额部扩张皮瓣在颈部烧伤瘢痕患者修复中的应用研究

2022-12-17刘韶锋张宇覃凤妮

智慧健康 2022年25期

刘韶锋，张宇，覃凤妮

广东省肇庆市中医院体表外科，广东肇庆 526000

0 引言

颈部烧伤瘢痕会导致瘢痕增生、挛缩畸形，一旦干预不及时就会导致转颈、抬头等功能障碍，临床干预期间不仅要保证皮肤厚度、色泽、质地的修复，也要尽可能地恢复病人颈部的生理功能。以往对这一疾病的治疗大部分是对瘢痕进行切除并松懈挛缩，随后将皮瓣游离移植，并将背阔肌皮瓣、胸三角带、股前外侧游离后进行修复，此种治疗方式会导致继发性挛缩、皮瓣臃肿等症状，手术效果并不太理想。皮肤软组织扩张器常被用于临床烧伤患者的治疗中，此类治疗技术主要通过扩张皮肤软组织，增加皮肤组织数量，可有效解决皮肤软组织不充足的问题。有相关研究探讨了扩张及未扩张血管组织血管数目，如在张红卫的研究中[1]，与未扩张的血管组织进行比较，采用扩张皮瓣术进行修复治疗，扩张以后的皮瓣血管数量会出现异常上升的现象。在李振超等[2]的研究中，采用额部扩张皮瓣术进行修复治疗，血管会出现扭曲现象，但血管构筑无血管新生情况。在张继的研究中[3]，研究对象为猪，予以额部扩张皮瓣术进行修复治疗，观察发现扩张修复治疗结束后，猪的皮肤组织、血管的管径出现异常增加的现象，与此同时扩张处的血管数目也出现异常上升趋势。基于上述研究观察结果得知，异常上升的血管数目可能来自新生血管等，也可能为以往处于闭合状态而未被发现的血管。

1 额部扩张皮瓣术的基础研究进展

皮肤软组织扩张器的目的主要为扩张机体皮肤软组织后，从而获取大量皮肤组织，可以有效解决皮肤组织紧缺问题。与未进行扩张组织进行对比，经过扩张皮瓣修复后的组织，血管数目异常上升，此类部分增加的血管大部分可能来源于原本未闭合的小血管，另外也有部分来源于新生血管，不仅血管数目增加，血液灌注量也显著增加。在光镜下观察可知，扩张后皮瓣的细胞层数明显增多，且表皮增厚，真皮层则会在扩张后变薄，但提示了胶原合成能力。皮瓣组织的活性程度与代谢的异常存在一定关系。在李华等[4]的研究中，研究学者通过制作动物模型进行研究，研究观察发现与额部扩张皮瓣术治疗前进行比较，扩张皮瓣术治疗以后，其皮瓣组织中成纤维细胞生长因子的数量出现异常增加的情况，并且经过多次的扩张皮瓣术修复以后，细胞中生长因子的数目上升更加明显。研究学者普遍表示[5]，细胞的生长因子一定程度上与细胞生长以及合成等存在一定关系，生长因子数目越多，越是有效促进成纤维细胞的生长，与此同时还能显著加强机体皮肤细胞的功能，使得机体皮肤细胞能够有效耐受缺氧能力。

2 不同类型的额部扩张皮瓣用于颈部烧伤瘢痕患者修复中的应用以及优缺点

2.1 胸三角扩张皮瓣

早在1965年时期，便有研究学者报道了关于胸三角皮瓣组织，主要由于胸三角皮瓣组织的高度与颈部位置的高度几乎相同，且与机体其他组织对比，胸三角皮瓣组织的色泽、质地等明显更优，因此，人们常采用胸三角皮瓣组织用于修复颈部处的损伤。胸三角皮瓣组织主要包括由胸大肌位置处一直扩展到患者肩部处的三角肌位置，胸三角皮瓣组织的蒂部主要位于机体的胸骨外侧处，并且主要包括了前胸穿支，到达胸肩峰内侧位置处，直接到此区域的皮肤以及皮下组织。分析其原因胸三角扩张皮瓣组织达到颈部位置的距离比较近，因此，可以直接转移至机体的颈部，甚至还可以直接用于机体额部损伤组织的修复过程中。如在刘兵等[6]的研究中，主要采用胸三角扩张皮瓣修复术进行治疗，用于患者颈部软组织损伤的修复中，研究观察发现胸三角扩张皮瓣修复术以后，患者的颈部处没有臃肿的现象。另外在杨荣汇等[7]的研究中，同样采用胸三角扩张皮瓣修复术进行治疗，研究对象为颈部烧伤瘢痕患者，研究观察发现胸三角扩张皮瓣修复术既维持了以往皮瓣术的优势，与此同时胸三角扩张皮瓣修复术后皮瓣组织异常变薄，并且其色泽更具优势，与此同时血供更优，由此进一步说明在供瓣位置处出现畸形的概率比较小，并且患者更易接受。

在魏汉涛等[8]的研究中，选取颈部烧伤瘢痕患者为研究对象，修复治疗方法也予以胸三角扩张皮瓣，结果观察显示患者皮瓣组织内血管数目明显增加，且此处血液循环更容易被改善，与此同时进一步提高皮瓣组织的成活率。

由此可见，皮瓣组织扩张结束后，皮瓣组织内出现大量的新生血管，并且皮瓣组织内血液循环具有改善作用，且受到扩张皮瓣的延迟作用影响，皮瓣成活效果较好。但是在采用此类皮瓣修复术治疗的过程中，需要注意保护深筋膜组织，分析其原因主要因为深筋膜浅层处，颈横动脉颈段皮支与胸前穿支相互吻合，如果深筋膜组织受损，则进一步对上述吻合过程产生影响，同时也可影响机体胸三角血运。

2.2 背部超长斜方肌扩张筋膜皮瓣

背部超长斜方肌扩张筋膜皮瓣组织新生血管主要来源于颈横动脉主干和降支，与此同时还可能伴有少量的动脉筋膜皮瓣组织。锁骨下缘处，存在大量的颈横动脉降支组织，且此组织可以穿过斜角肌组织，表面显示斜方肌，另外在肩胛骨内侧位置处，可以观察到颈横动脉降支的距离为8cm左右。另外供血的血管并不经过整个筋膜皮瓣组织。背部超长斜方肌扩张筋膜皮瓣术主要选取大容量的扩张器，再将其置入至机体的深筋膜浅层位置处，扩张至3个月左右以后，再次对皮瓣组织进行大约2次的延迟手术，一定程度上能够维持机体筋膜位置处的血供情况。从机体中取出扩张器以后，再适当地修剪皮瓣组织边缘，另外再将皮瓣组织远端位置处的包膜组织进行切除干净。再将颈部位置处的脂肪层组织切除干净，与此同时，再将扩张后皮瓣组织转移至受损的创面位置处，另外再将蒂部位置处的创面与病灶位置处的皮瓣组织进行合成，使之形成皮管。但是采用背部超长斜方肌扩张筋膜皮瓣修复术时，需要注意两点：第一点是手术过程中需要在直视的情况下进行分离操作，并且层次需要分离清楚，另外找好蒂部位置处的供血血管，与此同时，再将扩张器置于机体下方，目的是确保对机体蒂部血管不产生影响，同时对扩张筋膜组织发挥保护作用，主要目的是更好修复颈部烧伤瘢痕；第二点是修复结束以后，需要将蒂部组织展平，与此同时还需要予以张力和压力。

2.3 上臂内侧扩张皮瓣

上臂内侧扩张皮瓣组织位于尺侧副动脉，且其血管主要来源于机体肱动脉等组织。内侧肌间沟处也存在少量的尺侧上副动脉组织，尺侧上副动脉组织走形的范围比较广泛，并且其管径比较大，有利于更好分离血管蒂，因此，说明尺侧位置处的副动脉组织为一类较为理想动脉组织。尺侧上、下副动脉组织具有分离内侧组织的功能，有利于提供机体局部组织所需营养。在韩悦等[9]的研究中，选取尸体，并采用上臂内侧皮瓣进行修复，研究结果显示上臂内侧皮瓣组织血管数目丰富，此项研究说明上臂内侧皮瓣组织属于较为理想的组织修复来源。近几年，越来越多的研究学者将上臂内侧扩张皮瓣修复技术用于颈部烧伤瘢痕修复中。另外在王占统等[10]的研究中，研究主要采用上臂内侧扩张皮瓣修复技术用于颈部烧伤瘢痕修复过程中，研究观察发现此类修复技术能够有效减少供区位置处畸形的发生概率，并且治疗效果比较理想。在侯健等[11]的研究中，采用上臂内侧扩张皮瓣用于颈部瘢痕修复，效果显示理想，并且经过随访以后，取得令人满意的结果。

2.4 锁骨上扩张皮瓣

早在1979年期间，有研究学者[12]便提出锁骨上扩张皮瓣，但是由于远端位置处皮瓣坏死的概率比较大，于是此类皮瓣应用受到限制。另外在于东宁等[13]的研究中，其主要将锁骨上扩张皮瓣修复术用于烧伤瘢痕修复中，手术结束后，经过随访调查取得令人满意的结果。颈横动脉主要位于锁骨位置处的上方，另外斜方肌前缘可以分为两支，即斜方肌前缘深支以及斜方肌前缘浅支，其中斜方肌前缘浅支主要沿着斜方肌浅面，进而沿着前缘约1～2cm处到达机体锁骨上动脉，进而经过锁骨上动脉跨过斜方肌、锁骨肩峰以及营养锁骨上区等处。

2.5 胸背动脉穿支扩张皮瓣

胸背动脉穿支扩张皮瓣属于一类穿支皮瓣，面积较大，并且血供良好，尤其是此皮瓣的抗感染能力比较强，属于目前常用肌皮瓣组织[14]。胸背动脉穿支属于关键的滋养动脉。在进行修复术之前，可以采用多普勒血流观察穿支穿出情况。在对未扩张的胸背动脉穿支扩张皮瓣进行游离的过程中，可以切取的皮瓣组织厚度可以达到10cm，另外经过扩张处理后的皮瓣组织厚度可以达到17cm，并且供区可缝合干预，扩张皮瓣以后获取的面积出现异常增加的现象。胸背动脉穿支扩张皮瓣主要的优势在于胸背动脉管径出现异常增粗的现象，并且其血供比扩张之前更加的丰富，与其他皮瓣进行比较，其吻合难度较低；胸背动脉穿支扩张皮瓣更薄，另外修复组织处，无需再次进行二期整形；并且胸背动脉处的供区比较隐蔽，经过缝合处理后，瘢痕不显著，因此，其对供区的形象无影响，患者也不会因此产生消极情绪。但是胸背动脉穿支扩张皮瓣也存在一定的缺点，如穿支穿出的部位容易受到位置的影响，位置出现变化后，穿出部位也发生变化，胸背动脉穿支管比较小，进行分离干预时，其费用比较高，尤其对修复技术的要求也会更高。但是上述缺点并不能够遮盖胸背动脉穿支扩张皮瓣所存在的优势。

2.6 颈横动脉颈段皮支扩张皮瓣

颈胸部皮瓣中最初使用的穿支皮瓣为颈横动脉颈段皮支为蒂的穿支皮瓣，肩胛舌骨肌和胸锁乳突肌交界处的皮支为这一皮瓣的供血动脉，其运行至颈后三角的脂肪内，再在锁骨中点上方位置处约1.8cm处，再运行至患者锁骨上区皮下组织，同时可经上、下分别分离1条。皮瓣的回流静脉有颈外静脉、颈前静脉、颈横动脉的伴行静脉，皮支血管和胸廓内动脉的第2、3穿支及胸肩峰动脉皮支存在较为丰富的吻合。皮瓣切取位置如下：外侧到腋前线，内侧可行至胸骨中线，下界可至同侧胸部乳头下3～4cm处，上方可至锁骨上沿。有学者利用这一扩张方式对院内收录修复瘢痕的病人可知，皮瓣成活率达到100%，对所有病例进行5年随访，效果显著。部分研究指出，采取这一方式对颈前区瘢痕挛缩病人治疗后，术后成活率高达94.5%，1例病人术后皮瓣血肿致使尖端坏死，给予补充植皮后成活。

面部烧伤可发生在前胸、锁骨上区等，尤其对于年轻女性人群，在进行皮瓣组织修复时，需考虑前胸供皮，这种皮瓣的优势如下：①供区破损面积少，易于缝合；②皮瓣可利用面积较大，适用于面颈部大范围的创伤修复；③扩张后皮瓣无多余脂肪，在面部使用后不需要修薄；④皮瓣的质地、颜色等更近似于面部，更适合面颈部瘢痕修复；⑤皮瓣具有较大的旋转角度，可利用在多个区域；⑥皮瓣不会变异，且血管走向恒定，可利用CT或是多普勒超声等方式定位，手术安全性较高，皮瓣移植效果较好，且成活率较高。