复方葶苈子胶囊联合依诺肝素治疗CCP合并HF的临床研究*

李爱平,刘 俊,柏正平△

(1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院呼吸科，湖南 长沙 410006)

慢性肺源性心脏病(CCP)合并心力衰竭(HF)是指CCP急性发作诱发HF，其主要由慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等慢性肺系疾病导致肺组织结构及功能异常，而肺血管收缩、痉挛，阻力增加，造成肺动脉高压，引起右心失代偿，导致HF[1]。CCP临床表现分为肺、心功能代偿期和肺、心功能失代偿期。肺、心功能代偿期常见为咳嗽、咳痰、喘息气促等呼吸系统障碍，肺、心功能失代偿期即急性加重期则表现为呼吸衰竭、右心衰竭等[2]。CCP合并HF并发症多且严重，对预后影响大，因此在临床中应加强对并发症的预防。临床中，CCP合并HF急性加重期患者血液常处于高凝状态，易产生弥散性血管内凝血及血栓，导致患者死亡[3]。低分子肝素是抗凝血药，有半衰期较长、生物利用度高的优点，在临床中较为常用，与普通肝素相比，其有较强的持续、快速抗血栓作用[4]。中医将CCP合并HF归属于“肺胀”“心悸”“痰饮”范畴，其基本病机为本虚标实,以标实为主。标实多见肺热、痰饮、血瘀互结，因此治疗以泻肺逐瘀、温脾利水、止咳平喘为原则。复方葶苈子胶囊具有泻肺逐水、温脾化饮、止咳平喘之功效。研究表明，复方葶苈子胶囊可加强心肌收缩力，改善呼吸功能，减慢心率，降低血液黏稠度，对肺源性心脏病合并HF有较好的疗效[5-6]。目前，关于复方葶苈子胶囊联合依诺肝素治疗CCP的研究较少见，本研究探讨了复方葶苈子胶囊联合依诺肝素治疗CCP合并HF的疗效，并观察了联合用药对患者血气分析及肺功能等指标的影响，旨在为CCP合并HF的临床诊疗提供一种有效的临床方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年12月至2021年11月在湖南省中医药研究院附属医院肺病科住院的CCP合并HF患者68例，按照随机数字表法分为联合组与对照组，各34例。西医诊断标准参考《内科学》[7]CCP诊断标准及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]诊断标准，心功能分级参考美国纽约心脏病协会心功能分级标准。中医诊断标准参考《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[9]诊断标准。纳入标准：(1)CCP、HF符合上述诊断标准；(2)知情同意并签署知情同意书；(3)心功能分级为Ⅲ、Ⅵ级；(4)未行其他方案治疗。排除标准：内分泌疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、精神障碍、急性心肌梗死、先天性心脏病。对照组中男19例，女15例；年龄56～85岁，平均(70.32±8.12)岁；CCP病程3～10年，平均(6.22±2.11)年；心功能Ⅲ级26例,Ⅳ级8例。联合组中男21例,女13例;年龄56～86岁，平均(70.40±8.31)岁；CCP病程3～9年，平均(6.18±2.00)年;心功能Ⅲ级24例,Ⅳ级10例。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组采用常规治疗方案：采用心电监护仪监测血压、血氧、呼吸、心率等，记录24 h尿量，低流量吸氧，吸痰，予药物止咳化痰、利尿、扩血管、强心，积极控制感染，防治并发症等。联合组在对照组基础上应用依诺肝素联合口服复方葶苈子胶囊治疗：依诺肝素40 mg，加入0.4 mL生理盐水，制成每1 mL含10 000 AxaIU注射液，皮下注射，每天1次；口服复方葶苈子胶囊由葶苈子、黄芩、水蛭、茯苓、桂枝、白术、甘草等组成，由湖南省中医药研究院附属医院制剂室生产，每粒0.5 g，每次5粒，每天3次。7 d为1个疗程，连续治疗14 d。

1.2.2观察指标 评价2组治疗前后心排血量(CO)、左室舒张末期直径(LVIDd)、左室射血分数(LVEF)、肌钙蛋白T(cTnT)、D-二聚体(D-D)、6 min步行距离(6MWT)及血气分析[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]、肺功能[第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)]指标。LVEF、CO、LVEDd水平以患者心脏彩色多普勒超声(彩超)报告单为准，由B超室彩超仪测得；cTnT、D-D水平通过酶联免疫吸附试验测定；6MWT依据Peeters法评价。采用血气分析仪测定PaO2、PaCO2水平，采用肺功能检测仪测定FEV1、FEV1/FVC水平。疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》中“喘病”疗效评定标准[10],分为治愈、好转、未愈。有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。同时，比较2组恶心、呕吐等不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 2组临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.22组治疗前后LVEF、CO、LVIDd水平比较 2组治疗前LVEF、CO、LVIDd水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后LVEF、CO、LVIDd水平优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组治疗后LVEF、CO、LVIDd水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后LVEF、CO、LVIDd水平比较

2.32组治疗前后cTnT、D-D、6MWT水平比较 2组治疗前cTnT、D-D、6MWT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后cTnT、D-D、6MWT水平优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组治疗后cTnT、D-D、6MWT水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后cTnT、D-D、6MWT水平比较

2.42组治疗前后血气分析、肺功能指标比较 2组治疗前PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC水平优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组治疗后PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血气分析、肺功能指标比较

2.52组不良反应发生情况比较 治疗期间，联合组出现恶心、呕吐2例，不良反应发生率为5.88%；对照组出现恶心、呕吐1例,头痛2例，不良反应发生率为8.82%。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P=0.367)。

3 讨 论

CCP是我国老年人常见的呼吸系统疾病，由于多种环境因素与机体自身因素长期反复诱发慢性呼吸系统疾病的发作，诱发内皮和微血管功能障碍，使机体长期处于缺氧状态，导致收缩血管的活性物质(白三烯、血小板活化因子等)增多，肺血管阻力变大，进而促进了肺动脉高压的形成，CCP是肺动脉高压的终末期[11]。随着病情进展，患者呼吸功能衰竭、电解质紊乱及酸碱平衡失调进一步促进了肺动脉高压急性上升，超过了右心室的代偿能力，右心室失代偿，导致CO下降，心肌受损，促使右心衰竭[12]。慢性阻塞性肺疾病是CCP的主要诱发因素。由于人口老龄化及高吸烟率和空气污染等因素影响，CCP发生率逐年递增。CCP合并HF已经成为慢性阻塞性肺疾病患者主要死亡因素之一。CCP合并HF的临床治疗多以抗感染、辅助呼吸、强心、利尿等为主，其虽能缓解患者症状，但疗效欠佳[13-14]。临床上缺乏有效阻断CCP进展的西药，而中药在改善患者心肺功能方面取得了满意的疗效[15-16]。

CCP合并HF主要是由于肺气亏虚、宣降失调，以致心、脾、肾俱虚，三焦运化失调变生痰浊，气虚行血无力、痰浊阻滞血脉而生瘀血，阳虚蒸腾气化失职而生水饮。本虚标实为该病的主要病机，本虚为发病的内在条件，标实(痰浊、水饮、瘀血)相互影响。柏正平等[6]认为，CCP合并HF的基本病机为本虚标实,以标实为主，标实多见肺热,痰饮、血瘀互结；本虚以阳虚多见。因此，治疗需泻肺逐瘀、温脾利水、止咳平喘。胡学军等[17]研究发现，在CCP缓解期，中医证型分为单纯本虚型、本虚标实型、单纯标实证型，单纯本虚型中最常见的证型有肺肾两虚、肺气虚及脾肾两虛，本虚标实型主要为气虚血瘀证，单纯标实证型主要为痰瘀互结。

复方葶苈子胶囊以葶苈子泻肺逐水、止咳平喘，黄芩清肺化痰，水蛭活血逐瘀，三药宣通肺部壅滞；茯苓、白术、桂枝温脾化饮；甘草健胃和中，调和诸药。诸药合用共奏泻肺逐瘀、温脾化饮、止咳平喘之功效。现代药理学研究证明，葶劳子在CCP合并HF的治疗中有利尿、正性肌力、抑制心室重构、保护心肌细胞等作用,同时对支气管平滑肌有解痉作用[18]。水蛭有抗凝、降低血液黏稠度与溶栓的功效[19]。茯苓成分中含有的茯苓素具有较好的利尿活性，且水溶性多糖排钠保钾，使水盐代谢速度增强,利尿效果显著，可提高心肌收缩力，同时提升心输出量[20]。桂枝、白术也有显著利尿作用[21]。本研究结果显示，联合组临床总有效率为94.12%，显著高于对照组的82.35%,2组治疗后LVEF、CO、LVIDd水平及血气分析和肺功能指标有显著差异，提示复方葶苈子胶囊联合依诺肝素治疗CCP合并HF在改善患者心肺功能方面有显著优势。

有研究发现，肺源性心脏病急性加重期HF患者常会出现机体缺氧情况，且随着缺氧不断持续，患者红细胞不断增多，导致血液黏稠度增加，从而使血液处于一种高凝状态[3]。依诺肝素是临床常用于预防静脉血栓栓塞性疾病及治疗已形成深静脉栓塞和不稳定性心绞痛的一种低分子肝素。低分子肝素可通过抑制凝血因子活性，促进纤维蛋白溶解，有较强抗血栓作用，能有效抗血小板聚集，具备一定抗凝作用。同时，低分子肝素可减轻机体炎性反应，降低血液黏稠度，缓解支气管痉挛[22]。本研究结果显示，2组治疗后cTnT、D-D、6MWT水平优于治疗前，且联合组各指标显著优于对照组。提示采用依诺肝素治疗CCP合并HF，可有效改善患者心肺功能，且临床疗效确切。同时，本研究结果显示，2组不良反应发生率无显著差异。提示复方葶苈子胶囊联合依诺肝素治疗CCP合并HF具有较好安全性。

综上所述，复方葶苈子胶囊联合依诺肝素治疗CCP合并HF，可有效改善患者临床症状及心肺功能，且安全性较好。