基于格林模式的江苏省居民抗菌药物自我药疗行为及相关因素研究

薛 原

南京中医药大学翰林学院，江苏泰州，225300

抗菌药物是预防和治疗感染性疾病的重要药物，应用非常广泛，伴随医疗水平逐渐提高，新的抗菌药物品种也逐渐增多，同时产生了不少滥用抗菌药物的情况[1]，也出现许多不良后果，例如不良反应大量增加、超级细菌出现等[2]，这些都给患者造成了不良影响。目前在我国，每年约有20多万人由于药品不良反应致死，其中4成左右都是不合理使用抗菌药物导致的[3]。有研究表明在我国大约2至3成的抗菌药物使用存在问题，我国已经发展成为世界上抗菌药物使用最不合理的国家之一[4]。

通过文献回顾发现，导致抗菌药物不合理使用的原因有很多，不当的自我药疗是主要的原因之一[3]。一项全球多中心自我药疗行为调查结果数据显示，美国、英国、澳大利亚、中国和瑞士的自我药疗人数占比达到5成左右，而在各国抗菌药物自我药疗都占较高比例[5-7]，其中很多都是不合理用药行为，而相关用药知识匮乏则是导致抗菌药物滥用的主要诱因[8]。同样，研究结果也显示我国居民自我药疗行为发生率在不断攀升[3]，我国抗菌药物可及性相对较高，目前销售与使用量排名前15位的药品中，抗菌药物就占10种[9]。因此国家《“十三五”卫生与健康规划》中明确提出“提高全民健康素养”“普及合理用药知识”，加强抗菌药物科普宣传、提供相关健康教育尤为迫切和重要。国内现有研究中鲜有围绕抗菌药物自我药疗相关因素的研究分析，本研究选取江苏省居民为调研对象，探究其抗菌药物自我药疗行为情况及其相关因素，旨在为江苏省相关部门今后干预居民抗菌药物使用的管理决策提供科学依据，同时这对于促进合理用药亦具有现实意义，也能为其他省份提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究于2021年9月在江苏省开展，根据地理位置(从南到北)并结合经济水平(自高至低)将江苏省分为苏南地区、苏中地区和苏北地区，在三大区域内开展分层随机抽样，共计抽取苏州市、泰州市、淮安市3个地级市，在每个地级市中再各随机抽取3个市辖区或县级市(共计9个)。采用简单随机抽样的方式对常住居民开展调查研究，调查对象选取18周岁以上能够理解问卷内容，可自行或在调研人员的帮助下填写问卷的居民，以期全面掌握江苏地区情况。实际共回收问卷852份，剔除明显错误以及重复回答问卷，共计获得有效问卷824份，有效回收率为96.7%。所有被调查者均知情同意，自愿参与本次调查。

1.2 研究方法

人的行为与多方面的因素相关，目前也有很多探讨人类健康行为相关因素的理论，其中格林模式逻辑清晰、简单明了、考虑周全，应用最为广泛[10]。格林模式是美国的健康教育学家Lawrence W. Green创立的，模式结合了社会学、流行病学、医学、心理学等多门学科[11]。该模式通常将健康行为相关因素分为三大类：一是倾向因素，即产生目标行为的知识、信念、动机等内在基础；二是促成因素，即想要完成某个具体行为所必需具备的个人能力或者社会资源、条件等；三是强化因素，即为某特定行为产生提供激励或者在行为产生后提供奖励等[10]。本研究以格林模式为参考，自编江苏省抗菌药物自我药疗行为调查问卷，问卷Cronbach's alpha为0.812，因子分析KMO值为0.717，Bartlett检验P<0.001，信度、效度均较好。共40道题目，问卷包括基本情况、抗菌药物认知情况、抗菌药物使用态度及抗菌药物自我药疗情况4个维度。主要内容即居民自身基本情况(性别、年龄、学历、收入等)，自我药疗情况(是否有药疗行为、为何自我药疗、药品来源等)及自我药疗相关因素。其中自我药疗相关行为包括：倾向因素(基本情况3题，认知情况10题，使用态度6题)，促成因素(药疗情况6题)和强化因素(药疗情况4题)，认知情况的10题以总分10分合计得分水平。

1.3 统计学方法

采用Excel 2010建立数据库，如实录入问卷内容，双人核查以确保输入正确。采用SPSS 22.0分析数据，检验水准α=0.05。采用频数和百分比对纳入研究的人群基本情况、抗菌药物认知情况等进行描述性分析；采用卡方检验开展单因素分析，初步探究人群抗菌药物使用习惯的相关因素；最后采用logistic分析计算抗菌药物自我药疗具体行为相关因素的优势比和置信区间。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

824名调查对象中，男性378人，占比45.87%，女性446人，占比54.13%；18-35岁580人，占比70.39%，36-65岁244人，占比29. 61%；文化程度为大专、本科及以上的有638人，占比77.43%；居住在城镇的有456人，占比55.34%，农村的有368人，占比44.66%；月收入6000元以下的有406人，占比49.28%。

2.2 江苏省居民抗菌药物知识认知情况

问卷中共计抗菌药物基本知识相关题目10道，以每题1分、总分10分来计算，最低得分为2分，最高得分为10分，中位数为7分，平均值为(7.177±1.667)分。具体正确率情况见表1。

表1 江苏省居民抗菌药物知识认知情况

2.3 江苏省居民抗菌药物使用态度情况

大部分江苏省居民还是能够认识到滥用抗菌药物是一个具有负外部性的事件，同时90.53%的居民认为自己需要更多平台去了解相关知识。统计数据见表2。

表2 江苏省居民抗菌药物使用态度情况

2.4 江苏省居民抗菌药物自我药疗行为情况

2.4.1 抗菌药物自我药疗相关因素的单因素分析。检验结果显示，起居作息是否规律、目前的健康状况、自觉是否清楚抗菌药物使用知识、自觉抗菌药物用药是否必要、是否在家中或宿舍中常备抗菌药物、购买抗菌药物的频率、在购买抗菌药物时最先考虑什么、服用抗菌药物之前是否会阅读说明书、是否会在需要的时候自行决定使用抗菌药物、是否会根据身边亲友或者朋友同事的建议选择服用抗菌药物等因素与江苏省居民是否进行抗菌药物自我药疗的相关性有统计学差异意义(P<0.05)；不同性别、年龄、学历、行业、收入等因素与江苏省居民是否进行抗菌药物自我药疗的相关性无统计学差异(P>0.05)。由于篇幅有限，表3仅汇报单因素分析中P<0.1的变量。

表3 江苏省居民抗菌药物自我药疗相关因素的单因素分析结果

表3(续)

2.4.2 抗菌药物自我药疗相关因素的多因素分析。将江苏省居民近一年是否进行过抗菌药物自我药疗设为因变量，进一步开展logistic回归分析。结合单因素分析结果，将P值小于0.1的所有因素纳入多因素分析中，共计12个因素，详细计算归纳数据见表4。以筛选出的12个指标为自变量，抗菌药物自我用药行为为因变量，共计构建3个模型，首先将倾向因素纳入模型1，在此基础上再将促成因素纳入模型2，最后再将强化因素纳入模型3，进行3次logistic回归，比较倾向因素、促成因素以及强化因素的相关性差异。3个模型如下。

模型1： Y1=a1+b11X倾向因素+c1

模型2： Y2=a2+b21X倾向因素+ b22X促成因素+c2

模型3： Y3=a3+b31X倾向因素+ b32X促成因素+b33X强化因素+c3

其中，a为常数项，b为偏回归系数，X为自变量，c为因变量中无法使用自变量解释的误差项。

结果可以看到，健康状况一般(OR=1.958)、不清楚抗菌药物知识(OR=0.477)、偶尔购买抗菌药物(OR=5.393)、不常备抗菌药物(OR=0.338)、不会根据身边人的建议选择服用抗菌药物(OR=0.522)与进行0次还是1-2次抗菌药物自我药疗相关。

健康状况一般(OR=3.141)、不清楚抗菌药物知识(OR=0.251)、想起来就看看家里药箱(OR=0.247)、不常备抗菌药物(OR=0.294)、不会在自觉需要时自行服用抗菌药物(OR=0.250)、自行购买抗菌药物最先考虑疗效显著(OR=0.953)与进行0次还是3-5次抗菌药物自我药疗相关。

距离最近的药店31-60分钟到达(OR=36.765)、需要吃药时才会看看家里药箱(OR=0.072)、想起来就看看家里药箱(OR=0.109)、不会根据身边人的建议选择服用抗菌药物(OR=0.098)、服用抗菌药物前不会看药品说明书(OR=17.367)与进行0次还是5次以上抗菌药物自我药疗相关。

结果显示3种因素与居民自我药疗行为均相关，再进一步验证logistic分析模型拟合系数，考查前文预设3个模型的解释程度。从表5可以看出，-2LL数值逐步缩小，Cox&SnellR2与NagelkerkeR2数值逐步增大，似然比χ2值也逐步增大，说明在引入促成因素以及强化因素后，模型的拟合优度、解释力逐渐变强，模型3达到最优。

3 讨论

3.1 江苏省居民开展抗菌药物自我药疗比例较高

本研究数据显示，受调查的江苏省居民中68.2%的人群都或多或少采取过抗菌药物自我药疗，在既往国内外研究结果中，该数值都处于一个比较高的水平。如研究显示[12-16]，以色列抗菌药物自我药疗比例大概为10.4%，长沙市比例大概为25.5%，渭南市比例大概为38.5%，立陶宛比例大概为53.2%，叙利亚比例大概为57.0%，上海市比例大概为85.7%。

3.2 江苏省居民开展抗菌药物自我药疗的相关因素多样

3.2.1 倾向因素。人群健康状况与是否进行抗菌药物自我药疗及其频率有关。这与罗佳的研究结果基本符合[17]，罗佳认为包括慢性病患者在内的健康状况欠佳人群存有更明显的“久病成良医”心理，更信赖服药可以提升自己的健康状况，更倾向于采用自我药疗。

是否清楚抗菌药物知识也与是否进行抗菌药物自我药疗及其频率有关。结果显示自觉掌握抗菌药物相关知识的居民反而相对更多地开展抗菌药物自我药疗，这与吕冰等人的研究结果一致[18-19]，相关学者认为是由于自觉掌握抗菌药物相关知识比较多的居民对于自我药疗更加自信，更倾向于自我用药。结合该部分人群的用药频率数据可知，因其具备一定的抗菌药物用药知识， 也并未出现多次大量滥用抗菌药物现象。由此可知，抗菌药物知识的掌握程度与自我药疗行为并不总是保持一致。

表4 江苏省居民抗菌药物自我药疗相关因素的logistic回归分析结果

表5 3个模型拟合度系数

3.2.2 促成因素。购买抗菌药物频率、身边是否常备抗菌药物、最近的药房几分钟到达均与是否进行抗菌药物自我药疗及其频率有关。数据显示抗菌药物可获得性高的居民，开展抗菌药物自我药疗的比例也高，这与李依婷、Okummura、李维涅等的研究结果相符[20-22]，他们的研究结果都显示经常购买、常备药物会显著增加抗菌药物的使用概率。而目前我国抗菌药物的营销规范还不完善，我国抗菌药物的可获得性要比其他国家或地区大得多，这在一定程度上也提高了我国抗菌药物自我药疗行为发生率，导致抗菌药物滥用现象加重。

是否定时清理家庭药箱与是否进行抗菌药物自我药疗及其频率也相关。研究结果显示经常清理家庭药箱的人中开展抗菌药物自我药疗的是不经常查看家庭药箱或者想起来才看看药箱的人的4.049-13.889倍。这与罗佳的研究结果基本一致[17]，即频繁购买家庭储备药品、反复关注药品的人群更倾向于自我药疗，这部分人药品可及性强且更依赖药品。

3.2.3 强化因素。是否阅读药品说明书与是否进行抗菌药物自我药疗及其频率相关。这与Mistretta等的研究结果一致[23]，其调查结果显示文化程度、正确用药习惯均与自我药疗情况相关。同样，本研究数据显示不阅读药品说明书的人自我药疗的概率是阅读者的17.367倍，而且这部分自我药疗者中多数自我药疗次数达5次以上。

是否会在自觉需要时自行服用抗菌药物、是否会根据建议服用抗菌药物均与是否进行抗菌药物自我药疗及其频率有关，这与王芳等人的研究结果一致[10]，王芳等人认为自觉需要用药或者亲朋好友建议用药，都会给居民开展抗菌药物自我药疗提供正向激励，但是客观现状同样昭示，不根据医生或者药师的指导，只是盲目听从自己的感觉或者亲友建议去服用药物，常药不对症，引发不合理用药现象。