分析讨论神经康复KPI-360度评价体系落实与治疗重症CO中毒脑病及肢体障碍的效果

袁丽，李宪，孙启东，佟鑫

（通用技术宝石花医疗吉林市化工医院神经内科，吉林 吉林 132021）

0 引言

据统计，每年在美国约有50000人次一氧化碳中毒[1]。在科威特最常发生CO中毒的时间段为冬季（12月至次年2月），最常见的两个中毒病因为火灾和煤炉烟雾中毒[2]。在我国，一氧化碳中毒同样是严峻的公共卫生安全问题之一，每年造成许多起死伤事件[3]。CO中毒临床表现多种多样，从头痛头晕到昏迷皆有发生，亦有1%-3%死亡率。大量CO中毒后幸存的患者患有长期的后遗症，常表现为神经损伤和精神损伤。一氧化碳中毒迟发性脑病的神经功能缺陷后遗症与患者中毒时严重程度密切相关，这可能因为CO对脑细胞和肌肉细胞（尤其是心肌细胞和骨骼肌细胞）的线粒体呼吸过程、细胞内能量利用、炎症损伤和自由基损伤密切相关。常规治疗仅限于常压氧和高压氧，目前尚没有可用的解毒剂。尽管高压氧显著降低了CO中毒的永久性神经和情感影响，但部分幸存者仍然存在严重的一氧化碳中毒迟发性脑病。重症一氧化碳中毒迟发脑病及肢体障碍情况十分常见，鲜有研究进展，目前相关康复、护理、治疗手段疗效低，患者康复困难重重。本项目组拟将KPI-360运用于管控急性一氧化碳中毒迟发脑病-神经精神后发症，对在人力资源有限的情况下开展管控急性一氧化碳中毒迟发脑病-神经精神后发症的效果进行验证。

1 资料和方法

本项目组选择2020年1月1日到2021年12月31日时间段本院中毒科专区收治的、资料完整、有研究价值的、第一诊断为急性一氧化碳中毒迟发脑病-神经精神后发症的病例。病例纳入标准：①年龄23-85周岁；②有明确的急性一氧化碳中毒病史；③中毒后存在明确的假逾期（2-60天）；④经神经功能评定符合第九版《内科学》[3]的诊断标准。病例排除标准：①混合性中毒病人；②存在脑外伤、脑血管意外、精神类疾病病史者；③病人情况不能配合本研究项目相关检查治疗的；④死亡或失访者。按上述标准，共有106例重症CO中毒脑病及肢体障碍患者入组随机分为体系化康复组（56例）和对照组（50例）。体系化康复组一般资料：男性25例，女性31例，男女比例1:1.240，中位年龄：63岁，平均年龄：（61.732±8.123）岁，平均意识不清时间：（1.327±0.929）天，平均假逾期:（19.28±1.39）天。对照组一般资料：男性22例，女性28例，男女比例1:1.278，中位年龄：60岁，平均年龄：（62.002±8.009）岁，平均意识不清时间：（1.319±1.001）天，平均假逾期:（19.72±1.27）天。两组间一般情况相近，具备可比性。

根据临床经验、结合国内外相关康复技术文献技术，本研究组构建适用于急性一氧化碳中毒迟发脑病-神经精神后发症病例的神经康复KPI-360度评价体系，包含以下步骤：①体系化康复组成员构成：该组组长由高年资护士长担任，同时任命两个高年资主管护师为副组长，所有成员共16人，均为女性，年龄22-40岁，中位年龄32岁，就职时间2-16年，中位就职时间8年，共有主管护师5人（其中高年资主管护师4人），护师11人（其中高年资护师5人）。②体系化康复组工作性质及内容，逐步清点、梳理和厘清应对急性一氧化碳中毒迟发脑病-神经精神后发症病例体系化康复组的工作内容特点。③体系化康复组员工岗位职责和量化考核手段。④体系化康复组的360度反馈方案和流程。急性一氧化碳中毒迟发脑病-神经精神后发症病例体系化康复包括评估、治疗、肌力康复、神经康复、精神康复共5个一级指标，进一步用360度反馈方法，将上述一级指标细分，统筹、总结、分解出康复单元个体KPI，使绩效考核与康复工作方法结合。5项一级指标体系化康复考核指标设细化为3-5个二级指标，对各项各级指标赋予不同权重，绩效总分为100分，总分等于各单项权重相加之和。细则见表1。

表1 体系化康复指标体系

建立体系化康复指标体系后，开展临床实验，体系化康复组予以建立新的体系化KPI-360治疗康复管理，分析并管控患者治疗康复过程中的主要风险因素，对照组予以常规治疗康复，常规治疗康复参照第6版《内科护理学》[4]步骤进行。两组患者进行上述护理方案均不少于两周。观察指标包括如下评分系统：工作评分由专家委员会进行评测给分，包括：康复工作考核评分、康复工作模块遂行评分、康复工作可靠性评分。患者病情评分包括：运动能力Fugl-Meyer评定量表(FMA)、神经功能量表(NIHSS）、BI量表､认知评估量表(MoCA)、简易智能精神状态量表(MMSE)和痴呆量表(HDS)｡统计学处理：数据处理采用SPSS24.0软件，统计学分析计量资料,采用均数±标准差表示，行t检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

康复前两组FMA、NIHSS、BI、MoCA、MMSE、HDS评分相近，差异无统计学意义（P>0.05）。康复期间所有患者均未出现严重不良反应,无中断试验或退出情况｡康复后，体系化康复组在康复工作考核评分、康复工作模块遂行评分、康复工作可靠性评分分别为（82.20±2.88）分、（86.91±3.65）分、（89.52±5.73）分，显著优于对照组的（76.70±2.31）分、（80.75±3.57）分、（82.78±2.46）分，两两对比差异具有统计学意义(P<0.05)。康复后，体系化康复组在BI､MoCA、MMSE、HDS等改善情况均显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组FMA、NIHSS改善情况相近，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

表2 两组康复前后各项评定评分比较

3 讨论

多中心研究数据早已证实：早期抢救对CO中毒至关重要，及时的高压氧治疗可以极大减轻或避免一氧化碳中毒迟发性脑病的发生，但仍有大量病人出现急性一氧化碳中毒迟发脑病-神经精神后发症，中毒后颅脑影像学研究显示脑白质高信号，伴有迟发性缺氧性脑白质病或弥漫性脑萎缩[5-6]。重症一氧化碳中毒迟发脑病临床表现以神经系统损害和精神系统损害为主，另有严重的肌力障碍和运动功能损伤，一般认为与CO损伤患者海马神经元密切相关[7-8]。目前，对重症CO中毒脑病及肢体障碍的治疗，主要以高压氧和脑神经营养剂为主，尚未取得更加有效的治疗药物或治疗方法，故重症CO中毒脑病及肢体障碍康复治疗十分重要。在我国医学界一般情况下，重症CO中毒脑病及肢体障碍康复治疗主要包括运动系统康复、认知功能康复、言语康复、平衡康复、心理康复，并有中医康复应用于该病的恢复中，都取得了不错的成效，如：纪秋花[9]回顾160例一氧化碳中毒迟发性脑病患者的临床资料发现常规方法+综合康复治疗改善了此类患者MMSE、Furgl-Meyer运动、Furgl-Meyer平衡、Barthel指数等评分,有助于患者治疗有效性的提高,以及预后情况的改善；印美财[10]分析71例康复治疗的71例DEACMP患者，发现：综合康复治疗能改善MMSE、Fulg-Myer运动、Fulg-Myer平衡以及日常生活活动能力，但年龄越大、假愈期越短、脑病最重时ADL评分越低的DEACMP患者康复预后越差。郭亮[11]运用康复疗法联合高压氧，针对脑具有可塑性作为基础，解除神经抑制，对神经肌肉进行调节,促进神经易化,从而达到认知功能提高, 预后的改善具有积极的意义。

本研究组发现，将现代管理方法引入医疗体系的建设和维护中是一个不错的创新举措，如刘杰[12]提出的RBRVS和KPI的公立医院绩效考核与分配体系、董柏伟[13]提出的BSC+KPI构建医院考核新模式、叶丹艳[14]提出的绩效管理评价体系下KPI指标的构建都具有很强的参考借鉴意义。康复治疗的一大问题是工作流程不完善和工作遂行度低，故应该在重症CO中毒脑病及肢体障碍康复治疗引入KPI-360体系，该体系有助于解决工作轻重急缓、查缺补漏、动态调整、简便易行，能提高团队的工作素质、工作素养及团队能力，提升管理水平，调动组员工作积极性，关注病人胜于关注疾病，且该体系治疗重症CO中毒脑病及肢体障碍的效果良好，可适当结合实际情况进行推广。