活动，而van den Ende等[39]指导类风湿关节炎患者分别开展为期12周的低强度和高强度体力活动（心率维持在最大心率的70%～ 85%），结果显示，高强度体力活动更能提升患者的携氧能力及增强患者肌肉力量。研究也表明，类风湿关节炎患者进行中高强度的体力活动并不会加剧疾病活动或关节损害[40]。提示护士今后在指导类风湿关节炎患者开展体力活动时，可在其耐受范围内推荐其进行中高强度的体力活动。综上所述，体力活动干预是改善类风湿关节炎患者疲乏的有效措施，但关于其生理机制目前尚不明确，还需要进一步研究。

3.2 认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）

CBT是基于认知行为理论，针对患者情绪紊乱、行为不当等实施干预的心理治疗方法[41]。CBT分为不同的治疗模块，其中针对类风湿关节炎患者应对常见问题的治疗模块有疼痛、疲乏、功能障碍、消极情绪及社会关系。不同治疗模块具体内容不一，如疲劳模块包括根据类风湿关节炎患者当前的身体状况重新调整其活动节奏、活动目标及活动需求等内容，在选择治疗模块时治疗师以患者的主观意愿为依据来确定治疗模块的次序[23]。Evers等[42]对早期类风湿关节炎患者（病程＜8年）实施为期6个月的CBT治疗，频率为每2周1次，每次1 h，治疗结束后继续随访6个月，结果显示，类风湿关节炎患者疲劳评分平均下降5分，抑郁评分平均下降3分，且患者积极应对压力的能力提高了，社交功能得到了改善。Hewlett等[43]对类风湿关节炎患者实施为期2年的CBT干预后，结果显示，类风湿关节炎患者的躯体疲乏和精神疲乏症状均得到了改善，应对疲乏的经验及自我效能也相应提升。相关Meta分析结果也显示，CBT可以有效缓解类风湿关节炎患者的疲乏程度[44]。杨梅等[41]认为CBT缓解疲乏的机制可能与疼痛及抑郁情况的改善相关，两者均是类风湿关节炎患者疲乏的主要影响因素。虽然CBT在改善类风湿关节炎患者疲乏方面取得了较好的效果，但目前关于其内在机制的研究尚少，今后护士可在此方面开展科学研究。

3.3 中医护理技术

中医护理技术是一种广泛应用于临床的非药物干预手段，在缓解类风湿关节炎患者疲乏方面起着至关重要的作用。朱艳等[45]对47例类风湿关节炎患者实施艾灸足三里、关元、阳陵泉，每天1次，每次20 min，共60天，结果显示，治疗组患者的疾病活动度明显低于对照组，晨僵持续时间短于对照组，这可能间接改善了患者的疲乏情况。方永江等[46]通过对60例类风湿关节炎患者的太溪、太白、后溪、太冲、足临泣5个穴位进行针刺，每周针刺5次，每次留针30 min，6周为1个疗程，干预结束后，患者疼痛评分明显下降了，间接改善了患者的疲乏，说明中医护理技术可在一定程度上缓解类风湿关节炎患者疲乏症状。由此可知，艾灸、针刺等中医护理技术对缓解疲乏症状效果显著，其价格低廉、操作简单且不良反应小，可作为有效管理类风湿关节炎患者疲乏症状的非药物干预措施，今后可在临床上推广使用。

4 小结

疲乏是类风湿关节炎患者普遍存在的症状，其严重程度受多种因素影响，现有研究对类风湿关节炎患者疲乏的影响因素尚存在争议，大多数证据都来自横断面研究，并不能确定类风湿关节炎疲乏的长期预测因素和潜在的因果关系。今后可开展更多大样本的纵向研究，以明确类风湿关节炎疲乏与其相关因素之间的关系。此外，将多个症状理解为一组症状能引导医护人员为整个症状组开发更有针对性和更有效的干预措施，经查阅文献发现，类风湿关节炎患者常常同时存在疼痛、疲乏、抑郁、睡眠障碍等多个症状，故今后在管理类风湿关节炎患者疲乏症状时，可根据多个症状来制定综合的护理计划，这不仅能够对症状进行综合管理，提高症状管理的效率、节约医疗资源，还能够使管理过程更加简便。