血栓弹力图联合凝血指标检测在慢性乙型肝炎患者中的应用研究*

张爱芸，马 娟，张 旭，张 平，孙 静，韩凯明，王 煜

(1.宁夏医科大学总医院感染疾病科，宁夏银川 750004；2.宁夏医科大学)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是临床常见传染病之一，病毒感染后可造成肝脏功能的损伤，如病情进展可导致肝硬化甚至肝功能衰竭，严重威胁患者的健康[1]。肝脏是合成多种凝血因子、促血小板生成素及纤溶因子的主要部位，同时活化的凝血因子及纤溶酶也在肝脏被代谢[2]。肝脏功能受损时易导致凝血及抗凝因子的合成障碍，由此凝血功能出现紊乱，血栓形成或出血的风险明显增加[3]。目前临床通过检测凝血指标评估肝病患者凝血功能，凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原时间(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原国际标准比值(International normalized ratio, INR)、凝血酶原活动度(Prothrombin activity, PTA)、纤维蛋白原定量(Fibrinogen, FIB)等为最常用的指标，但相关研究显示这些指标在评估肝病患者凝血功能时存在一定的局限性[4-5]，其只能反映凝血过程中某一阶段凝血功能的异常，而不能很好地预测出血趋势。血栓弹力图(Thrombelastogram，TEG)是一种以图形的方式对凝血启动到血凝块形成、纤维蛋白溶解的全过程进行动态、完整的监测，可全面检测并评估凝血因子、纤维蛋白溶解及血小板聚集功能等诸多方面，既可检测凝血功能又反映机体纤溶功能，客观而全面地反映患者的凝血状况。本研究分析乙型肝炎病毒(HBV)感染后不同临床阶段外周血TEG和凝血全套的检测结果，比较观察两者的一致性，以明确慢性肝病不同阶段患者的凝血状态，探讨TEG与传统凝血指标检测在评估慢性肝病患者凝血功能方面的价值。

1 对象与方法

1.1对象 病例选自2019年9月～2020年2月期间宁夏医科大学总医院感染疾病科及消化内科住院及门诊的患者，收集慢性HBV感染者共115例，依照慢性肝病患者不同临床阶段的诊断标准分为以下4组：慢性乙型肝炎组42例(慢乙肝组)，乙肝肝硬化组38例(肝硬化组)，HBV相关肝衰竭组35例(肝衰竭组)。筛选同期30例献血员为健康对照组。

1.2纳入与排除标准 以2019年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[6]为判断依据。慢性乙型肝炎患者纳入标准：(1)血清HBsAg阳性超过6个月，HBeAg或抗-HBe阳性；(2)HBV DNA载量≥105拷贝/mL；(3)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基酸转移酶(ALT)水平持续正常。HBV相关肝硬化患者入选标准：HBsAg阳性或HBsAg阴性、抗-HBC阳性且有明确慢性HBV感染史既往(HBsAg阳性超过6个月)，腹部B超等影像学资料、内镜检查或肝组织病理学等符合肝硬化表现。HBV相关肝衰竭患者纳入标准：HBsAg阳性，有慢性肝炎或肝硬化病史，总胆红素>171 μmol/L，PTA<40 %。

排除标准：甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及EBV、CMV重叠感染及自身免疫性、药物性、酒精性肝病等；合并妊娠、糖尿病、肾脏疾病、心脑血管疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤等；6个月内未接受过任何抗肿瘤治疗；6个月内无止血药物治疗病史，无抗凝、抗血小板治疗史。本研究患者均签署知情同意书，并通过医院医学伦理委员会备案并审批。

1.3观察指标 常规凝血指标检测：采集患者空腹肘静脉血5 mL枸橼酸抗凝，以3 000 r/min转速离心10 min，提取血浆后分别检测凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原时间(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原国际标准比值(International normalized ratio, INR)、凝血酶原活动度(Prothrombin activity, PTA)、纤维蛋白原定量(Fibrinogen, FIB)。

血栓弹力图检测：同时采集患者空腹肘静脉全血5 mL枸橼酸抗凝，检测血小板(Platelet, PLT)，并严格参照仪器使用及试剂说明书操作，分别检测TEG参数，凝血因子激活时间(React time, R)，血块形成速率参数(Kinetics time, K)，弹力图最大切角(Alpha angle, α)，弹力图最大振幅(Maximum amplitude, MA)，凝血综合指数(Coagulation Index, CI)，检测结果采用TEG5000 Haemoscope System分析系统分析，由仪器自动生成数据。

2 结果

2.1四组性别、年龄、肝功能指标比较 对照组、慢乙肝组、肝硬化组及肝衰竭组四组间年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)(年龄秩和检验的结果为H=3.604，P=0.425； 性别比较：χ2=6.203，P=0.298)。四组间血清TBil、AST、ALT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；慢乙肝组血清TBil、AST、ALT与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)；肝硬化组、肝衰竭组TBil、AST、ALT较对照组及慢乙肝组明显升高(P<0.05)；肝衰竭组TBil、AST、ALT水平明显高于肝硬化组(P<0.05)。见表1。

表1 四组研究对象血清TBil、AST、ALT检测结果比较

2.2四组研究对象外周血凝血指标比较 四组中慢乙肝组较对照组各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。肝硬化、肝衰竭组患者外周血浆PT、APTT较对照组及慢乙肝组明显延长，INR值明显升高(P<0.001)，而PTA、FIB及全血中PLT较对照组及慢乙肝组明显降低(P<0.001)。肝衰竭组外周血中的PT、APTT较肝硬化组延长(P<0.001)、INR高于肝硬化组(P<0.001)；肝衰竭患者外周血浆中PTA、FIB及全血中PLT明显低于肝硬化组(P<0.001)。见表2。

表2 四组研究对象血浆凝血指标检测结果

a为与对照组比较，P<0.05；b为与慢乙肝组比较，P<0.05；c为与肝硬化组比较，P<0.05

2.3各组研究对象外周全血血栓弹力图数值比较 四组中慢乙肝组较对照组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。肝硬化、肝衰竭组患者外周血R值、K值较对照组及慢乙肝组明显延长，CI值明显升高(P<0.001)，而α-角、MA较对照组及慢乙肝组明显减低(P<0.001)。肝衰竭组与肝硬化患者组相比较外周血中的R值、K值较肝硬化组延长(P<0.001)、CI值高于肝硬化组(P<0.001)；肝衰竭患者外周血中α-角、MA明显低于肝硬化组(P<0.001)。见表3。

2.4凝血指标及TEG参数评估肝衰竭组凝血功能的ROC曲线分析 R、K、PT、APTT、INR值评估肝衰竭组凝血功能的ROC曲线分析结果显示，R、K、PT、APTT、INR肝衰竭的曲线下面积依次为0.928、0.864、0.805、0.851、0.767(P<0.05)。R值及K值曲线下面积最大，且敏感度及特异度均高于常规凝血指标(P<0.05)。见表4，图1。

表3 四组研究对象外周全血血栓弹力图检测结果

a为与对照组比较，P<0.05；b为与慢乙肝组比较，P<0.05；c为与肝硬化组比较，P<0.05

表4 肝衰竭组凝血功能的ROC 曲线

3 讨论

肝脏是机体代谢的重要器官，也是凝血因子合成的最主要场所，在调节机体凝血与抗凝血动态平衡中发挥重要作用[7]。检测凝血指标是判断慢性肝病疾病严重程度，评估患者凝血功能的重要方法。TEG是一种对全血标本凝血功能进行全面监测的新方法。研究表明，TEG可用于监测患者术中凝血功能、及时评价创伤病人凝血功能障碍的治疗效果、创伤后患者血液制品的管理等多方面[8-9]，而且TEG在评估凝血功能状态方面优于PT、INR、APTT、PLT 等常规方法[10-11]。传统内外源凝血功能实验(如PT、APTT、INR等) 只能检测无血小板参与状态下血浆中凝血因子的活性，其反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物，不能阐明凝血的全过程。而TEG 检测血液凝固过程中凝血因子、纤维蛋白溶解系统活性及血小板的功能，反映全血状态下血小板参与的复杂凝血全貌[12-13]。TEG 相比于传统凝血指标检测可更全面地反映全血状态下的凝血功能，具有更高的准确度。

本研究对不同阶段慢性乙型肝炎患者常规凝血指标及TEG参数的结果进行了对比研究，由此明确慢性肝病患者的真实凝血功能状况。研究结果显示，四组研究对象中慢乙肝组较正常对照组常规凝血指标及TEG参数的结果均无明显统计学差异(P>0.05)。分析原因为在慢性乙型肝炎阶段，由于患者肝功能基本稳定或仅轻度损伤，因此凝血功能多为正常，无论常规凝血指标还是TGE参数均表现为正常或轻度异常，临床不具有显著意义。

本研究结果显示，无论常规凝血指标还是TEG参数均随着肝功能损伤程度逐渐加重而呈现相应的变化，两组数据的变化趋势一致。常规凝血试验中的INR、PT、APTT逐渐延长，PTA、FIB、PLT计数逐渐减低，TEG参数中的R值、K值逐渐增大，α角、MA值逐渐变小，CI值逐渐升高。与肝硬化尤其病情进展至肝衰竭时肝脏合成的凝血因子明显减少、纤维蛋白原水平明显降低以及PLT计数明显减少或PLT功能明显低下密切相关，此时患者血液多呈低凝状态。分析原因为肝衰竭时肝脏合成的凝血因子明显减少、PLT计数明显减少，患者的凝血功能障碍逐渐加重，主要表现在凝血常规及TEG参数相关指标的恶化。由此可见，在肝功能稳定的慢性肝炎阶段，患者肝脏储备功能良好，与正常对照组无明显差异。但随着病情的持续加重，在由慢性肝炎逐渐进展为肝硬化、肝衰竭过程中，患者的凝血功能障碍逐渐加重，主要表现在凝血常规的指标恶化，尤其肝衰竭组患者的凝血功能较慢性肝炎、肝硬化患者明显受损。

同时本研究结果显示，随着肝功能损伤程度的加重，患者常规凝血指标与TEG检测对凝血功能的判断表现出明显差异。慢乙肝组患者的常规凝血指标、血小板等都基本正常，故TEG相关参数也均正常。但肝硬化及肝衰竭患者，由于可能存在血小板数量及功能的下降或其他可能影响TEG的因素，导致TEG正常率明显下降。本研究通过对肝衰竭组凝血功能进行ROC 曲线分析，结果显示，R、K、PT、APTT、INR肝衰竭的曲线下面积依次为0.928、0.864、0.805、0.851、0.767(P<0.05)。R值及K值曲线下面积最大，且敏感度及特异度均高于常规凝血指标(P<0.05)。分析原因可能与肝衰竭患者因为受到感染、治疗等因素影响，且体内存在凝血功能紊乱，会显著干扰常规凝血指标的检测，表现为常规凝血指标的明显异常，而TEG参数却显示正常，此时两种检测方法一致性差，与国内外相关研究结果一致[14-16]。本研究表明处于慢性肝病的不同阶段，患者凝血功能随之受到不同程度的影响。肝功能损伤时，首先导致凝血因子的产生减少，进而阻碍凝血过程的启动。随着病情持续进展，凝血因子和血小板的数量及功能逐渐降低，尤其是肝衰竭阶段，凝血因子及血小板功能显著降低(P<0.05)。由此可见，部分慢性肝衰竭患者受到干扰因素影响，而有可能并非完全处于低凝状态。究其原因与两种方法的检测原理不同有关。TEG检测全血状态下血小板参与的凝血因子的活性，而常规凝血指标检测的为无血小板参与状态下血浆中凝血因子的活性，仅能反映某些因子在某个阶段的表现，因此导致两种检测方法在肝衰竭阶段一致性较差。由此可见，TEG检测方法较常规凝血指标检测法更加准确、可靠。

综上所述， TEG可反映血凝块由形成至溶解的全过程。在临床诊疗中，PT和APTT等结果可作为凝血因子具体含量的评估，不能作为独立指标反映凝血功能，更不能忽略患者内环境的变化。在慢性肝病患者临床诊疗过程中，TEG联合凝血常规指标的检测，可以互为补充，可提高对患者凝血功能变化趋势的评估作用。但本实验尚存在一些不足，如病种单一，病例数较少等。今后将进一步增加样本量及肝病种类深入探讨TEG在肝病患者凝血功能检测方面的应用价值。