全病程个案管理在脑血管病支架置入患者中的应用

袁 玮，朱 童，梁亚慧，杨海新，亓立峰，任晓凤

（聊城市人民医院，山东 聊城 252000）

脑卒中（又被称为脑血管意外、脑中风）具有“四高一多”的特点，即高发病率、高死亡率、复发率高、致残率高及并发症多，甚至会在短时间内再次入院，是导致成年人死亡、残疾排名首位的主要病因。目前，血管内介入治疗技术作为治疗及预防脑血管病的重要方法，已在临床中得被广泛应用[1]。尽管介入治疗成功率比较高，但是介入治疗的患者需要长期服用药物并定期复查。随着现代化健康管理观念的兴起和医学模式的转变，医疗服务既要精准、连续，又要满足患者个性化的需求。近年来，国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》[2]等政策，实施全人群、全生命周期健康管理。全病程管理是一种以医疗为基础、以患者为中心，多学科诊疗和护理相结合的、连续的、整体的医疗护理服务模式，能够增加治疗的完整度，使患者治疗受益最大化[3]，并在我国部分大型医院逐步推广应用。聊城市人民医院作为山东省个案管理专业委员会主委所在单位，以互联网医院建设为契机，成立了全病程管理中心，将个案管理与全病程管理相结合，以期对我国脑血管病患者管理及延续护理服务工作提供一定的理论参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2019年1-12月在山东省某医院就诊的非急性缺血性脑血管病行介入治疗的患者为研究对象。纳入标准：①术前经头颅CT、核磁共振成像或数字减影全脑血管造影确诊为缺血性脑血管病颅内动脉狭窄；②首次行脑血管支架置入术；③同意进行长期管理。排除标准：①严重心、肝、肾功能不全；②并发脑疝、脑出血等危及生命状况的疾病。剔除标准：外地就医并退出研究。根据所在病区不同将患者分为观察组和对照组，即神经内科A 区的60 例患者为观察组，神经内科B 区的64 例患者为对照组。对照组患者研究期间失访3 例，观察组无失访，最终纳入研究分析的患者为观察组60例、对照组61例。本研究获得聊城市人民医院伦理委员会审批，患者自愿参加并签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》要求。两组患者性别、年龄、学历、卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法对照组实施常规住院管理及随访管理。住院期间，由医护团队负责患者住院期间的治疗，责任护士给予出院健康宣教，并告知院后复诊时间节点。患者复诊前1～2 d，由门诊卒中中心护士通知患者按时来院复诊，并指导患者预约挂号。复诊时，按照常规复诊流程进行“预约挂号—门诊候诊—专家看诊—缴费—检查—再次就诊—取药”。复诊后，由门诊卒中中心护士评估患者的服药依从性，并告知下一次门诊复诊时间。为保证研究结果的准确性，本研究对病区责任护士及个案管理师均进行了自我管理能力及用药依从性的同质化培训。

1.2.2 观察组干预措施

1.2.2.1 组建全病程个案管理团队并明确个案管理师职责①组建全病程个案管理团队。结合全病程个案管理的工作内涵及要求，护理部与医务处、营养科、康复科、药学部等部门进行沟通，组建以医疗为主导、以个案管理师为桥梁的脑卒中全病程个案管理团队，包含5 名神经内科医师、1 名康复师、1 名营养师、1 名药剂师及3 名个案管理师。团队定期召开多部门协调会，制订相关工作制度，明确团队分工：神经科医师负责脑血管病介入治疗患者的病情监测及门诊复诊，药剂师协助个案管理师根据患者情况及检查结果进行用药安全性的监测与调整，康复师协助个案管理师指导患者进行康复训练，营养师负责对高脂血症患者及高同型半胱氨酸患者进行饮食指导。团队组织全病程个案管理工作流程及要点培训，确保各部门及全病程管理团队密切合作。②明确个案管理师职责。个案管理师包括1 名专职及2 名兼职个案管理师。专职个案管理师主要负责制订收案结案标准，明确个案管理工作流程、质量控制及出院后管理工作，并分别在出院后1个月、3个月、6个月及12个月对患者进行随访，评估患者口服药物情况及有无其他并发症，为患者进行门诊预约及检查预约。兼职个案管理师主要负责患者住院期间的资料整理、录入及住院期间健康教育（包括饮食指导、用药指导、康复训练指导等内容）。

1.2.2.2 制作标准化健康教育课程并编制全病程管理手册①制作标准化健康教育课程。全病程个案管理团队分别邀请康复科、药学部及营养科专家制作标准化健康教育课程，内容包含脑血管病介入治疗全病程管理、服用抗凝药物注意事项及患者居家康复注意事项等，并将相关课程录制成视频后推送到患者床头的PDA 中，便于对患者进行同质化管理。个案管理师于每周二、四下午在病房内组织患者进行现场观看健康教育视频。②编制全病程管理手册。团队结合《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[4]制作了全病程管理手册，内容包括全病程管理告知书、介入治疗患者信息记录表、脑卒中防控知识、介入治疗术前术后注意事项及慢性疾病申报与报销流程5 部分。由个案管理师发给纳入全病程管理的患者，便于患者掌握术前术后注意事项、卒中防控要点并明确复诊时间。

1.2.2.3 实施院前—院中—院后全病程个案管理模式①院前：缩短紧急救治时间。由神经内科兼职个案管理师在急诊科协助患者完成入院前流程，主要对急性缺血性脑卒中患者实施院前急救管理，神经科介入医师在急诊科采用脑卒中快速识别评估法对患者进行评估，确定是否启动绿色通道，对确定启动溶栓、取栓绿色通道的患者，兼职个案管理师协助患者完成CT检查、静脉抽血化验，在最短时间内启动溶栓、取栓救治，并与病房医护人员共同讨论制订治疗计划。②院中：降低院内并发症发生率。院前兼职个案管理师与病房兼职个案管理师进行转介，病房个案管理师根据制订的工作流程及管理时间节点在患者住院期间对其进行访视，查看辅助检查完成情况，了解健康教育知识掌握程度，对潜在并发症做到早发现、早处理，以达到降低深静脉血栓等并发症发生率的目的。③院后：提高复诊率、降低非计划再入院率。个案管理师依托院内全病程个案管理系统，对随访患者进行实时查询，提醒患者复诊，并做好患者门诊复诊预约。同时，依托院外全病程管理系统实现线上开具复诊项目功能，全病程管理医师团队在线对患者进行专业评估，提前开具复诊时的化验项目，专职个案管理师协助其完成检查预约，患者就诊时先到相关科室进行检查，持化验结果进行复诊，节约了患者的门诊等待时间。专职个案管理师在门诊跟进患者恢复情况，记录患者各项指标检查情况及专科评分，评估患者目前的生活方式、服药依从性等内容，做好患者健康管理档案的整理与记录。

1.3 评价指标

1.3.1 复诊率通过医院信息系统数据库提取2019年1月至2020年12月两组患者的复诊率。复诊率=实际完成复诊人次/应完成复诊人次×100%。由个案管理师在患者出院后12个月收集数据。

1.3.2 服药依从性采用Morisky 等[5]提出的用药依从性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8）对患者进行服药依从性评估。该量表共8 个条目，前7个条目的选项为“是”与“否”，答“否”计1分，反之计“0”分，其中条目5为反向计分；条目8的选项为“从不、偶尔、有时、经常、总是”，分别计1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分、0 分。量表总得分＜6 分为依从性低，总分6～8分为依从性中等，总分＞8分为依从性高。该量表的Cronbach’sα系数为0.81，表面效度系数为1.0。由个案管理师在患者出院后12个月收集数据。

1.3.3 脑卒中患者自我管理行为采用徐娜等[6]以美国斯坦福大学慢病自我管理项目为基础编制的中青年脑卒中患者自我管理行为量表进行评价。该量表包含5 个维度，共26 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，总分最高为130 分，得分越高表示患者自我管理行为越好。该量表总Cronbach’sα系数为0.908，重测信度为0.923，内容效度为0.857。由个案管理师分别于出院后1个月、3个月、6个月及12个月收集数据。

1.3.4 下肢深静脉血栓形成发生率患者行支架置入术后，对下肢存在肢体肿胀或者一侧肢体温度过高者，每周由血管超声科医师对患者进行双下肢静脉超声检查。B 超诊断深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）标准[7]：静脉管腔内径扩张，加压管腔不变瘪或部分变瘪，静脉腔内强弱不等的实性回声，彩色多普勒血流显像不能探及血流或显示血流充盈缺损。下肢DVT 发生率=实际发生DVT 人次/行脑血管介入治疗人次×100%。由个案管理师在患者出院前收集数据。

1.3.5 出院后31 d 非计划再入院率通过病例系统检索两组患者出院后31 d非计划再入院率。非计划再入院率=出院后31 d因相同或相关疾病再入院人次/行脑血管介入治疗出院31 d人次×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用频数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；等级资料用例数描述，组间比较采用秩和检验；计量资料中呈正态分布的数据采用均数、标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，不同时间点自我管理能力得分比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复诊率、出院后31 d 非计划再入院率、下肢DVT 发生率比较观察组患者应复诊240 人次，实际完成复诊215 人次，复诊率为89.6%；对照组患者应复诊244 人次，实际完成复诊167 人次，复诊率为68.4%，两组患者复诊率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者31 d非计划再入院率、下肢DVT发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者服药依从性优于对照组，组间分布比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者复诊率、31 d非计划再入院率、下肢DVT发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者各时间点自我管理能力得分比较观察组患者的自我管理能力在出院后1个月、3个月、6个月、9 个月及12 个月时与对照组相比有不同程度的提高，经重复测量方差分析比较显示，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者各时间点的自我管理能力比较

3 讨论

3.1 实施全病程个案管理有利于减少脑血管病支架置入患者下肢DVT 形成下肢DVT 形成是临床常见的危害人类健康的一种血管性疾病，是手术后严重的并发症之一。由于手术后长期卧床，肢体不能自主活动或肢体活动减少，导致下肢静脉血流缓慢或瘀滞而形成[8]。下肢DVT 形成复发率和致残率均较高，但只要积极有效预防可以降低其发生率。表2结果显示，观察组患者下肢DVT 发生率低于对照组（P＜0.05）。观察组实施的全病程个案管理中，个案管理师于术后早期开始督查患者下肢DVT 预防措施的落实情况，能够及时了解并敦促责任护士落实相关DVT 预防措施，对患者没有掌握或掌握不到位的宣教内容也能予补充或纠正，通过有效落实各项预防措施，从而降低了脑血管病支架置入患者的下肢DVT 发生率。对于已经发生DVT 患者，个案管理师及时告知团队医师并给予相应治疗及护理措施，致患者未再发生其他严重并发症。

3.2 实施全病程个案管理有助于提高患者院外自我管理能力、复诊率及服药依从性，从而降低非计划再入院率全病程个案管理团队通过定期随访实时掌握患者动态，个体化调整治疗、康复方案，与患者及家属形成长期、良好的双向沟通反馈机制，使患者疾病治疗达到最优化，改善了患者及家属对疾病康复的认知，提高了患者的自我管理能力（见表3）。然而常规的随访或者延续性护理工作未能够与患者形成紧密联系。研究结果显示，观察组患者的自我管理能力高于对照组（P＜0.05），且随着时间延长患者的自我管理能力得分越来越高，这与邓娟等[9]、谭露君等[3]的研究结果一致。但患者出院6 个月后，可能由于时间原因，两组患者的自我管理能力均有所下降，但观察组仍高于对照组，这就提示医护人员在患者出院1年后仍然要给予全程管理，从而有效改善患者的健康结局。伴随患者自我管理能力的提升，观察组患者的复诊率及服药依从性相较对照组也有所提高（P＜0.05），改善了国内卒中患者出院后康复训练及用药依从性不高、缺乏管理[10]的现状，可能因为个案管理师主动与患者及家属进行沟通交流，患者在第1 时间内获取正确的医疗信息储备，提高了其对自身疾病预防认知，患者能够在约定时间内完成复诊，随意停药的现象也有有所改善（P＜0.05），从而有效降低了患者31 d非计划再入院率（P＜0.05）。

3.3 专职个案管理师与兼职个案管理师的衔接是保证全病程个案管理顺利开展的基础目前，美国、日本及中国部分地区[11-14]均开展了个案管理工作，并设置了个案管理师岗位。但临床护士主导的个案管理师常常由于工作繁忙，无法发挥个案管理师的真正价值。我院结合自身护士人力资源现状、脑卒中疾病特点，设立了专职个案管理师与兼职个案管理师岗位，对两者的岗位职责进行了明确界定。专职个案管理师主要负责标准制订与患者的院后管理，兼职个案管理师主要负责为患者提供专科护理和健康教育。专职与兼职个案管理师相互结合开展工作的模式，既能弥补专职个案管理师由于脱离病房而对患者病情不能及时掌握的短板，又能避免临床护士工作繁忙而不能实现对患者院后管理的弊端，实现了对脑卒中患者的“院内+院外”全程个案管理，有效解决了专职个案管理师的人力资源不足及兼职个案管理师院后长期追踪的时间问题，该模式值得在其他医院推广应用。

4 小结

对脑血管病支架置入患者实施全病程个案管理，由专人管理并制订相应方案，将有限的医疗资源进行整合，使患者得到专业、系统、持续、延伸性的支持，促进其疾病转归。本研究未对多学科协作机制及患者复诊时门诊等待用时进行探讨，今后研究将进一步探讨个案管理师应如何在多学科团队中发挥作用，明确个案管理师的岗位职责，以形成规范的全病程个案管理工作模式。