宫颈癌淋巴结转移MRI特征分析

李清蓉，沈文彬

（遂宁市中心医院放射影像科 四川 遂宁 629000）

宫颈癌一般发生于宫颈上皮，与人类乳头状病毒（human papilloma virus，HPV）反复感染密切相关，是临床女性第四大常见恶性肿瘤[1]。近年来的研究表明，随着我国经济的不断发展，人口生活习惯及饮食习惯的变化，宫颈癌的发病率呈不断增高的且呈年轻化的趋势[2]。中晚期的宫颈癌治疗常常采用以手术为主的治疗方案，其中广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫是比较常见的办法[3-5]。但是，当宫颈癌分期Ⅱa期以上时，指南推荐放疗。因此，宫颈癌治疗前准确的影像学评估是临床关注的重点及难点，准确术前影像评估能有效提高疗效，提高患者生存质量，避免过度治疗。

宫颈癌术前MRI分期中，淋巴结是否存在癌细胞转移，一直是影像诊断的难点。许多学者通过不同的方法对其进行了较多的研究，并总结了许多有意义的经验。但是，上述研究对各个常见指标诊断淋巴结转移的效能研究较少。因此，本研究回顾性收集遂宁市中心医院2019年6月—2022年3月首次诊断为宫颈癌并行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的患者34例，根据术后病理结果，对比颈癌盆腔转移淋巴结及非转移淋巴结MRI特点，并探讨其效能。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集遂宁市中心医院妇产科2019年6月—2022年3月首次诊断为宫颈癌的患者34例。34例患者后期手术证实淋巴结转移57个（研究组），63个非转移淋巴结（对照组）。34例患者平均年龄为（46.8±12.7） 岁，其中FIGO分期Ⅰb期22例，Ⅱa期12例。

纳入标准：①患者首次确诊宫颈癌，无宫颈癌相关手术史、放化疗史及靶向药治疗史；②所有患者国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的临床分期为Ⅰb～Ⅱa期，手术治疗方案为广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；③ 宫颈癌病理类型为鳞癌和腺鳞癌；④患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①患者无完整影像及病理资料；②在广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术前，行术前新辅助化疗、术前放疗患者；③宫颈癌病理类型为腺癌；④子宫MRI检查未在术前2周（14天）内完成者。

1.2 方法

MRI检查：采用西门子MAGNETOM Vida 3.0T磁共振扫描装置，患者仰卧，脚先进，常规8通道腹部表面线圈；先常规进行盆腔平扫（轴位FSE T1WI、轴位FSE T2WI及矢状位FSE T2WI），再进行盆腔增强扫描及DWI扫描，扫描范围从腹主动脉分叉平面到耻骨联合层面。主要扫描序列及参数：轴位FSE T1WI：TR/TE=600 ms/7.4 ms，FOV=36 cm×36 cm，矩阵=230×300，采集次数2次，层间距1 mm，层厚 6 mm； 轴 位 FSE T2WI：TR/TE=3 900 ms/91.0 ms，FOV=36 cm×36 cm， 矩 阵 =230×300， 采 集 次 数 4次，层间距1 mm，层厚6 mm；矢状位FSE T2WI：TR/TE=3 110 ms/86.5 ms，FOV=30 cm×30 cm， 矩 阵=280×195，采集次数4次，层间距1 mm，层厚6 mm；DWI序 列：SE-EPI序 列，TR/TE=3 000 ms/55.0 ms，FOV=38 cm×38 cm，矩阵=130×130，采集次数4次，层间距1 mm，层厚6 mm；扩散敏感系数（b值）=0 s/mm2、800 s/mm2。

1.3 观察指标及评定标准

MRI观察主要内容为淋巴结大小、有无坏死、形态、包膜外脂肪侵犯、平均ADC及平均eADC。淋巴结大小：主要观察序列为T2WI序列，当找到待观察淋巴结后，上下翻动图像，找到能有效观察淋巴结最大短径层面进行测量；以短径＞1.0 cm判断为恶性。有无坏死标准为：T2WI序列上淋巴结液化坏死区＞整个淋巴结体积的1/4；包膜外脂肪侵犯标准为：当淋巴结周围脂肪高信号局部毛糙或降低，则判断为淋巴结包膜外侵犯。平均ADC及平均eADC测量：应选取淋巴结实质部分，避开液化坏死区、出血及钙化，多点测量并取平均值；以平均ADC＜1×10-3mm2/s，平均eADC＞0.3为恶性判断标准。

上述指标的观察分别由2名晋升主治医师3年及5年的腹部影像诊断医生单独进行，若判断不一致，则协商解决。所有淋巴结均经后期病理证实有无宫颈癌转移。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。应用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算淋巴结大小、平均ADC及平均eADC在诊断淋巴结转移中的效能，0.7～0.9表示诊断价值中等，＞0.9表示诊断价值较高。

2 结果

2.1 宫颈癌盆腔转移淋巴结及非转移淋巴结大小、有无坏死、形态、包膜外脂肪侵犯比较结果

宫颈癌盆腔转移淋巴结平均短径为（11.6±3.2） mm，显著长于非转移淋巴结的（7.5±2.8）mm（P＜0.01）；宫颈癌盆腔转移淋巴结多为圆形（61.4%，35/57），29.8%（17/57）有液化坏死，31.6%（18/57）存在包膜外脂肪侵犯，与非转移淋巴结相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；宫颈癌盆腔转移淋巴结平均ADC为（0.937±0.143）×10-3mm2/s，显著低于非转移淋巴结（P＜0.01）；平均eADC为（0.367±0.155）×10-3mm2/s，显著高于非转移淋巴结（P＜0.01）。见表1。

表1 两组病灶MRI征象对比结果

2.2 盆腔淋巴结MRI定量参数值在诊断宫颈癌盆腔转移中的正确率比较

宫颈癌盆腔转移淋巴结平均ADC在诊断宫颈癌盆腔转移中的正确率为95.0%（114/120），高于淋巴结短径长度68.33%（82/120）及平均eADC的88.33%（106/120）。见表2。

表2 盆腔淋巴结MRI定量参数值在诊断宫颈癌盆腔转移中的结果 单位：例

2.3 盆腔淋巴结MRI定量参数值在诊断宫颈癌盆腔转移中的效能结果

宫颈癌盆腔转移淋巴结短径长度、平均ADC及平均eADC在诊断宫颈癌盆腔转移淋巴结中的ROC曲线下面积分别为：0.756、0.991及0.946，其中平均ADC诊断的灵敏度及特异度分别为96.5%、93.7%。见表3及图1。

图1 Vida 3.0T MRI定量参数值在诊断宫颈癌盆腔转移中的效能的ROC曲线

表3 盆腔淋巴结MRI定量参数值在诊断宫颈癌盆腔转移中的效能对比

3 讨论

宫颈癌淋巴结转移的判断一直是放射科医生研究的难点[6]。长期以来，影像判断常常将淋巴结短径＞1.0 cm作为标准[2,5,7]。不断的临床实践过程中，研究发现部分淋巴结在发生体积、形态学及包膜异常前，已经存在微小癌灶转移的情况[8-9]。本组研究也证实了上述观点。本组研究中，虽然转移淋巴结短径明显大于非转移者，但依靠淋巴结短径诊断宫颈癌是否存在盆腔淋巴结转移的灵敏度及特异度只有75.4%、61.9%。这也提示，在分析淋巴结是否存在转移的过程中，应当联合其他影像学指标进行综合分析，甚至应用影像组学的方法对其进行判断，才能有效提高诊断正确率[10-11]。在其他影像学特征中，淋巴结有无坏死、包膜外脂肪侵犯诊断淋巴结转移特异度非常高，几乎接近100.0%，但是灵敏度相对较低。其可能的原因是：淋巴结存在坏死、包膜外脂肪侵犯都是恶性肿瘤淋巴结转移较晚期征象。晚期出现上述MRI特征，临床及影像学判断相对容易。淋巴结呈类圆形也提示淋巴结存在恶性肿瘤转移的可能。但是其效能相对较低。可能的原因是：①淋巴结形态的改变，可由多种因素引起。例如，炎症、反应性增生、病毒感染及肿瘤转移。恶性肿瘤转移只是其中一个原因。②淋巴结恶性转移后，淋巴结形态可在一段时间内无明显改变。这必然增加依靠淋巴结形态改变判断是否转移的错误率。

淋巴结平均ADC及eADC值可定量淋巴结内水分子弥散情况[11]。一般来说，细胞越密集的组织，细胞外间隙越少，水分子弥散越受限，ADC值将越低。本研究结果支持上述观点。盆腔淋巴结在宫颈癌转移后，正常淋巴结构消失，代之以密集癌细胞，水分子弥散明显受限。这样提示淋巴结平均ADC及eADC值可以在微观层面上反映淋巴结细微结构，可进一步提高临床诊断正确率。

本研究不足：①本研究病理类型局限于鳞癌和腺鳞癌，未见腺癌纳入研究。是否腺癌的淋巴结转移，也符合上述研究特点，需要进一步研究才能判断。②部分病例，待观察淋巴结MRI图像上，位置紧贴，手术视野中难以区别。下一步研究中，可选取某个观察区域中最大淋巴结进行判断，进一步减少由于待观察淋巴结位置毗邻，所带来的误差。

综上所述，宫颈癌淋巴结转移具有一定的MRI特征。当盆腔淋巴结宫颈癌转移后，转移淋巴结短径更容易＞1.0 cm，更容易出现液化坏死及包膜侵犯征象；在MRI定量值中，可以将平均ADC值＜1.0×10-3mm2/s，作为判断淋巴结是否转移的阈值。