低领切口在甲状腺癌颈淋巴结清扫临床应用中的疗效分析*

李 飞，康 虹，许玉春，周 媛，陈 强

1.南平市第一医院普外四区，福建 南平 353000；2.南平市第一医院肿瘤内科，福建 南平 353000

近年来，甲状腺癌的发病率逐年上升，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国甲状腺癌以20%的年增长率持续增长。其中，甲状腺乳头状癌（PTC）约占全部甲状腺癌的85%～90%，易发生区域淋巴结转移，且好发于青壮年，女性发病率高于男性［1］。目前，最为主要的治疗方式是手术。随着社会经济的发展，患者对术后功能及美观等影响术后生活质量的问题越来越关注。因此，探讨低领弧形延长切口在PTC颈侧区功能性淋巴结清扫术中的应用很有必要。回顾性分析2013年11月—2016年11月南平市第一医院收治的98例行PTC颈侧区功能性淋巴结清扫术患者的临床资料，探讨低领弧形延长切口在甲状腺全切加颈侧区功能性淋巴结清扫术治疗PTC中的应用疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年11月—2016年11月南平市第一医院收治的98例行PTC颈侧区功能性淋巴结清扫术患者的临床资料。男15例，女83例，平均年龄（45±11.87）岁。颈侧区淋巴结清扫标本统计，Ⅲ、Ⅳ区转移发生率最高，为45%、36%，Ⅱb区转移率最低，约为3%。入组标准：（1）术前颈侧区淋巴结穿刺病例提示乳头状癌转移或甲状腺球蛋白（TG）升高明显，行甲状腺癌扩大根治术（颈侧区清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区）者。（2）此次手术为第一次手术，既往无颈部放疗史及其他颈部肿瘤手术史。本研究根据患者的切口类型分为观察组（低领弧形延长切口，63例）和对照组（传统“L”型切口，35例），手术中的颈侧区淋巴结分区参考2015年美国甲状腺协会（ATA）制定的颈部淋巴结分区方法进行分区。术前两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况（±s）

表1 两组患者一般资料情况（±s）

组别观察组（n=63）对照组（n=35）t值P值年龄（岁）45.30±11.79 44.34±12.15 0.380 0.700肿瘤直径（cm）1.72±1.04 1.58±0.77 0.630 0.530身体质量指数（kg/m2）22.40±2.55 22.34±2.23 0.120 0.900

1.2方法

所有手术患者均行全甲状腺切除+同侧中央区淋巴结清扫+同侧颈部功能性淋巴结清扫术（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区）。低领弧形切口采取胸锁关节上一横指处、延皮纹作弧形切口，向后外侧延长至胸锁乳突肌后缘。传统“L”切口是在常规甲状腺切口的基础上向外上方延伸至耳后近乳突水平。颈侧区清扫范围：上届为颅底，下届为锁骨，前届为胸骨舌骨肌侧缘，后届为斜方肌前缘。术中常规对胸锁乳突肌、副神经以及颈内静脉等重要组织予以保留。术后两组患者均采取促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，再根据患者病情及复发危险分层，中高危患者建议术后进一步行放射性碘131治疗。

1.3随访

术后45 d左右进行术后第一次复查，行血清甲功常规及TG检查，术后3个月开始行颈部淋巴结彩超复查。TSH抑制治疗达标后，每3个月进行一次复查，术后2年改为每6个月复查一次，满5年后暂停TSH抑制治疗，改为正常左甲状腺素补充治疗，一年复查一次。患者随访3～5年，平均48个月。术后主要采用改良的温哥华瘢痕量表对患者的生活质量进行调查分析，同时对两组患者手术方式清扫颈部淋巴结数、并发症发生等情况进行对比分析。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后随访量表得分情况

对照组“L”型切口相对于观察组低领弧形切口在清扫Ⅱ区及Ⅴb区淋巴结数目上是有优势的。采用改良的温哥华瘢痕量表对患者术后切口疤痕的色泽、柔韧度、疼痛等方面进行量化评分，观察组得分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后随访量表得分情况（±s） 分

表2 两组患者术后随访量表得分情况（±s） 分

组别观察组（n=63）对照组（n=35）t值P值色泽1.06±0.56 2.11±0.80-6.910＜0.001血管分布1.00±0.60 2.17±0.71 6.340＜0.001厚度1.33±0.74 2.23±0.77-6.570＜0.001柔韧度1.84±0.68 3.23±1.00-7.310＜0.001瘙痒0.63±0.63 1.29±0.57-5.060＜0.001疼痛0.21±0.41 0.77±0.43-6.470＜0.001

2.2 两组患者手术时间、并发症、复发及淋巴结清扫情况

两组患者在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组出现6例淋巴瘘、切口感染3例；对照组出现3例淋巴瘘、切口感染3例；随访中，两组患者均未出现复发，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；在手术时间上，对照组略优于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术时间、并发症、复发及淋巴结清扫情况

3 讨论

据统计，2015年美国女性甲状腺癌发病率位居恶性肿瘤发病的第5位［2］。2012年中国癌症登记中心的年报显示，城市人群中甲状腺癌位居癌症发病的第4位［3］。乳头状癌在甲状腺癌中最为常见，受女性激素水平等因素的影响，甲状腺癌好发于年轻女性。因其惰性的生物学行为，进展缓慢，且预后较好，大部分患者经过手术治疗后可以获得良好的预后，10年生存率达90%以上［4］，故常被人忽视，当发现时已有侧区淋巴结的转移。2015年ATA指南指出，对于临床诊断有明确颈侧区淋巴结转移的患者，强烈建议行治疗性颈侧区（一般为颈Ⅱ～Ⅴ区）淋巴结清扫术［4］，从而来控制患者的局部复发和提升生存时间。传统手术切口位置的选择一般位于胸骨切迹上2 cm左右，大多数呈“L”型，术后形成衣物无法遮盖的颈部瘢痕，可能对患者心理健康造成严重影响。随着甲状腺癌患者逐渐年轻化，以及社会文明的不断进步，许多患者在治疗疾病的同时对术后疤痕美观的需求不断增高。因此，如何做到手术彻底根治肿瘤的同时尽量不降低患者生活质量，是目前甲状腺外科医师研究的热点和难点。

Crile［5］最早提出了颈部淋巴结清扫的概念。颈淋巴结清扫最早采用的切口大多是“L”形或者“Y”形，可以充分暴露术区和彻底清扫区域淋巴结。经过近十余年的研究，学者们对PTC的解剖研究发现其淋巴结转移是有规律可循的。Lee等［6］通过检测167例伴颈部淋巴结转移的PTC标本证实，最常见的侧颈区转移部分分别是Ⅲ区（80.6%）、Ⅳ区（74.9%）和Ⅱ区（55.5%）。分化型甲状腺癌最常淋巴结转移的区域分别为VI区（90%）、IV区（52%）和Ⅲ区（45%），其次是Ⅴb区（33%）和Ⅱa区（30%），而I区、Ⅱb区和Ⅴa区均未见明显转移。因此，大部分学者认为，若无淋巴结转移证据，可暂不进行IIb、Va区淋巴结清扫。

随着对PTC的逐步认识，在保证疾病得到有效治疗的前提下，尽可能保留颈部正常解剖功能，提高患者生存质量［7］。由早期“L”形切口到低领弧形切口，再到辅助腔镜下小切口，到最后的完全腔镜及机器人手术的微创切口，手术切口越来越小，也越来越隐蔽。传统的颈部“L”形切口，其走形与颈部皮纹部分垂直，术后容易产生疤痕且不易隐藏，严重影响术后美观，加重患者的社会负担，不利于术后心理康复，这些问题在青年女性中表现尤为突出［8］。郭凯等［9］于2013年就已经开展了完全腔镜下颈侧区淋巴结清扫，使切口由“线”变成“点”，美观有所改善。同时，再予以3D技术的联合运用，使手术更加精细化，术后颈部不适感较传统开放手术有明显改观。但此手术技巧性高，难度大，临床上全面推广任重道远。低领弧形切口采用的是在胸锁关节上一横指处，延皮纹作弧形切口，再向后外侧延长至胸锁乳突肌后缘，此切口不仅可以很好地将术区充分暴露，且与皮纹走向一致，可减少疤痕挛缩，术后切口呈一皮纹状线样痕迹，佩戴项链就可以遮挡且不影响美观，还可以更好地保护颈部的运动感觉神经功能［9］，减轻术后颈部不适感。从本研究结果可以看出，观察组相对于对照组在治疗肿瘤方面，不仅复发率未见明显差异，术后并发症发生率也没有明显的差别。在手术时间上，虽然对照组优于观察组，但随着手术熟练度的提升，此差距可能会越来越小。通过随访数据统计发现，采用改良的温哥华瘢痕量表对术后切口疤痕的色泽、柔韧性、疼痛等方面进行量化评分，观察组得分明显低于对照组，术后患者舒适感更好，满意度更高。这说明低领弧形切口在不增加术后并发症的基础上，可以显著改善患者术后颈肩部的功能，从而降低了患者术后颈部不适感，同时也美化了颈部切口疤痕，减轻了患者心理负担，能以更好的姿态回归社会。但是，研究者不能盲目选择低领弧形切口去做颈部淋巴结清扫，由于Ⅱ区位置较高，暴露术区过程中过度的牵拉极易造成血管及神经的损伤［10］，当怀疑有IIb淋巴结转移，或者因为患者个人原因，还是建议采用传统“L”形切口进行清扫［9，11］或者双弧形切口进行消扫［12］。

综上所述，对于PTC伴有颈侧区淋巴结转移的患者采用低领弧形切口进行颈部淋巴结清扫术，在保证肿瘤根治手术的彻底性以及不增加并发症的前提下，可以美化颈部切口，改善患者颈部感觉及功能，降低手术不适感，提高生活质量，提升患者满意度，手术技术难度不大。但对于V区有转移的患者来说，仍建议采用“L”切口。对于Ⅱb区有转移患者可以采用“L”形切口或者双弧形切口。