基于脾虚痰瘀探讨代谢相关脂肪性肝病的辨治*

靳茜，郭一，郭紫薇，张嘉鑫

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700； 2.北京中医药大学，北京 100029

代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)全球患病率高达25%，严重危害人类健康并且造成了巨大的经济负担，至今尚无药物获批用于治疗该病[1-2]。1980年，Ludwig最早提出非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)，用于描述无过量饮酒、无其他肝损因素的脂肪性肝炎病理改变。1986年，Schaffner将NASH的疾病谱扩展到包括单纯性脂肪肝的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)。随着对MAFLD发病机制的深入研究，越来越多的证据表明MAFLD与代谢功能障碍密切相关,“非酒精性”并不能反映其本质。2020年国际专家小组发布声明，将“NAFLD”更名为“MAFLD”，并将新的诊断标准定为在肝脏脂肪变性基础上，满足超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍三项之一[3]。

MAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传因素密切相关的代谢性应激性肝损伤，包括脂肪变性、脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化等一系列过程[4-5]。此外，MAFLD与代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病等关系密切[6]。研究证实，脂代谢紊乱是MAFLD的主要危险因素之一，而MAFLD则可以进一步促进脂代谢紊乱的发生发展[7]。近年来发现，肠道菌群在组成、功能、代谢产物等方面与MAFLD密切相关，对于MAFLD的治疗具有重要作用，被广泛用于MAFLD的潜在治疗靶点[8]。肠道菌群及其代谢物如氧化三甲胺(Trimethylamine N-oxide,TMAO)等在MAFLD发病中具有重要作用。TMAO可干预脂质代谢，特别是通过下调CYP7A1、上调受体 CD36和A1类清道夫受体等影响胆固醇逆向转运途径(reverse cholesterol transport，RCT)[9-10]。

目前，中医药防治MAFLD已成为研究热点。中医古籍中无MAFLD的记载，根据临床表现应归为“胁痛”“肝癖”“积聚”等范畴。中医认为，本病是由过食肥甘厚腻，情志不畅等致脾失健运，生痰生瘀，“脾虚痰瘀”是其核心，中医药治疗MAFLD可以明显改善症状，保肝降酶，长期治疗可以逆转脂肪肝[11-12]。故本文基于“脾虚痰瘀-肠道菌群失调-TMAO代谢异常-MAFLD”轴(见图1)，深入探讨“脾虚痰瘀”致MAFLD的潜在机制，为防治MAFLD提供新的思路和方法。

图1 脾虚痰瘀-肠道菌群失调-TMAO代谢异常-MAFLD轴

1 “脾虚痰瘀”是MAFLD核心病机

脾为后天之本，气血生化之源。《严氏济生方》云：“盖受水谷，脾主运化，生血生气，以充四体者也”，首次提出“脾主运化”的概念。脾主运化包括两方面，一是运化水谷精微，将水谷转化为精微，并转输至全身；二是运化水液，脾对水液有吸收、转输和布散的作用。脾虚多为脾气虚，一方面，脾主运化依赖脾气的强健，脾气虚则运化失职，湿聚成痰；另一方面，气为血之帅，气虚则运血无力致血瘀。

MAFLD患者因过食肥甘厚腻而致脾虚，一方面因脾气虚，运血无力致血瘀，另一方面因脾失健运致痰浊，血瘀与痰浊均可阻滞气机而相互加重。MAFLD患者也可因情志不畅致肝失疏泄、肝郁气滞，同时木郁土虚而进一步加重脾虚；也可因痰浊、血瘀困阻脾胃致土壅木郁。肝郁则气机阻滞，导致血液、水液运行障碍进一步加重血瘀、痰浊。

《灵枢·五癃津液别》载：“五谷之津液和合而为膏者。”膏即现代医学中“脂肪”一词，脾运功能正常则脂质代谢有常。脾虚则痰瘀互结致膏脂代谢失常，促进肝脂肪变性[13](见图2)。现代医学认为MAFLD的发生机制主要是各种致病因素引起肝脏脂代谢紊乱。动物实验证明，脾虚导致运化功能失常，会引起血清胆固醇水平增高及肝脏脂质沉积[14]。临床上从脾论治MAFLD取得较好疗效[15-16]。根据疾病生理病理特征、发病规律、好发人群及其相应的中医证候可以看出，脾失健运是MAFLD发生发展过程中的重要因素。

图2 MAFLD的形成

2 “脾失健运”是引起肠道菌群失调的关键病机

《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“百病皆有脾胃衰而生也”。若脾气虚损，脾失健运，则消化吸收功能失常，出现倦怠乏力、食欲不振、腹胀、便溏等表现。通过对肠道菌群的深入研究，近年来对“脾虚”的物质基础有了更全面的认识，肠道菌群可能是“脾主运化”的重要生物学基础，而肠道菌群失调可视为中医“脾失健运”的病理表现之一。研究证实[17]，脾虚可影响肠道菌群结构，导致益生菌数量减少，致病菌数量增加，补气药通过增加益生菌数量，抑制大肠杆菌等致病菌，从而改善肠道菌群的多样性，达到治疗脾虚证的目的。健脾类中药的重要的化学组分之一即是多糖，健脾类中药味甘、入脾经。甘既可以代表味觉属性，又可代表药效糖的特征，从而发挥健脾作用[18]。由此可见，脾运功能正常则肠道菌群维持平衡，脾失健运是引起肠道菌群失调的关键病机。

3 肠道菌群失调是引起TMAO代谢异常诱发MAFLD的关键因素

脾失健运会导致肠道菌群失调。肠道含有高度复杂的微生物群，肠道微生物群是代谢性疾病的关键调节因子[19]。临床研究显示，MAFLD患者小肠中细菌过度生长比例明显高于健康人[20]。动物实验表明[21]，MAFLD会导致肠道菌群的紊乱，厚壁菌门相对丰度显著增加而拟杆菌门相对丰度显著下降。相关性分析结果显示，厚壁菌门与血中总胆固醇(total cholesterol，TC)和三酰甘油(triglyceride,TG)的含量成正相关，而拟杆菌门与血中TC和TG的含量成负相关。

TMAO是一种肠源性的菌群代谢产物，在肝脏中合成，其前体为三甲胺(trimethylamine，TMA)，主要来自家禽类、蛋类、红肉等食物。TMA的生成与肠道菌群密切相关，肠道菌群产生的三甲胺裂解酶将饮食摄入或间接生成的胆碱类化合物转化为TMA。TMA经门静脉循环进入肝脏并被黄素单加氧酶氧化为TMAO，循环中的TMAO则被肾脏清除。TMAO 浓度的增加可能是由饮食、肠道菌群组成的变化、肠道菌群失调或肠道血液屏障受损引起的[22]。Manor等[23]研究证明，肠道微生物群产生的代谢物与TMAO密切相关，并且这种相关性的程度随肾功能而变化。Wang等[10]于2011年首次提出TMAO的增多对健康有害。Tan等[24]首次报告了TMAO与人类MAFLD的不良关联,MAFLD患者血清TMAO水平高于健康人,且TAMO与TC、TG和LDL(Low-density lipoprotein，低密度脂蛋白)的血清水平呈正相关，并且提出TMAO循环高水平可能是MAFLD的独立风险标志物。Flores-Guerrero等[25]发现，MAFLD患者的基线TMAO血浆浓度更高，随着MAFLD患者血浆TMAO浓度升高，全因死亡风险显著增加。

MAFLD患者一方面存在肠道菌群的失调，导致TMAO 浓度的增加；另一方面，高脂饮食也会直接导致TMAO的增多。综上，可以推测TMAO可能是脾失健运导致肠道菌群失调，从而诱发MAFLD发生发展的关键因子。

4 TMAO减少胆固醇逆向转运是导致MAFLD的重要机制

胆固醇逆向转运RCT是指将胆固醇转化为胆汁酸(bile acid，BA)，达到降低胆固醇的过程[26]，是血液维持胆固醇平衡的重要过程。BA不仅可以帮助机体消化吸收脂类、维生素等营养物质，而且是一种多功能的信号调节分子，是法尼酯X受体(FXR)等在内的多种核受体的配体，胆汁酸与相应的受体结合后会激发一系列的生理过程[27]。

机体内BA合成途径主要包括经典途径和替代途径。经典途径是胆固醇肝脏代谢合成胆汁酸的主要路径，占胆汁酸合成量的70%左右，胆固醇7α-羟化酶 (cholesterol 7α-hydroxylase，CYP7A1)是经典途径的限速酶，且FXR已经被证实在反馈调节CYP7A1的活性中起着重要作用[28-29]。Koeth等[9]证实，在具有完整肠道微生物群的小鼠膳食中补充TMAO(肉碱或胆碱)，可显著降低体内胆固醇逆向转运，其机制可能与TMAO下调ApoE-/-小鼠中CYP7A1降低胆固醇转化为胆汁酸相关。Tan等[30]证明，TMAO通过抑制BA介导的肝脏FXR信号传导加重肝脏脂肪变性。TMAO还可通过增加巨噬细胞上清道夫受体的表达，促进泡沫细胞的形成[31]，具体机制可能与TMAO通过上调受体 CD36(分化簇 36)和A1类清道夫受体(class A1 scavenger receptor，SR-A1)增强正向巨噬细胞胆固醇转运相关，喂食补充有三甲胺类物质(胆碱或TMAO饮食)的小鼠表现出腹膜巨噬细胞胆固醇含量增加和TMAO血浆水平升高。

陈丝[32]实验证明，香砂六君子汤能有效纠正脾虚型高脂血症大鼠血脂紊乱及肝脏脂质沉积，其机制可能是通过影响高密度脂蛋白和RCT途径中相关基因及蛋白表达达成。可见，TMAO可能通过影响RCT加重肝脏脂肪变性，从而诱发MAFLD。

5 基于健脾化痰活血法调节肠道菌群及TMAO治疗MAFLD

中医认为，MAFLD的核心病机为“脾虚痰瘀”，故治疗以“健脾化痰活血”为大法。研究发现，健脾类中药可改善宿主肠道菌群的结构及其多样性，特别是补脾气类中药如黄芪、人参等，其活性成分可抑制肠道有害菌，促进益生菌/益生元生成，发挥调节肠道菌群的作用[33-34],从而起到调节TMAO的功效。研究发现，活血、化痰类中药单体/复方制剂能够调整肠道菌群结构，通过抑制TMA前体物质合成，从而抑制TMAO诱导的泡沫细胞形成等途径发挥作用[35]。王海兵[36]通过实验证明，痰瘀同治方(由瓜蒌薤白白酒汤化裁)能够降低动脉粥样硬化小鼠TMAO水平，改善TMAO诱导的内皮细胞损伤。健脾化痰活血法一方面可以通过健脾类中药调节肠道菌群，发挥调节TMAO的作用；另一方面，化痰活血类中药又可直接降低TMAO水平(见图3)，二者双管齐下，通过调节肠道菌群及TMAO为治疗MAFLD开辟新思路。

图3 健脾化痰活血法治疗MAFLD的机制

6 结语

综上所述，“脾虚痰瘀”是MAFLD的核心病机，在此过程中，肠道菌群失调是其重要的环节之一，并且菌群失调是“脾虚痰瘀-肠道菌群失调-TMAO代谢异常-MAFLD”轴失衡中的关键因素，对于促进疾病发展有至关重要的作用。健脾化瘀活血法治疗MAFLD的内涵包括了对肠道微生态以及对TMAO代谢的调节，中医整体观亦从中得到体现。本研究将有助于从肠道微生态角度为中医从脾论治MAFLD提供科学依据，并为挖掘以肠道菌群为干预靶点的MAFLD中药研发提供有力的理论支撑。