营养状态分级评估个体化护理在老年结直肠癌术后患者康复中的应用效果

杨海荣 王爱凤 钱小娟

结直肠癌是指机体在多重不良因素的干扰下，导致大肠上皮细胞发生病理性恶性增生的普外科系统疾病[1]，常表现为排便习惯改变、里急后重感明显、血便及黏液便等症状。如果患者症状持续加重恶化，还会引发重症贫血、营养不良及周围器官浸润衰竭等并发症，临床上需要采取早期积极干预手段[2]。通常癌肿及其周围组织彻底切除的手术治疗，可有效控制癌细胞的转移与扩散，成为临床治疗中的重要部分[3]。但由于患者年龄较大，在长期疾病折磨下，机体对于外界的免疫力呈逐渐下降趋势，且在手术应激刺激下，机体处于高消耗、高代谢的状态，增加了营养不良等风险，影响术后恢复效果[4]。因此，对老年结直肠癌患者采取高质量、精细化的康复护理干预十分关键。本研究对结直肠癌术后患者采取营养状态分级评估下个体化康复护理干预，取得了较好的的临床效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月—2021年12月医院肛肠外科接收的老年结直肠癌术后患者92例，根据组间基本特征可比的原则将其分为对照组和观察组，每组46例。纳入条件：经由肝功能、便潜血试验、结肠镜检查、血常规、组织病理学检查等，符合结直肠癌诊断标准者[5]；首次发病者；临床资料完整，符合手术指征。排除条件：合并内分泌系统、凝血功能障碍者；近3个月内有盆腔、颅脑、胸腔等脏器器官大型手术既往史者；近期服用影响胃肠动力药物者；合并阿尔茨海默症、急性心肌梗死及出血性脑卒中发病期者。对照组中男29例，女17例；年龄58~78岁，平均64.75±3.25岁；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ~Ⅲ期34例。观察组中男28例，女18例；年龄57~79岁，平均64.66±3.34岁；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ~Ⅲ期35例。两组患者年龄、性别、TNM分期等临床基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者了解研究实情，并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规康复护理干预。护理人员将结直肠癌疾病相关专业知识、院内部环境及科室规章制度，对患者及其家属进行告知与熟悉。术后关注患者机体及病程情况变化，制定膳食营养计划与运动康复计划。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施营养状态分级评估个体化康复护理干预，具体措施如下。

（1）营养评估指标：护理人员在营养咨询师的联合协助下，通过使用1994年Guigoz 等开发应用微型营养评估法（mini nutritional assessment，MNA），主要包括18项条目4和维度。①饮食评估。用餐频率、液体摄入情况、食欲情况、有无自主进食、摄入餐食种类、食物摄入情况等6项条目。②人体测量学标准。上臂肌围AMC、体质指数BMI、体重丢失百分比、腓肠肌围等4项条目。③主观评定。营养状态及自我健康评估等2项条目。④整体评价。用药情况、运动能力、病情变化、心理疾病史、日常生活及皮肤完整性等6项条目，满分为30分，低风险：>24分以上；中风险：17~23.9分；高风险：<17分以下，分数越高说明患者营养状态越好，在营养、康复及心理师的协助下，制定康复护理干预对策。

（2）疾病认知干预：经筛查患者营养处于无风险或低风险，护理人员告知患者在食物选取时，应挑选膳食纤维较高、易消化、低脂肪、高蛋白质的常规性质食物，禁止油炸、生冷、辛辣等刺激食物的摄入。护理人员在医学学术研究网站的借助下，搜索与结直肠癌疾病成因、症状、并发症、治疗手段、术前检查、手术流程、术后自我护理注意事项、康复锻炼及膳食选择等文献，根据患者知识理解能力与临床实践操作的可行性，从中挑选疾病相关的内容，进行总结优化，将其制作成图片文字配合、时长约为25 min左右的视频模拟演示，对患者进行一对一床前疾病健康宣教。对于初入院患者，对其姓名、病床号、联系方式、手术日期及疾病相关检查结果等资料进行详细询问，总结制定成电子信息档案，实时将患者生化实验室或影像学检查结果上传。指导患者或家属，登录本院公众号，正确输入姓名与病历号，获取自身的电子档案。告知患者扫码关注加入结直肠癌术后交流沟通微信群，定期在群内推送与结直肠癌疾病相关的专业知识与自我护理注意事项、文章或链接，督促患者进行积极浏览阅读，告知患者可实时在线询问，专业护理人员为其进行解答。定期组织患者参与结直肠癌健康知识讲座，邀请肛肠外科权威专家进行讲说，讲座主题围绕“结直肠癌疾病产生及危害性”“术后自我护理的重要性”“术后摄食种类的选择与控制”“术后康复运动的积极意义”等，在微信群内告知讲座时间及讲座内容，以顺序接龙的方式，预订参与名额。患者到达后引领其签到后入场，专家解说的同时，护理人员从旁协助其解答患者提出的问题，每周举办2~3次，每次时间控制在40~45 min。

（3）胃肠康复运动：待患者麻醉药效完全消散意识清醒后，在康复治疗师的联合指导下，协助患者进行早期被动、主动康复运动。待患者意识完全清醒后，护理人员以适当力度由双下肢-膝关节-臀-背部-肩颈-上肢-肘关节等顺序进行按摩揉搓，约20~25 min。待患者四肢、躯体肌肉功能感知逐渐恢复，引导患者进行床上主动肌肉收缩放松与关节运动，主要包括踝、腕关节旋转顺、逆时针各10圈，膝、肘关节屈曲、伸展等，每天早、中、晚各1次，每次持续20~25 min。手术结束24~30 h，对于体质恢复较好患者，可鼓励其进行早期床边床旁活动：双腿着地，双手支撑床沿每次10~20 min，当患者感觉无异常时，可床旁站立5~10 min，每天2次。对于年龄较大，机体恢复速度较慢患者，下床时间控制在手术48 h后，可鼓励患者进行早期下床、病室内缓慢行走等活动，根据半卧位-坐位-床边坐-下床后床边活动-室内活动-室外活动等循序渐进的原则进行康复训练，每次运动时间控制在15~20 min左右，每天2次，连续6~8 d。同时，护理人员依照着患者自身饮食习惯及爱好，寻找与之相关的饮食图片或视频，例如风味人间、舌尖上的中国等视频短片，每天进食前30~40 min协助其进行观看，每次观看时间约为15~20 min,每天3次。同时，结直肠癌手术结束24~48 h后，待肛门或人工造口恢复通气后，对于营养风险筛查存在一定程度上的风险患者，经口摄入温水，首饮水控制在50 ml，30 min后可再次饮水50 ml，无不适后可继续饮水。有吻合口患者恢复通气后适当延迟24 h再试饮水,以免发生吻合口瘘。

（4）科学膳食营养支持：经筛查营养状态存在风险患者，护理人员遵循医嘱给予患者肠内外联合营养补给的方式，选取脂肪乳、葡萄糖、氨基酸等营养素，以每分钟30~40滴的输注速度，经静脉管道输注的形式给予患者营养补给，每天1440~1920 ml。可经口进食无刺激、咸甜适宜的鸡汤、去油肉汤、米汤等清流质饮食，每天4~6餐牛奶、各类去油汤品等流质饮食。随着患者胃肠功能逐渐恢复，护理人员可在营养咨询师的指导下，按照摄入均衡的原则，由鸡蛋110 g、鲜榨绿叶蔬菜汁250 ml、鲜牛奶200 ml、鲜豆腐45 g、盐1.5 g、植物油8 g、纯净水350 ml、精瘦碎肉沫65 g等，保证蛋白质占总内容物的15%~20%、脂肪约占比30%~35%、碳水化合物约25%~30%，加工混匀配比，制成总热量在40~45 Kcal/（kg·d）,总容量约为800~1000 ml的膳食匀浆液。在经口喂养摄入前，可将其加热至40 ℃左右，以单口喂养量<15 ml以下，单次喂养量200~300 ml、两次喂养时间间隔约2~3 h的规律标准，对患者进行营养膳食支持，并采取少量多次的喂养原则，每天4~6次，连续喂养2~3 d后，再次对患者进行营养评估。在关注患者营养状态的同时，护理人员还需增加对患者手术创口周围皮肤红肿情况、疼痛感知程度及心理状态变化情况等观察与评估。对于情绪及心理状态处于不良状态的患者，护理人员联合心理咨询师，对其进行共情式心理疏导，引导患者将自身担忧与干扰心理状态的因素进行阐述，在患者讲述过程中，护理人员应保持认真倾听的状态，适当给予患者眼神及言语上的安慰与支持鼓励。对于自我感知创口周围疼痛或不适患者，护理人员可告知其属于正常现象，不必采取治疗措施。对于疼痛感知超出自身机体承受范围内者，护理人员遵循医嘱给予镇静解痉药物治疗。

1.3 观察指标

（1）自我效能：通过使用自我效能评估量表，主要包括完成自我管理、一般自我效能、应对问题、达成结果等四个维度，每个维度满分为10分，量表的Cronbach’sα系数为0.87，分数越高说明自我效能感越好[6]。

（2）胃肠功能恢复：观察记录患者首次肛门排气、首次排便、下床活动、平均住院时间等胃肠功能恢复指标情况。

（3）疼痛：应用视觉模拟评估（VAS）量表，对患者进行综合评价，满分为10分，量表的Cronbach’sα系数为0.86，分数越高说明患者疼痛感知越重[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0对数据进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，各时点及组间均数比较采用双因素方差分析。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者自我效能情况比较

干预前，两组患者完成自我管理、一般自我效能、应对问题、达成结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者在完成自我管理、一般自我效能、应对问题、达成结果评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后自我效能情况比较（分）

2.2 两组患者胃肠功能恢复情况比较

观察组患者在首次肛门排气、首次排便、下床活动、平均住院时间短于对照组 ，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者胃肠功能恢复情况比较

2.3 两组患者不同时间节点内疼痛变化情况比较

两组患者VAS随时间均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间<0.05）；各时点均以观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间<0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间段内疼痛变化情况比较（分）

3 讨论

结直肠癌作为消化系统中发病率、病死率相对较高的恶性疾病之一，据郑莹等[8]统计发现，在国际癌症系统中，结直肠癌年新发率约180万例，死亡约88万例，位居恶性肿瘤死亡中的第2位。而我国结直肠癌年发生率约38.8万例，死亡率达至18.7万例，于全部恶性肿瘤死亡疾病中顺位第5，若不及时加以手段控制，癌细胞转移扩散，对患者生命健康产生较为严重的威胁，引起了医学研究者及人们的高度重视[9]。临床常采用外科手术切除的治疗措施，虽可有效改善患者临床症状，但由于患者在年龄偏大、手术疼痛应激刺激等不良因素的影响下，易增加患者营养不良的发生概率，患者自身对于疾病认知不足，治疗护理工作的配合程度相对较差[10]。再加上，护理人员仍采取传统护理理念，忽视了患者机体康复的心理及生理需求，术后机体恢复效果不佳[11]。因此，采取具体化、有计划全面系统的康复护理干预尤为重要。

营养状态分级评估个体化康复护理干预是指以促使患者术后机体早期康复为护理目标，在营养咨询师的指导协助下，通过借助营养状态评估量表，结合患者自身实际病程情况，根据风险等级的不同，制定符合个体间差异化的康复护理干预对策[12]。本研究分析发现，与常规护理干预的对照组患者相比，观察组患者自我效能水平，强化趋势提升。护理人员在满足患者自身营养需求的同时，借助现代化科学技术手段，将结直肠癌疾病相关专业知识，以较为科技化、实时性的手段进行传播，强化患者对于疾病健康的确切认知，加强患者自我防控预防护理意识，遵循医护人员的指导，提高治疗的配合与依从性[13]。有报道称，在康复治疗师的协同指导下，鼓励患者进行早期被动、主动康复训练，促使机体各部位肌肉在不断刺激下改善脏腑功能状态，加速外周血液运行速度。联合视觉感官刺激，激发患者食欲，促使胃肠功能恢复，提高胃肠蠕动频率，利于患者早期排气，提高术后恢复效果[14]。

此外，本研究还发现，随着干预时间的不断推移，观察组患者疼痛感知程度呈渐趋下降状态。由此可见，护理人员通过肠内外联合给予营养支持的方法，保证患者术后机体免疫、抵御能力逐步恢复正常，增强机体对于营养物质的吸收[15]。同时，心理咨询师共情式心理干预与正性引导，利于纾解患者焦虑、消极的不良心理状态，分散患者注意力，提高机体舒适程度，降低其对于创口疼痛的重视程度。

综上所述，对本院肛肠外科接收的结直肠癌手术治疗患者，采取营养状态分级评估个体化康复护理干预对策，在提高患者自我护理效能水平、加强胃肠功能恢复的同时，还有助于减轻患者对于疼痛的敏感程度，为患者早期康复、医院可持续发展起到了积极作用。本研究不足之处在于选择患者仅限于本院，具有局限性，以后需多与外院联合进行研究。