经阴道超声诊断对分析宫外孕的临床应用价值

高大玲

（江苏省苏州市吴中人民医院，江苏 苏州 215100）

0 引言

宫外孕在临床上比较常见，有学者也称之为异位妊娠[1]，指的是孕卵在子宫腔外着床并发育的异常妊娠过程。在妇科的急腹症中，宫外孕（ectopic pregnancy，EP）是临床上较为常见的一种[2]。正常妊娠是受精卵在子宫体腔内膜着床，若是着床在子宫体腔之外则称异位妊娠，EP依受精卵在子宫体腔以外种植部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠，此外，剖宫产瘢痕妊娠近几年在国内也明显增多[3]，宫角妊娠危险性相对比较高。在EP中以输卵管壶腹部妊娠多发。当前，此疾病的发病率较高，对于孕产妇的安全有着严重威胁。如果未能做到对该疾病的有效诊断，一旦发生破裂会对患者的生存质量产生很大影响。目前，临床治疗以手术或保守治疗为常见方法，越早治疗，治疗效果越佳。近些年来，EP的发病率虽然出现增长趋势，但死亡率却有一定程度的下降。出现这一情况主要是因为早期发现率与诊断率的提高，在此过程中，超声诊断发挥关键作用。当前，在临床中通常采取经阴道超声检查。在宫内妊娠中，发生的第一个表现是位于蜕膜内的偏心小囊，之后会变为双蜕膜。在妊娠5周前，蜕膜中妊娠囊可能会较为明显，但在敏感性、特异性方面较低，无法明确患者是不是宫内妊娠。在第5周时，经腹部超声只能看到双蜕膜，卵黄囊可以在经阴道超声中发现。因此，在早期妊娠中，运用经阴道超声检查的方式，有着检查率高、准确度高以及灵敏度高的优势，获得医生与患者的认可，得到充分运用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择61例本院收治的疑似宫外孕患者为研究对象，都通过手术病理或相关实验室检查及临床病史进行确诊。其中，年龄21-48（30.2±2.3）岁，停经时间4-12（6.3±1.4）周。主要临床表现：有停经史，伴或不伴有腹痛以及阴道不规则出血等症状。选择标准：有完整临床病史资料且未患有恶性滋养细胞疾病。排除标准：存在精神与认知障碍。

1.2 方法

61例患者都通过腹部超声、阴道超声两种方式实行联合有效探查。使用仪器：GE:腹部探头频率为1-5MHz，腔内探头频率为5-9MHz；飞利浦：腹部探头频率为1-5MHz，腔内探头频率为3-10MHz；三星：腹部探头频率为1-7MHz，腔内探头频率为5-9MHz。日立：腹部探头的频率为1-6MHz，腔内探头频率为4-9MHz等。在进行腹部超声探查前，需让患者进行大量水的有效饮用，以保证患者膀胱达到适度充盈，更好起到透声窗的作用。在探查中，需要让患者采取仰卧体位，此体位可充分暴露腹部，便于检查。对子宫、双侧附件区、周围脏器分别以不同方向及角度检查。在检查中，重点对宫腔是否有孕囊，双侧附件区是否具有异常包块、盆腔腹腔是否存在积液等进行检查。在此过程中，若是发现包块，需有效标记部位，并测量大小。经阴道超声检查应使患者在检查前将膀胱中的尿液全部排出，避免因为膀胱充盈发生误诊或漏诊。在经阴道超声检查中，使患者保持截石位，如有必要可在探头顶端涂抹适量的一次性医用耦合剂，起到润滑作用，可避免损伤患者的阴道黏膜组织。同时，将安全套套在阴道腔内探头上，此操作可以避免患者间的交叉感染，然后将探头缓慢推送进阴道中，在不同切面上展开检查。在进行探查过程中，一般应先对子宫进行全面观察，包括宫腔中是否有孕囊，内膜及子宫壁的情况，子宫内是否有占位性疾病等。之后探查双侧附件区，观察双侧卵巢及其附件的情况，如果发现异常包块，应对其进行详细观察，观察其边界、范围、形态、回声类型、血流情况及其与周边脏器的关系等。最后，对盆腔中的其他脏器进行检查，并观察是否有腹腔、盆腔积液。

1.3 观察指标

分析观察、统计61例病例采用阴道超声的早期诊断准确率。

1.4 统计学方法

在对61例病例的研究中，通过百分比统计数据。

2 结果

见表1。

表1 不同病例的检出情况

3 讨论

近年来，因节育器的普遍使用、盆腔炎症的多发等影响，导致EP的发生率有所提高。EP常见病因为输卵管及周围脏器的炎症导致的管腔狭窄，致使受精卵由输卵管中向宫腔内游走时受阻而运行不畅，从而停留在输卵管中并开始发育。随着病情的不断进展，可能会发生经输卵管伞端流产到腹腔或发生输卵管破裂等情况。EP这一疾病的病情进展速度比较快，若是不能及时地开展对患者的诊断、治疗，后果也较为严重。若能了解EP的病因，则可降低EP的发生率。比较常见的病因有以下几种：①部分患者长时间存在输卵管炎，但并无典型症状，致使受精卵不能顺利通过输卵管到达子宫，对受精卵着床产生影响。②患者有输卵管妊娠的病史，再次妊娠时，受精卵进入对侧输卵管的可能性会增加。因此，即便对此疾病通过手术有效治疗并获得痊愈，再次妊娠时还是有相对较大的EP的几率。③患者患有其他的妇科疾病，会对输卵管管腔产生压迫作用，致使受精卵不能正常运行到子宫体腔而着床在输卵管并发育，导致EP的发生。④如果合并子宫内膜异位症，EP产生的概率也会变高。⑤部分患者已经习惯通过避孕药达成避孕目的，其孕激素水平产生显著变化极为容易发生EP。⑥患者若流产次数相对较多，子宫内膜会受到损害，胚胎不能正常着床，EP发生的几率也会增高。在临床中，应仔细鉴别EP与月经不调、流产等妇科疾病，降低误诊与漏诊的几率，将早期诊断准确率提高。

EP不但会影响患者的正常生育，而且宫外孕包块会对盆腔产生一定的占位效应，对周围脏器产生挤压甚至影响其功能。病程如果进展到发生破裂的程度，可出现腹腔内大出血，甚至会发生休克。尽早明确诊断是指导临床制定个性化治疗方案和改善患者预后的关键。对于EP的早期诊断，其难度相对较高，由于症状并不显著，在怀孕早期，患者是否存在显著的停经史、阴道不规则出血都不能将其确诊。若是并发黄体囊肿，诊断的困难程度也会增加。在临床中，想要提高EP的早期诊断率，并借此来提高患者的生存率，一定要采用具有科学性的诊断方法。在对EP的诊断中，需要尽可能使用性能优良、精密、操作便捷，并且没有其他条件干扰的仪器。根据数据统计得出：在EP的病例中，以输卵管壶腹部异位妊娠的发病率最高。对其病因进行分析，与受精卵运行不畅、输卵管炎症导致其狭窄等有一定的关系。少数患者会发生宫角部或宫颈部妊娠，原因是胚胎种植在以上位置，也有可能是胚胎原本正常种植在子宫体腔内，由于药物或者是人工流产的介入且并不彻底，胚胎的残留部分继续异常生长。另外，也有相对较少的受精卵会通过输卵管伞端游走到腹膜腔内并继续生长发育而发展成腹腔内异位妊娠。在此次研究过程中还发现，有剖宫产史的病例在其剖宫产切口处的疤痕位置也会产生妊娠。

在临床中，若是高度怀疑患者为EP，应对其进行超声检查，然后把患者的超声检查结果和生化检验结果及病史进行综合分析，进行合理判断。通过经腹超声探查，可在妊娠5周后获得准确结果。在超声检查中，看到胎儿与宫内胎囊就能够排除EP，但也要注意分辨宫内正常孕囊与假孕囊。部分EP者在通过超声检查中会观察到与早期妊娠囊较相似的无回声区，但其实质上是少量出血或者是蜕膜管型。一般情况下，宫内孕的胎囊位置多偏离中央，着床在一侧子宫内膜中，胎囊附近有绒毛膜、蜕膜层，表现为双环征。在进行超声检查过程中，如探查到附件区有包块可疑诊其为EP，若同时发现包块内有胎芽及胎心搏动，便可确诊为宫外孕。一般情况下，经腹超声在双侧输卵管妊娠诊断中难度较高，如果将输卵管包块回声观测到，可怀疑为EP[4]。

当前，在开展对EP的临床诊断中，主要采取超声检查的方式。如今，超声检查已经成为医院的多个临床科室的一种常规检查项目，尤其在妇科与产科中尤为突出。经腹超声检查可以观察到异常包块内的妊娠囊、胎芽及胎心搏动，这对于EP的诊断具有重要意义。但是，此种扫查模式的探头频率较低，检查前患者需大量饮水，以此确保膀胱为充盈的状态[5]，与病变位置的距离较远，分辨率较低。此外，也会受到手术瘢痕、肠道内气体的干扰作用。经腹超声在宫颈、宫角部位的检查中难度较高，会对诊断的准确程度产生影响，另外，通过对EP患者的临床病史分析，部分EP患者会产生明显的腹痛，也可使附近肠管产生扩张，增加超声检查结果准确性的难度。所以，传统的经腹二维超声检查诊断准确率不高，且易发生误诊漏诊。经阴道超声的扫查方式，将探头紧贴阴道穹隆壁及宫颈观察，更接近盆腔脏器，无需充盈膀胱，避免肥胖、肠腔积气、腹部手术瘢痕等的干扰，能够获得更为完整、清晰的盆腔声像图资料[6]。因此，在EP的检查中，经阴道超声比经腹部超声诊断成效更好。此种检查方式虽有多种优势，但也要正确认识到经阴道超声存在的不足。阴道超声探头的分辨率高，近场显示清晰，探测深度却受到制约，探头频率越高，聚焦区距离就越小。因为视野上的制约，对于相对较大的子宫肌瘤或位置较高的肿块等难以清晰呈现。并且，由于手术导致的盆腔粘连，宫颈拉长，探查的成效无法达到预期。由于要将探头深入阴道至后穹隆后，转动探头，进行多方位探测[7]，对于被检查者有着相应要求。具体来讲，无性生活史的女性不能运用、阴道先天发育畸形者不适用、处于月经期或阴道大量流血者等慎用。因为经阴道超声检查的局限性，在必要情况下，可将经腹部与经阴道超声进行联合扫查，能够有效弥补单纯腹部超声检查和阴道超声检查的漏诊和误诊现象[8]。此外，超声检查的价格较低，也并无辐射，操作方便，不会为患者带来经济、心理等方面压力，患者的接受度偏高。

本研究结果显示，经阴道超声检查对于61例患者的早期诊断准确率在98.36%（60/61），其中输卵管妊娠中典型孕囊型6例、不典型孕囊型21例、包块型28例；宫角妊娠3例；疤痕妊娠2例；误诊1例。从结果可以看出，经阴道超声探查准确度相对较高，为EP的诊断提供更全面更准确的依据。

总之，对EP超声诊断中，经阴道超声探查，准确性更高，临床诊断价值更为显著。必要情况下与其他检查方式联合运用，可降低误诊率、漏诊率。