老年住院患者口腔健康相关生活质量的影响因素和路径分析

汪亚男，顾艳荭，谢传桃

（1. 复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240；2. 复旦大学护理学院，上海 200032）

口腔健康是全身健康的重要组成部分，与老年人生活质量的维系和提高密切相关[1]。有研究调查数据显示，约75.11%的老年人存在不同程度的口腔健康问题（如牙齿缺失、牙周病及咀嚼功能障碍等）[2-3]，进而可引发营养不良、认知功能下降和衰弱等并发症，严重影响老年人的生活质量[4-6]。老年住院患者作为一个特殊群体，医护人员往往更关注其基础疾病而忽略其口腔健康状况。目前有关口腔健康相关生活质量的研究对象以社区老年人[1]、养老机构老年人[7]为主，少有针对住院老年患者的研究。本研究旨在通过调查了解老年住院患者口腔健康相关生活质量的影响因素及其作用路径，以期为护理人员制订有针对性的干预措施提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采取方便抽样方法，于2020年10-12月选取复旦大学附属上海市第五人民医院的老年住院患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 岁；②在院接受住院治疗；③意识清楚，交流沟通无障碍；④知情同意，自愿参与本研究。排除患有严重躯体或精神疾病者。根据样本量计算公式n=(tas/d)2，以口腔健康相关生活质量得分作为因变量，参考Lee 等[8]研究数据，设定s=8.14，ta=1.96，d=0.8，计算得到样本量为398例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷由研究者在文献回顾[1,5,9]的基础上自行设计而成，主要包括：①社会人口学特征，如性别、年龄、教育程度及婚姻状况等；②健康相关因素，如患者自我报告睡眠状况、吸烟状况、认知功能、合并慢性疾病（主要包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心脏疾病等[10]）数量等；③口腔健康相关因素，如每日刷牙频率、牙齿缺失数目、义齿情况、口腔健康状况及口腔健康相关生活质量等。

1.2.1.2 简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）采用MMSE 对老年住院患者健康相关因素中的认知功能进行评定。MMSE 是由Folstein等[11]于1975年编制的一种认知功能筛查工具，包括定向力、记忆力、注意和计算力、回忆能力、语言能力5 个维度，共30 个条目，得分范围为0～30 分，得分越低表明个体认知功能受损越严重。本研究以MMSE得分≤27分判定为认知障碍[12]。MMSE 的敏感性好、易操作，具有较好的信效度，在中国人群中的评价者间一致性和间隔2～6 d的重测信度分别为0.97和0.90[11]。

1.2.1.3 口腔健康评估表（Oral Health Assessment Tool，OHAT）采用OHAT 对老年住院患者口腔健康因素中的口腔健康状况进行评估。OHAT 是由Chalmers等[13]于2005年修订而成的，本研究采用国内学者王劼琼等[14]翻译而成的中文版OHAT。OHAT 包括对口唇、舌头、牙龈及组织、唾液、真牙、义齿、口腔卫生和牙痛8 个方面的评估，每个条目评分0～2 分，0 分为健康状态，1 分为健康改变，2 分为不健康状态。量表总分为0～16 分，得分越高表明口腔健康状况越差。该量表的Cronbach’sα系数为0.710，重测信度为0.811，可用于我国老年人口腔健康评估[1]。

1.2.1.4 口腔健康影响程度量表（Oral Health Impact Profile,OHIP-14）采用OHIP-14 对老年住院患者口腔健康相关生活质量进行评估。OHIP-14 是由Slade等[15]于1997年提出的，本研究采用由国内学者辛蔚妮等[16]翻译而成的中文版OHIP-14。OHIP-14 包括身体机能不适、疼痛与不适、心理不适及独立能力减弱4 个维度，共14 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分，按照“没有、很少、有时、经常、很经常”分别计0～4 分。量表总分为0～56 分，分值越高说明口腔健康相关生活质量越差。该量表的Cronbach’sα系数为0.93，可用于测评口腔疾病对我国老年人群生活质量的影响[1]。

1.2.2 调查方法在获得医院伦理审查委员会批准后[（2019）伦审第（069）号]，借助现代化信息手段，即采用“问卷星”平台完成资料收集。研究者将调查工具导入问卷星生成在线调查问卷。在患者知情同意的基础上，由经过培训并考核合格的调查员以面对面的形式进行资料收集。调查员通过手机打开调查问卷链接，采用一致性语言逐项口述问卷内容，研究对象理解后自行回答，调查员将研究对象的回答逐一输入后完成问卷填写。本研究共收集问卷530 份，其中有效问卷526份，有效问卷回收率为99.24%。

1.2.3 统计学方法应用SPSS 19.0 和AMOS 24.0 软件进行统计分析。经正态性检验显示，本研究中计量资料不服从正态分布，故采用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]描述，组间比较采用秩和检验；两因素相关性采用Spearman相关分析；计数资料以频数、构成比表示；口腔健康相关生活质量的影响因素采用多重线性回归分析和路径分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 老年住院患者口腔健康相关生活质量情况526例老年住院患者中男性293 例（55.70%），女性233 例（44.30%）；年龄60～93 岁，平均年龄71（66,78）岁。OHIP-14 得分为0～56 分，平均得分14（5,23）分。MMSE 平均得分为26（22,29）分，其中被判定为认知障碍者325例（61.79%）。

2.2 老年住院患者口腔健康相关生活质量的单因素分析本研究结果显示，在社会人口学因素中，年龄、受教育程度和职业性质是老年住院患者口腔健康相关生活质量的影响因素（P＜0.05）；在健康相关因素中，吸烟状况、饮酒状况、慢性疾病数量及认知功能是老年住院患者口腔健康相关生活质量的影响因素（P＜0.05）；在口腔健康相关因素中，每日刷牙频率、牙齿缺失数目及有无义齿是老年住院患者口腔健康相关生活质量的影响因素（P＜0.05）。见表1。不同慢性疾病之间老年住院患者OHIP-14 得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 老年住院患者OHIP-14得分的单因素分析

表2 不同慢性疾病老年住院患者OHIP-14得分的比较

2.3 老年住院患者口腔健康状况与口腔健康相关生活质量的相关性526 例老年住院患者OHAT 得分为0～16 分，平均得分3（1,7）分。Spearman相关分析结果显示，老年住院患者口腔健康状况与口腔健康相关生活质量呈正相关（r=0.547，P＜0.001），即口腔健康状况越差，则其口腔健康相关生活质量越差。

2.4 老年住院患者口腔健康相关生活质量的多重线性回归分析以口腔健康相关生活质量得分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多重线性回归分析。自变量赋值如下。吸烟状况：已戒烟/从不=1，偶尔=2，经常=3，每天=4；饮酒状况：已戒酒/从不=1，偶尔=2，经常=3，每天=4；患有慢性疾病数量：≤1 种=1，2～3 种=2，≥4 种=3；MMSE 得分值：≤27分=1，＞27 分=2；牙齿缺失数目：＜10 颗=1，10 ～＜20 颗=2，20 ～＜30 颗=3，≥30 颗=4。结果显示，最终进入回归方程的变量有：吸烟状况、饮酒状况、慢性疾病数量、认知功能、牙齿缺失数目和口腔健康状况，共解释口腔健康相关生活质量总变异的56.0%，见表3。

表3 老年住院患者口腔健康相关生活质量的多重线性回归分析（N=526）

2.5 老年住院患者口腔健康相关生活质量影响因素的路径分析根据变量间的相关矩阵并结合临床专业知识做出假设，将多因素分析中相关变量纳入模型，采用极大似然法对假设模型进行检验。拟合后模型各参数为：χ2=5.821、P=0.324，卡方自由度比（χ2/df）=1.164（＜3），拟合优度指数（GFI）=0.997（＞0.9），调整后拟合优度指数（AGFI）=0.982（＞0.9），规范适配指数（NFI）=0.994（＞0.9），比较拟合指数（CFI）=0.999（＞0.9），递增拟合指数（IFI）=0.999（＞0.9），近似误差均方根（RMSEA）=0.018（＜0.08），显示模型拟合度较好。老年住院患者口腔健康相关生活质量的路径分析结果见表4，路径模型见图1。

图1 老年住院患者口腔健康相关生活质量的路径分析图

表4 老年住院患者口腔健康相关生活质量影响因素的效应分析

3 讨论

3.1 老年住院患者口腔健康相关生活质量有待提高本研究结果显示，老年住院患者口腔健康相关生活质量得分为14（5，23）分，整体水平偏低，与国内社区老年人[1]和门诊就诊老年人[16]的得分相近，高于韩国社区老年人的得分[8]。这可能因为Lee等[8]研究将纳入人群的年龄界定为≥65 岁有关。随着年龄增长，老年人口腔结构及功能发生改变，口腔健康问题随之增加，从而使老年人的生活质量降低。因此，应加强对老年住院患者口腔健康状况的关注，准确的口腔评估和有效的口腔护理可促进住院老年患者的口腔健康，减少肺炎等并发症的发生，这对提高老年人的疾病康复及生活质量均能起到积极的促进作用。

3.2 老年住院患者的认知功能通过直接或间接作用影响口腔健康相关生活质量认知功能不仅对口腔健康相关生活质量产生直接影响，亦可通过口腔健康状况这一变量的中介作用对口腔健康相关生活质量产生间接的影响。多项研究证实，老年人口腔健康状况与认知功能存在双向关系：口腔健康状况不佳可能增加认知障碍患病的风险；反之，认知功能下降可影响口腔健康状况，导致已有的口腔疾病加重[3-4,9]。因此，建议护理人员使用适宜的评估工具对老年住院患者进行早期认知障碍筛查，根据不同认知功能提供相应的分级护理。对有认知障碍的老年住院患者进行口腔护理时，应使用含氟牙膏或3%洗必泰护理液，选择柔软的牙刷或牙线，以帮助患者改善口腔卫生[3]，从而提高患者的口腔健康相关生活质量。

3.3 老年住院患者的健康相关因素通过间接作用影响口腔健康相关生活质量路径分析结果发现，吸烟状况、饮酒状况、慢性病通过牙齿缺失数目对口腔健康相关生活质量产生影响。吸烟作为牙周炎的危险因素已得到广泛证实[17]。酒精摄入可引起口腔微生物群结构的多样性和质量变化，导致牙周微生物群失调，从而增加牙周炎患病的风险[18]。有研究发现，全身健康与牙周炎具有相关性，如糖尿病、心血管疾病和肾脏疾病等慢性疾病通过一系列宿主免疫反应影响牙周组织的健康[19-20]。牙齿缺失是影响老年人口腔健康相关生活质量的首要因素[5]。牙齿缺失导致患者出现咀嚼、进食等功能障碍，导致营养问题，营养不良可直接导致老年人衰弱，进而影响老年人的身体机能，对生活质量产生负面影响[21]。因此，建议医护人员可采用《老年综合评估技术应用中国专家共识》中[22]建议使用的初筛量表对老年住院患者进行综合评估（如生活习惯、慢性疾病史及营养状况等），筛查影响老年患者生活质量的可逆危险因素，从护理人员培训、口腔评估、口腔护理液及护理器具的选择等方面进行证据汇总，制订和实施最佳的老年住院患者口腔护理循证实践方案，对提升老年住院患者的口腔健康和机体健康具有重要意义。

3.4 老年住院患者的口腔健康相关因素通过直接作用影响口腔健康相关生活质量路径分析结果显示，口腔健康状况对腔健康相关生活质量产生直接影响（P＜0.001），即口腔状况越健康则其口腔健康相关生活质量越好。老年人因生理功能减退、长期口腔问题的积累、服用多种药物等因素，易出现牙周病、龋齿、牙齿缺失等口腔疾病[19]。严重的口腔疾病不仅影响全身健康，亦可引起社会功能和社会交往能力下降，进一步导致老年人生活质量下降[1,19]。在临床实际工作中发现，老年住院患者的口腔评估和护理常被忽视。有研究数据显示，32.71%的老年住院患者不能自行清洁口腔时，仅有2.31%得到由护士操作的口腔护理，21.26%获得了陪护人员的口腔清洁帮助，9.14%未得到任何人帮助；此外，31.06%的患者在住院期间存在口腔不适，仅有5.73%的患者主动告诉医护人员[23]。因此，提高医护人员对老年住院患者口腔健康的重视程度，对于促进老年住院患者的口腔健康相关生活质量具有重要意义。建议借用如视频、网络平台及手机应用程序等现代化信息技术，对临床护理人员开展口腔健康的相关培训，以提升临床护理人员口腔护理健康教育相关知识储备，从而有效改善老年住院患者的口腔护理质量，进而提高老年住院患者的口腔健康相关生活质量。

4 小结

老年住院患者口腔健康相关生活质量有待进一步提高，吸烟状况、饮酒状况、慢性病种数、认知功能、牙齿缺失数目和口腔健康状况均可直接或间接影响老年住院患者的口腔健康相关生活质量。提示医护人员应重视对老年住院患者口腔健康状况的评估及管理，制订科学、合理的综合性口腔护理常规和流程，以促进患者的口腔健康，减少临床相关并发症发生，改善疾病预后。本研究所纳入研究对象的代表性和准确性存在局限性，且纳入的相关变量不全面，今后研究可选择将其他可能因素纳入分析，以进一步完善老年住院患者口腔健康相关生活质量影响因素的模型。