基于CiteSpace的深静脉血栓护理可视化分析

唐应翠 魏万霞 冯宜蒀 陈霞 黄帅 党琼 吴璠

深静脉血栓 （deep vein thrombosis，DVT） 是一种高发性疾病，发病机制复杂，是术后常见并发症，已成为全球持续增长型公共健康问题[1]。DVT形成是指血液在深静脉内异常凝结，阻塞管腔而导致的静脉回流障碍性疾病，可导致下肢功能障碍，甚至致残，若血栓脱离到达肺部可引起肺栓塞，严重会导致患者死亡[2]。研究表明美国每年有2万人死于肺栓塞，其中11%在发病1 h后死亡[3]；2017年LEE等[4]研究发现亚洲人群静脉血栓栓塞症（VTE）发病率是欧美国家的15%~20%。我国静脉血栓研究组对国内90所医院的105723例住院患者进行回顾性研究发现，VTE患者住院率从3.2/10万上升至17.5/10万[5]，严重影响患者的术后康复，也加重了国家医疗单位和家庭的负担。因此本研究采用美国德雷克赛大学学者陈超美博士团队在2006年研发的基于Java环境的统计分析工具（CiteSpace软件），对CNKI、WOS数据库2011年1月1日—2021年12月31日发表的DVT护理研究相关文献进行计量学分析，探究DVT护理研究热点及发展方向，进一步为DVT相关护理工作及研究提供思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于WOS核心合集和CNKI数据库，设定文献检索时段为2011年1月1日—2021年12月31日。检索策略如下：基于WOS核心合集，设定检索词为（TS=deep vein thrombosis OR TS=deep vein thrombus OR TS=deep venous thrombosis） and “nursing”，检索类型限制为：Article or Review，语言限定为英文文献。文献纳入条件：WOS数据库公开发表的；研究内容主要与DVT护理有关。文献排除条件：重复发表；会议及报纸；经验交流等与研究内容无关，最终纳入225篇文献。基于CNKI数据库，设定检索词为（深静脉血栓OR深静脉栓塞OR下肢深静脉血栓）AND护理，来源为核心期刊（SCI期刊、EI期刊、北大核心期刊、CSSCI、CSCD），文献语言为中文，共检索到232篇文献，按照纳入排除条件，最终纳入202篇文献。

1.2 研究方法

将WOS及CNKI数据库中纳入的文献以“refworks”格式导出，其中WOS数据库中下载记录内容选择“全记录与引用的参考文献”，最后导入CiteSpace5.8.R4可视化软件中，设置时间跨度（Time Slicing）为2011年1月~2021年12月，时间分区（#Year Per Slice）为1年，依次进行年发文量统计，国家、研究机构以及关键词进行合作网络分析与共现分析，根据结果绘制知识图谱，总结分析近10年国内外DVT护理的研究热点及前沿。

2 结果

2.1 发文量

文献的数量在一定程度上反映了相关领域的研究水平和发展速度[6]。如图1所示，2011年—2021年国内外关于DVT护理的年发文量整体呈现波动式的增长，说明随着优质护理的发展和医务人员认知水平的提高，DVT护理受到了更多学者的关注与重视；在2019年—2020年国内发文量有所减少，这可能与新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情出现，学者更多地投入到疫情防控科研有关[7]。

图1 DVT护理发文量趋势图

2.2 研究国家、机构共现分析

通过对2011年~2021年不同国家关于DVT护理研究情况的共现分析，共生成35个节点，63条连线，见图2。节点、字体的大小代表发文量的数量，连线代表国家间有无合作，连线粗细代表国家间合作的密切程度[8]。图2排在前五位的分别是美国110篇（中心性0.23）、中国48篇（中心性0.03）、澳大利亚15篇（中心性0.36）、加拿大13篇（中心性0.19），荷兰6篇（0.00）；虽然我国发文量排名第二，但中心性排名位居第四，说明我国在DVT护理研究领域的文献虽多，但影响力还有待提升；各国之间虽存在连线，但连线较细，说明彼此之间合作不明显，未来应打破地域、学科间界限，实现跨学科、跨区域的交流合作，推进DVT护理的发展。表1为国内外发文量位居前五位的机构，国外4~9篇，其中Mayo Clin（梅奥医学中心）发文量最多，其次是Massachusetts Gen Hosp（马萨诸塞州医院），发文量主要以Harvard Univ（哈弗大学）、Johns Hopkins Univ（约翰霍普金斯大学）McMaster Univ（麦克马斯特大学）等高校为主。国内4~8篇，主要以北京和湖北两省的综合性医疗单位为主。

表1 国内外DVT护理研究发文量前5位的机构

图2 国外DVT护理研究国家图谱

2.3 国内外DVT护理研究热点

2.3.1 关键词共现 关键词是对文章内容的高度概括和凝练，关键词出现频率越高，越能体现该领域的研究热点[9]。在CiteSpace程序中，设置时间区间为2011年1月—2021年12月，时间切片设置为1年，设置数据库算法为“TOP50”，即提取每个时间切片的50篇被引次数最高的文献，将被引次数最高文献中的关键词进行共现分析，最终提取排名前10位的关键词，见表2。

表2 国内外DVT护理研究高频关键词对比表

2.3.2 关键词聚类分析 为了更直观地展示高频关键词之间的亲疏关系，在关键词共现的基础上进行聚类分析。本研究使用对数似然率算法（LLR）对国内外高频关键词进行聚类分析，制作出关键词聚类图谱（图3、4）。聚类图谱重点展示聚类之间各个结构特点，凸显主要节点与连线。不同聚类分别指代DVT护理的重要研究领域，聚类标签（#）的数字越小则表明该聚类的规模越大[10]。如表2所示，列出DVT护理领域高频次关键词，为了更精确地探测研究热点，把与研究主题不符的关键词排除并将相近或相同含义的关键词合并，最终将近10年国内外DVT护理领域的研究热点总结为：①国内。根据表2、图4可以发现国内DVT护理的研究对象涉及骨科患者、恶性肿瘤患者；在研究方向上注重DVT危险因素、预防护理措施、并发症等研究；在研究方式上注重基于循证护理学的方法实施护理干预；研究主要是以小样本数据为主，局限于临床护理；②国外。从表2、图3中发现国外DVT护理研究在国内的基础上，更注重patient safety（患者安全），且借助nationwide database（全国性数据库）进行大样本数据研究，对DVT 护理进行相关指南（guideline）的制定，加强DVT管理（management）等研究。

图3 Web of Science聚类图谱分析

图4 CNKI聚类图谱分析

2.4 国内外DVT护理的研究前沿

突现词是通过探测特定时间段内出现频次较高的关键词，反映该领域内某研究前沿，更能反映学术研究的动态演绎和发展机制[11]。采用CiteSpace对两大数据库的关键词进行探测，按照关联强度提取排名前8位的突现词，见图5、6。从图中可以看出近年来国内研究方法：系统综述；研究主题：倾向于健康教育、并发症研究；国外则主要倾向于疼痛（pain）、安全（safty）等研究。

图5 CNKI关键词突现图

图6 Web of Science关键词突现图

3 讨论

3.1 国内外研究热点分析

3.1.1 DVT的高危人群 从研究对象来看：国内对于发生DVT高危人群主要集中于骨科和恶性肿瘤患者。一项包括亚洲7个国家，19个骨科中心的流行病学调查表明，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%，近端DVT发生率为7.2%[12]，是骨科患者术后常见并发症。同时恶性肿瘤是临床常见疾病，大多数恶性肿瘤患者的凝血功能处于异常状态，患者血液中存在凝血激酶；肿瘤组织自身释放的促凝物质，使得血液处于高凝状态；再加上发病后长期卧床休息，增加了DVT的发生风险[13]。杨铁[14]等研究发现静脉血栓栓塞在恶性肿瘤中发生率为4%~20.0%，是引起患者死亡的第二大原因。而肺癌作为呼吸系统常见病，其手术患者发生DVT的风险相对于非手术患者至少增加2 倍，肺栓塞风险增加3倍[15]。因此对于高危人群患者应提前采取针对性的预防措施，从源头上避免DVT的发生，保障患者的生命质量。国外通过使用全国性数据库，进行大样本量研究，制定有关DVT高危人群的相关护理指南，也应用系统评价等研究方法对DVT护理进一步研究，研究主题已经拓展到对DVT高危人群患者安全及疼痛方面的研究。

3.1.2 DVT的危险因素 国内外关于DVT危险因素研究的共同特点为：发文量多，且关注的内容较为集中，具体体现在应用科学、有效的血栓风险评估工具，对DVT形成的危险因素进行准确的评估，针对性的采取预防措施。二者差异为：中文文献研究病例数量较少，主要以小样本量的研究为主，研究证据质量有待提高；外文文献进行大样本量研究，且针对研究成果进行了系统评价，肯定了其有效性。Khoury等[16]的研究表明50%的DVT形成是在手术当中发生的，其中骨科、普外科手术发生率为10%~63%，且呈逐渐增高趋势。目前国内大多数DVT风险评估量表多是借鉴或引用国外评估量表，主要集中在术前或术后的外科住院患者，或者是对内科患者的风险评估，忽视了术中患者DVT评估[17]。其中Autar量表适用于对住院患者进行DVT风险评估，共包括7个维度，根据得分将患者分为低危、中危及高危3组[18]；但相关研究表明[19]Autar量表对围术期患者DVT风险防护也有一定的预警作用，可为及时采取有效的预防干预措施提供参考。Caprini血栓评估量表是美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）推荐的手术患者DVT风险评估量表，具有广泛的实用性和较高的有效性[20]，但在不同人群中的验证结论各不相同，有待进一步研究。未来建议应根据每例患者的VTE风险分级，制定适合我国术中患者VTE风险评估量表，重视并预防术中VTE的发生。

3.1.3 DVT预防护理 目前国内外指南指出机械预防是DVT预防必不可少的措施之一，是药物预防的辅助、抗凝药物禁忌情况下的替代措施，具有适用范围广、无创、安全、并发症少等特点[21]。机械预防DVT的原理主要是通过模拟人体腿部肌肉泵和足底静脉泵的生理机制，对下肢远端静脉产生压缩作用，加速下肢静脉血液回流，避免因血流缓慢而引起凝血因子黏附于血管壁，从而预防血栓形成[22]。国内外有关预防DVT指南[23]主要推荐三种物理干预措施：间歇充气加压泵（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS）、足底静脉泵（VFP）。有研究表明[24]弹力袜联合足底静脉泵不仅为患者保温，提高舒适度，而且会增加股静脉的流速，降低血液黏稠度。2018版《中国血栓性疾病防治指南》[25]中建议，术中使用梯度压力弹力袜可预防DVT；但《手术室护理实践指南》[26]指出术中由于患者处于静止状态，加之肌松药物的使用，梯度压力弹力袜有增加DVT形成的风险，因此术中使用梯度压力弹力袜预防DVT的有效性还有待后续进一步研究。间歇充气加压泵则主要是通过体外循环辅助系统动态的促进静脉血液回流，增加血流速度，改善血液高凝状态，进而达到预防DVT的目的，国外使用间歇充气加压泵预防DVT开展的较为广泛，在美国已成为产科患者最主要的DVT预防措施[27]。我国目前间歇充气加压泵的使用主要以骨科术后DVT预防为主[28]。Bok等[29]研究表明将间歇充气加压泵压力设置为35 mmHg持续加压30 min，可产生有效的组织液压力和近端血液流动，进一步减轻淋巴水肿。而Taradaj等[30]使用间歇充气加压泵治疗慢性静脉功能不全和原发性淋巴水肿研究发现，未接受间歇充气加压泵的对照组与使用（60 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）低压组干预相比，接受（120 mmHg）高压干预组的肿胀减轻最为明显。我国一项探讨髋关节置换术后使用间歇充气加压泵的最佳时间的随机对照试验研究表明[31]，间歇充气加压泵治疗每天1次、每次30 min和每天2次、每次40 min均能预防DVT，但每天2次、每次40 min可有效降低出血量，改善血液高凝状态。目前关于间歇充气加压泵使用时间和频次的研究[32-33]显示，其使用时间从30 min至12 h不等，频次波动范围也较广，即每天1次、每天3次、每隔6 h等。目前针对机械预防装置的压力值、充气间隔时长和使用频次在国内外指南中均无具体要求，且在实际临床使用过程中也没有统一标准，若设置压力过大，时间过长，频率不一致，则易导致“止血带效应”，压力过小达不到预防的效果。因此未来应加强机械预防DVT形成的使用时长、有效频次、最佳压力值及充气间隔时间的研究，将机械预防切实有效的应用于临床，形成规范、完整的预防体系，降低DVT发生率。

3.1.4 患者安全 除共同研究热点外，国外将患者安全作为DVT护理的重中之重，进行了大量的研究。根据DVT诊断和治疗指南，应用抗凝药是预防静脉血栓形成的重要手段，但抗凝药物在抗栓的同时也会增加出血风险, 影响血小板功能[34-35]。目前临床存在预防抗凝药物使用不合理的情况，主要体现在抗凝药物品种选择、预防给药时机、预防给药剂量、疗程、用药配伍禁忌等不合理[36]，因此在患者用药时，应严密监测临床症状、凝血功能及肝功能等相关指标，确保患者安全，防止意外发生。同时患者安全作为医疗质量的重要组成部分，我国在借鉴国际经验的基础上，初步构建了与国际成熟经验相接轨的医疗安全指标体系，未来可在实践当中，不断完善和发展具有中国特色的患者安全评价指标体系，更好的为患者服务。

3.2 国内外研究前沿分析

在研究前沿方面，国外将患者安全深入研究，同时也关注术后患者疼痛的护理。手术后患者本身就处于应激状态，免疫功能下降，凝血功能出现异常，导致患者肌张力升高，易促成血栓形成[37]。而术后疼痛则是出现应激反应的诱因之一，术后及时进行针对性疼痛护理来缓解患者疼痛，能够达到预防血栓形成的目的。国外通过采用新的研究方法或新的临床护理路径来缓解患者不同程度的疼痛，如基于循证最佳证据的康复护理实践、多学科协作的疼痛管理团队、制定疼痛护理管理质量控制标准等，经研究证实有利于缓解患者疼痛[38]。未来建议我国根据患者病情特点、治疗原则，制订个体化、系统化的疼痛护理方案，注重多学科的交流与合作，加强疼痛护理效果评价，促进疼痛护理质量的不断改进，更好的为患者服务。国内主要以加强患者的健康教育为主，提高患者对DVT的防范意识，做到早发现、早诊断、早治疗，避免并发症发生；同时也加强医务人员对DVT的认知，及时识别围术期导致DVT的高危因素，及早进行预防。

4 小结

机械预防措施在DVT预防中发挥显著优势，但在治疗时间、频次、预防持续时间等方面的研究目前存在较大争议，未来应基于循证医学的方法不断完善机械预防研究，进一步为临床护理实践提供指导和借鉴，同时也应注重个体化、系统化的疼痛护理方案，加强多学科的交流与合作，促进疼痛护理质量的不断改进，推动DVT护理领域更快、更稳的发展。本研究存在的不足是仅对2011年—2021年国内外DVT护理有关文献的发文总量、国家及机构分布、关键词进行了分析，未来可进一步拓展研究内容，以便为我国DVT护理的发展提供更全面的参考依据。