盆腔超声在女童中枢性性早熟诊断和治疗中的价值

王柔媚，唐云霞，黄 瑞，傅士恩，朱尚勇（通信作者）

（1广西医科大学第一附属医院超声科 广西 南宁 530021）

（2广西医科大学公共卫生学院 广西 南宁 530021）

（3广西医科大学第一附属医院内分泌科 广西 南宁 530021）

女童中枢性性早熟（central precocious puberty，CPP）是指促性腺激素释放激素脉冲发生器过度激活，从而导致其在8岁之前出现第二性征发育或在10岁之前月经初潮的表现。超过80%的性早熟是CPP，其发病率为1/5 000～1/10 000[1]。CPP不仅对儿童和青少年的身心健康产生负面影响，而且可能会增加患者成年后患有代谢性疾病、心脑血管疾病甚至肿瘤的风险。因此，早发现、早诊断、早治疗非常必要。促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa）为CPP儿童治疗的首选药物，可抑制性腺发育、骨龄发育，延缓青春期提前，在成年后身心健康发展上有一定的作用[2]，但治疗效果个体差异较大。超声作为一种无创、无辐射、经济、重复性强的检查手段，可以动态监测CPP患儿治疗前后性腺发育情况，为CPP儿童的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2021年5月于广西医科大学第一附属医院就诊的136例CPP女童为观察组，另选取同期50名健康女童为对照组。观察组平均年龄（7.97±1.23） 岁；对照组平均年龄（7.63±1.56）岁。两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①患儿符合《性早熟诊疗指南（试行）》中女童性早熟的诊断标准[3]；②患儿年龄不超过10 岁，且8岁之前出现青春期发育征象或在9岁前进行了GnRHa治疗；③研究对象监护人知情并签署知情同意书。排除标准：①患有器质性疾病或重大疾病者；②因药物或其他原因导致的继发性性早熟；③外周性性早熟及不完全性性早熟者；④临床资料不完整者。

1.2 方法

盆腔超声检查：所有受检者均接受盆腔超声检查。使用美国GE公司LOGIQE8、E10及Mindray Resona8彩色多普勒超声诊断仪，使用凸阵探头，频率为（3.0～7.5）MHz，以轻柔手法对其子宫及卵巢情况进行多角度探查，并详细记录。子宫容积/卵巢面积计算公式：上下径×左右径×前后径×0.5233。

骨龄的检测：所有观察组经数字X光机（西门子DR Aristos VX）拍摄左腕关节DR，由经验丰富的放射科医生观察左手手掌、手腕、尺骨、桡骨骨化中心的数量、形态以及骨骺线的闭合情况，根据G-P法进行骨龄评分，骨龄指数=骨龄/实际年龄。

治疗方法：患儿皮下注射3.75 mg注射GnRHa药物治疗四周一次，根据患者病情调整剂量及用药周期。超声动态监测CPP儿童治疗前后的子宫及卵巢、骨龄及身体质量指数的变化。观察组女童进行促性腺激素释放激素类似物治疗一年。

1.3 观察指标

①观察两组女童子宫容积、子宫长度、子宫体颈比、卵巢面积、卵泡数量、最大卵泡直径的差异。

②ROC曲线分析子宫容积、子宫长度、子宫体颈比、卵巢面积、卵泡最大直径、卵泡数量超声测值在预判CPP中的价值。

③比较观察组治疗前后子宫容积、卵巢面积、卵泡数、最大卵泡直径、骨龄指数（bone age index，BAI）及体质量指数（body mass index，BMI）的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较应用t检验，多组间比较应用单因素方差分析。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，两组间比较应用Mann-Whitney检验，多组中的两两比较应用H检验，P＜0.05为差异有统计学意义。对差异有统计学意义的参数绘制受试者操作特征（ROC）曲线，分析有统计学差异的各参数预判CPP盆腔超声指标的最佳参数及其灵敏度、特异度。

2 结果

2.1 两组女童盆腔超声检查结果比较

观察组女童子宫容积、子宫长度、子宫体颈比、卵巢面积、最大卵泡直径均显著大于对照组，卵泡数量显著多于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组女童盆腔超声检查结果比较

2.2 ROC曲线分析超声测值

ROC曲线结果显示CPP女童子宫容积、子宫长度、子宫体颈比、卵巢面积、卵泡最大直径、卵泡数量的灵敏度分别为 88.2%、74.3%、73.5%、88.2%、87.5%、83.8%。特异度分别为 91.8%、87.8%、55.1%、81.6%、83.7%、83.7%。约登指数分别为0.801、0.620、0.286、0.699、0.675、0.712。截断值分别约2.60、36.5、1.09、1.48、5.5、4.5。其中子宫容积具有最高的特异度（91.8%）、灵敏度（88.2%）、约登指数（0.801）、截断值（2.60 cm3）。见图1。

图1 CPP女童盆腔超声指标ROC曲线分析

2.3 CPP女童治疗前后盆腔超声及骨龄相关参数的变化

CPP女童治疗3个月、6个月、1年后子宫容积、卵巢面积、最大卵泡直径均显著小于治疗前，卵泡数量显著少于治疗前（P＜0.01），BAI治疗后持续下降，BAI治疗后1年与治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05）。BMI治疗后1年与治疗前差异显著（P＜0.05）。治疗后A时间、B时间、C时间的子宫及卵巢相关参数、BAI及BMI的两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

流行病学调查研究发现，全球各地女孩的青春期初期提前[4]。由于遗传、营养、环境和社会经济等因素影响，性早熟的发病率已位居小儿内分泌疾病中第二位[5]。GnRHa激发试验虽是诊断CPP的“金标准”，但作为一项有创检查，患儿常合作性差，同时治疗费用高昂。单独应用血清性激素检查也会存在误诊和漏诊的可能，结合其他检查是增加诊断可靠性的有效手段。超声检查能够对患儿子宫及卵巢情况进行全方位的探查，实时直观地反映其病变情况，为性早熟提供客观准确的依据[1]。

研究显示[6]，还没有系统的方案来监测CPP治疗的儿童是否充分抑制了下丘脑垂体性腺轴。虽然生长速度和骨成熟度等营养指标是一致的，但对治疗效果的生化指标测量的必要性并不一致。相关研究显示[5]，接受治疗的年龄影响治疗效果，治疗年龄＜6岁效果更显著。监测治疗的最佳方案和停止GnRHa治疗的时间目前未见明确的标准，我们仍在研究中。在GnRHa治疗期间，盆腔超声可提供一种方便且安全的监测方式，并协助调整治疗计划、达到最佳疗效。

本研究显示，CPP女童与健康女童对比，就其超声检查结果显示观察组子宫及卵巢相关指标显著高于对照组，与汤茜[7]观点一致。CPP女孩性腺发育及性功能成熟，这与下丘脑垂体性腺轴的提前激活密切相关。本文ROC曲线得出的子宫及卵巢参数截断值均符合中华人民共和国卫生部制定的性早熟诊疗指南[3]。另分析出子宫容积是鉴别CPP女童及健康女童最佳超声参数，与既往研究说法一致[8]，与Talarico V[9]研究提出卵巢面积是鉴别ICPP与健康女童最佳指标存在差异。本研究中子宫容积与卵巢面积的灵敏度一致，但子宫容积特异度高于卵巢面积。本文中CPP女童治疗后的子宫及卵巢相关参数均显著低于治疗前，与林雅璇等[2]说法一致，同时显示了GnRHa的有效性及盆腔超声检查的可靠性。吴浩然等[10]认为GnRHa治疗患者LH降低至＜3 U/L可能是GnRHa治疗患者的合理靶点。盆腔超声联合骨龄、血清性激素、实际年龄、治疗的持续时间、身高和生长速率可协助决定停止GnRHa治疗的时间。BAI能反映不同年龄段儿童的骨龄变化，常用作评价骨成熟度的指标[11]，CPP患儿经过GnRHa治疗后，BAI持续下降，再次证明GnRHa可以抑制CPP患儿骨龄发育。BMI呈上升趋势，治疗后1年与治疗前的BMI差异有统计学意义，笔者认为此现象可能与身体脂肪堆积及药物控住后患儿身高增加平缓有关。本研究显示GnRHa疗效显著，患儿子宫及卵巢缩小、骨龄指数下降。临床上GnRHa的疗程至少需要两年，我们将在未来的研究中延长监测时间，为临床评估提供客观依据。

综上所述，盆腔超声是诊断CPP的一种简单且可靠的工具，患儿依从性高，可以作为本病筛查与诊断的首要辅助检查方式，通过动态观察内生殖器的形态，并联合骨龄在评估GnRHa治疗的疗效中起到了重要作用。