医联体模式下胃肠吻合口影像学研究进展

石海燕 覃慧 李国秀 谢柳平

545001 柳州市中医医院放射科导管室，广西柳州

传统胃肠吻合技术近年来取得良好发展，在手工吻合方法的研究上，结合患者实际情况，灵活运用1～3层类型的吻合方式、荷包与半荷包类型及袖套类型的吻合手段，创口的愈合效果较高、黏膜与浆膜组织的愈合速度较快，但吻合口炎症、局部撕裂、吻合张力等问题不可忽视[1]。而器械方面的吻合包括Murphy纽扣吻合、Hultl 吻合及新型可吸收材料类型、记忆合金材料、腹腔镜与机器人两种技术相互结合的吻合器械等[1]。现阶段，新型材料器械已经打破了肉眼观察局限性，采用探头镜头的方式进入人体内，拓宽手术视野，充分发挥了影像三维成像技术的作用。虽然胃肠道手术吻合的方式与技术不断改进，但其吻合效果仍不满意[1]。高智浩[2]报告使用胃肠吻合器组患者术后并发症发生率为6.67%，手工吻合组并发症发生率为24.44%，胃癌根治术后功能性排空障碍发生率为3.7%。术后吻合口漏等重症感染会增加腹腔内压力，引起局部和全身炎性反应，多需二次手术干预，否则患者预后极差[3]。胃肠道术后常见的并发症有急性出血、梗阻和吻合口瘘等[4]，所以密切观察胃肠道手术后的并发症非常重要。术后应用影像技术动态观察胃内造影情况，了解胃蠕动有无减弱或消失，胃内造影剂有无明显残留或渗漏等情况。胃肠吻合口的影像改变及跟踪反馈能帮助患者术后治疗并促进恢复。但是，大型仪器设备的配备及成熟的技术仅在市内三级医院普及，而大部分基层医院大型仪器设备配备不足以满足临床大病救治的需求。

目前，在国内医联体模式+“五大中心”建设大环境下，三甲医院以信息化、技术力量为支撑，大力扶持紧密型医联体单位的急诊急救能力及区域辐射力，同时还注重硬件配备、信息化及医疗技术支持。区域影像中心支撑“五大中心”建设，实现信息整合、资源共享、信息分享和诊断协同四大块[5]，促进了医联体基层医院的硬件配备。广西柳州市融水县中医医院、广西柳州市鹿寨县中医医院、广西柳州市鹿寨县人民医院、广西河池市宜州区中医医院等一部分医联体基层医院购置了数字减影血管造影(DSA)等硬件设施以满足基层胸痛中心、二级卒中中心的建设需要，使其放射科的发展有了长足进步。本文对目前应用于胃肠吻合口的各项影像设备进行综述，进一步探讨其优缺点及应用前景。

普通直接数字化X射线摄影(DR)

许多基层医院没有专用的数字胃肠机，仅配有DR 设备，普通DR 只能盲拍。在肠梗阻检出率方面，DR 能清晰地观察肠管位置及形态是否固定、肠管的扩张程度、肠梗阻程度、肠管内的气液平面长度及数量等情况。普通DR 进行食管双对比造影检查的影像质量效果较满意，与数字胃肠机相比，食管造影发现病变的概率无差异[6]。普通DR 具有良好可操作性，患者射线接触时间相对少，安全性高，但普通DR 设备只能拍片，不能动态观察，应用于胃肠吻合口的检查不具备优势。

超声检查

胃壁的厚度、层次、回声，胃蠕动情况，胃腔的大小、位置、内容物、排空情况，周围相邻脏器情况等，超声下均能较清晰地观察，对病灶黏膜下层、肌层的侵犯超声更敏感。胃内病变使用均匀回声增强型造影剂进行胃肠造影超声检查，影像清晰度可达98.97%，但胃潴留检出率为0.73%，胃蠕动功能不良检出率为0.73%[7]。超声诊断技术能发现少量游离气体及异常包块，可对穿孔位置进行有效定位，腔内气体和胃肠道内可变和不可预测的内容物存在可能妨碍其可视化和详细评估胃壁结构及胃内病变[8]。胃肠超声充盈法可观察到胃壁厚度变化及有无凹陷、胃内是否存在异物、造影剂是否能够顺利通过肠胃等[9]。

CT

传统CT检查难以对特殊结构的胃肠道病灶进行清晰地显示，而改良胃肠低张多层螺旋CT扫描三维重建术可有效通过图像特征对病变原因、程度、类型及不同病灶的大小、位置、浸染情况等进行分辨，并能从多角度对患者胃肠道情况进行观察，直观地显示患者病灶情况且检查效果较好，显著减少漏诊率[10]。

磁共振(MR)

胃有其自身生理特性，不停蠕动，而MR 扫描时间长、空间分辨率低，在扫描过程中易受到胃肠蠕动、呼吸和周围器官运动的影响而产生运动伪影，导致图像模糊，质量较差。由于胃肠MR 检查受到较多干扰因素的影响，使其发展缓慢。近年来，由于MR快速扫描序列和呼吸门控技术的发展，以及梯度场强性能和线圈技术的提高，其图像信噪和空间分辨率显著提高，又可多参数成像，提供了丰富的诊断信息，无辐射，安全可靠，软组织分辨率高，能动态观察胃蠕动状态，可反映胃动力、胃解剖结构、胃排空、胃容受性舒张及胃运动的异常，定量评估胃排空时间、胃容积、胃顺应性等，得出准确的胃动力检测结果[11]。

纤维胃镜

纤维胃镜对胃肠疾病诊断具有重要作用，其属于微创技术，可以及时、准确、有效的诊断治疗，具有成本低、创伤小、疗效佳等特点，能直观、准确地探查消化系统内部结构，明确病灶情况，能配合相应的器械、药物进行治疗，还能钳取组织进行病理检查，发挥疾病诊断作用[12]。磁控胶囊内镜的引入克服了被动胶囊内镜移动的限制，从而提高了胃肠道管腔的可视化，其较常规胃镜检查时间长，不良事件发生率低，是一种方便、可靠的胃病检查方法[13]。

数字胃肠机

传统胃肠机的高清晰度摄像管采用真空设计，初期使用可获得较好的图像层次，但摄像管的清晰度会随着真空度的下降而下降。检查时，患者能否控制呼吸运动，配合屏气等的影响，导致曝光次数多、辐射剂量大、胃肠道蠕动伪影多，图像欠清晰，病变(尤其是微小病变)显示不清，或因胃肠道造影“激惹”征象而无法显示病变[14]，图像后期处理及保存亦受限。

数字胃肠机改良了传统胃肠机的功能，还具有DR 平板探测器X 线摄影的功能，可动态观察胃肠蠕动功能、内腔和黏膜皱襞、形态和功能，记录其是否发生改变，还可对常规造影中所重叠影像进行削减，从而提高影像质量，采集的图像通过数字化处理后更加清晰，进一步提高明确诊断的概率。其图像存储和传输功能方便随访、复查及调阅。可靠、精度优良的角位移传感器技术，动态噪声小；变频器控制技术，床体运动时，软启动软停止，平稳无噪音，定位更准确，明显减少患者的不适感。

动态DR

普通DR 只能拍片，动态DR 集合了拍片、造影、胃肠、透视等多种功能，可大幅提高诊断效率，避免漏诊、误诊。在临床应用中，动态DR 的视频保存回放功能在进行胃肠道钡餐检查和钡剂灌肠时须应用透视，可观察胃肠道形态及蠕动与排空。其可视化造影功能可以通过钡剂对消化道进行造影，观察其与周围组织的关系。动态DR 在可视化条件下定位并进行点片是其核心优势，抓拍时把握到影像的瞬间，输出静态影像，患者接受的辐射较少，且影像清晰，减少了观察时间[15]。支持一键切换卧位及胸片位，设备具备的透视点片功能、造影功能、全身拼接等，可满足社区及卫生院内科、外科、妇产科、儿科等多科室多病种的诊断需要，提升了基层医疗机构的诊疗能力。

DSA

在对比设备数据后，我们发现，DSA机器和数字胃肠机两者除计算机、视频数字器、显示器、曝光、摄像等先进技术相似外，在病变显示率及图像存储、传输方面均相似。而DSA 应用于上消化道造影检查中较全数字胃肠造影机更有优势，如采用数字化平板探测器，视野更大，分辨率更高，透视和采集可达到14 bit 灰阶分辨率，具备多种输入格式，采集速度最快达30幅/s，更多视野转换以及可跟踪旋转功能，更多角度、更多方位观察病变，亦可动态观察病灶，曝光时间更短，不受胃肠道蠕动影响等。有学者应用DSA进行胃肠吻合口检查，其完全达到诊断要求，满足临床观察、诊断及治疗需要[16]。不足之处在于，DSA机器检查床只能平移，不能旋转及直立，视野转换及可跟踪旋转功能依靠的是C型臂，对于不能保持坐位及立位的患者，需要另外进行安全稳靠的支撑。

结 语

普通DR 设备只能拍片，不能动态观察，应用于胃肠吻合口的检查不具备优势。螺旋CT 增强扫描和胃肠超声造影均具有诊断率高、方便、创伤小或无创伤的特点，超声下能较清晰地观察微小病灶，对黏膜下层、肌层的侵犯超声更敏感，对腹壁肥厚的患者检查效果欠佳，而螺旋CT 增强扫描应用于较大病灶。磁共振成像在评估胃肠道方面较其他成像方法具备优势，如较高空间分辨率、不使用含碘对比剂、无辐射损伤和高软组织分辨率等。DR 成像技术、快速重复图像的采集，可消除蠕动及呼吸产生的伪影，已应用于心脏功能评估。气钡低张双重对比造影，可清楚完整地显示组织脏器轮廓，还能动态观察胃肠道蠕动及胃排空，清晰显示胃黏膜连续性及黏膜皱襞的变化，但射线暴露、黏膜早期轻微病变及微小病灶是短板，邻近组织器官的变化显示模糊。纤维胃镜在黏膜性病变的显示更优于上消化道造影检查。动态DR 大范围的床体旋转、球管及探测器随床面水平移动、球管支持的拍摄角度等，满足多体位摄影要求，而且图像显示清晰，达到全数字胃肠造影机的检查效果。DSA应用于胃肠吻合口的检查，能满足临床观察、诊断及治疗需要，不足之处在于床体不能大范围旋转，调整体位耗时长。

在国内医联体模式+“五大中心”建设大环境下，我国医联体建设全面展开，所有三级公立医院均参与医联体建设[17]。医联体建设立足“三江模式”，再次向“三个转变”升级，从“医疗资源下沉”向“经验模式下沉”转变，从“1+1”向“1+N”转变；从“三二”“二一”两级互动向“三二一”三级联动转变，形成了“以联体共建共享为主体，以学科联盟为补充，以‘院区信息一体化’建设为推动，市区与县域协同推进，‘三二一’三级联动发展”的医联体发展新格局。“大病不出县”的目标，“行走的医院”让高质量医疗和科学化诊疗有效下沉基层，让危重患者获得及时救治，高危患者得到早期干预[18]。广西柳州市融水县中医医院、鹿寨县中医医院等一部分医院购置了DSA 等大型硬件设施以满足基层胸痛中心、二级卒中中心的建设需要。胃肠吻合口的影像改变及跟踪反馈，国内普遍使用数字胃肠造影机。数字化成像技术的兴起，平板技术的运用，使放射学进入了一个崭新的时代。或因为DSA 机器价格高，更多用于血管方面的造影检查及治疗，亦有用于食管的检查及支架介入治疗、DSA 引导下经皮胃造瘘术的临床研究，很少用于胃肠吻合口的造影检查。但因临床需要，亦有部分上消化道的检查及治疗应用到DSA。所以熟悉高精设备优势，优化组合运用，提高上消化道造影检查的质量，才能满足临床需要。