儿童溶血尿毒综合征的临床特征分析

张维娜 朱 颖 汪海涛 邓 芳

溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)是由各种原因导致的以溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤三联征为主要特点的急性病症，属于血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)。根据发病机制不同，HUS分为典型HUS和非典型HUS。典型HUS主要与产志贺菌素的大肠杆菌有关，病死率低；非典型HUS是非腹泻相关的HUS，可分为原发性和继发性2种。非典型HUS在儿童中发病率为5/10万[1]，极其罕见，病死率高，超过50%的患儿进展为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)[2]。临床上HUS表现不一，给诊断带来困难，在有肾脏病理和基因检测结果的前提下，更能促进HUS的精准诊断。本文回顾性分析34例小儿HUS临床资料，对其临床特点进行分析总结，以期为后续研究提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集安徽省儿童医院2004年4月至2022年2月收治的HUS患儿34例，其中典型HUS 8例，非典型HUS 26例，均为散发病例,按照发病时间由近及远编号为P1～P34。其中男患儿22例，女患儿12例，均无家族及遗传史；发病年龄14天至9岁，平均(4.5±3.1)岁，其中<3岁7例、3～6岁10例、≥6岁17例。住院结局：27例经过治疗后顺利出院；1例患儿遗留肾损害；1例患儿病程长，最终因合并顽固性高血压、肺出血、多器官功能衰竭等死亡；1例为新生儿，由于外周循环血容量不足，无法行血液净化治疗，治疗效果不佳死亡；另有4例因经济因素自动出院。

1.2 纳入与排除标准 所有患儿均符合HUS诊断标准[3]：①机械性、非免疫性溶血性贫血(血红蛋白<100 g/L，乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白检测阴性)，伴有破碎的红细胞;②血小板降低(<150×109/L);③急性肾损伤(血肌酐>正常高限)。排除血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)、溶血性贫血、急性肾损伤等患儿。

1.3 方法

1.3.1 临床资料收集 收集患儿临床资料，包括一般情况(年龄、性别等)、临床表现、治疗前后实验室指标[包括血红蛋白、血小板、肌酐、乳酸脱氢酶、补体C3、肌酸激酶、胱抑素C、尿酸、尿β2微球蛋白]补体因子、基因测序、肾脏病理、治疗和转归情况。

1.3.2 补体因子检查 收集患儿外周血，行人补体因子H因子(complement factor H，CFH)、I因子(complement factor I,CFI)、人补体C3转化酶抗体(complement C3 invertase antibody,C3c-Ab)、补体因子H抗体(complement factor H,antibody,CFH-Ab)浓度检测，ADAMSTS13活性及抑制性抗体检测(委托广州金域医学检验公司完成)。

1.3.3 基因测序检查 收集患儿及其家庭成员外周血2 mL，提取基因组DNA后采用家系全外显子组测序(委托北京智因东方转化医学研究中心有限公司完成)。

1.3.4 肾脏病理检查 在B超定位下行肾穿刺活检术，用意大利生产的HS Hospital sericeS，P,A普利塞自动活检穿刺针进行穿刺。所获取的肾组织采用石蜡包埋切片，常规进行苏木精-伊红染色，过碘酸六胺银染色，取得肾组织常规进行光镜，免疫荧光及电镜检查，采用直接免疫荧光检测lgG、lgA、lgM、补体C3、补体C1q等。

1.3.5 血液净化 包括血浆置换(plasma exchange，PE)和血液透析滤过(continuous renal replacement therapy，CRRT)，PE采用瑞典金宝 Gambro Prismaflex，血浆分离器为瑞典金宝膜型血浆分离器TPE1000(BW<30 kg)或TPE2000(BW<30 kg)。每次PE需2 h，血浆置换量以(40～60)mL/kg计算。CRRT采用瑞典金宝Gambro Prismaflex，滤器选用金宝聚丙烯腈AN69(M60)，应用连续性静-静脉血液透析滤过模式，治疗时间每次8～12 h。

2 结果

2.1 临床表现及实验室检查 34例HUS患儿中，起病前呼吸道感染诱因17例(50%)，腹痛或呕吐8例(23.5%)；肉眼/镜下血尿16例(47%)，面色苍黄18例(52.9%)；嗜睡3例(8.8%)，抽搐2例(5.8%)。1例合并急性胰腺炎，1例合并胆石症，9例合并血压升高，6例合并肺出血，3例合并严重感染。19例HUS行血液净化治疗前后指标变化情况见表1。

表1 19例HUS行血液净化治疗前后指标变化情况

2.2 补体因子检测结果 6例患儿行补体因子检测，CFI和C3c-Ab均在正常范围内。1例CFH降低，1例CFH-Ab异常；ADAMTS13活性及其抑制性抗体均阴性。见表2。

表2 6例HUS患儿补体因子检测结果

2.3 基因检测结果 7例患儿行基因检测，4例阳性，2例CFI突变，1例为CFHRI/CFHR3突变，1例为AGXT突变，3例阴性。见表3。

表3 7例HUS患儿基因检测结果

2.4 肾脏病理结果 6例患儿行肾脏穿刺活检，光镜检查均可见肾小球系膜细胞和基质不同程度弥散或节段增生，电镜可见毛细血管襻内皮细胞增生和肿胀，小动脉管壁增厚，管腔狭窄；肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质可见炎症细胞浸润。其中1例可见间质性炎症细胞浸润，灶性肾小管上皮细胞刷状缘消失；2例可见小细胞纤维性新月体形成;2例可见肾小球细胞球性硬化；1例可见毛细血管管腔内淤血伴微血栓形成；1例可见管腔内有红细胞碎片、血小板和凝聚的纤维素，免疫荧光3例有lgG沉积，4例有lgM沉积，4例有lgA沉积，3例有C3沉积，1例有C1q沉积，FIb和ALB均阴性。其中P2患儿病理提示lgA肾病(节段性硬化5/34，新月体5/34)伴急性肾小管损伤，lee分级[4]：IV级；牛津分类[4]：M1 E1 S1 T0 C1。P5患儿病理提示草酸盐肾病版急性肾小管-间质损伤(在慢性病变基础上)，大部分肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内可见圆盘状结晶。

2.5 治疗及转归 所有患儿均给予对症治疗(包括维持水电解质、酸碱平衡，控制血压)。一般治疗：13例给予缬沙坦或福辛普利减少尿蛋白治疗；14例输注新鲜冰冻血浆；5例输注悬浮红细胞；26例患儿联合糖皮质激素治疗(其中1例病理提示新月体肾小球肾炎，给予大剂量甲强龙治疗)；1例给予免疫抑制剂(环磷酰胺，病理提示lgA肾病IV级)。血液净化治疗：19例行PE治疗，其中8例有顽固性高血压，肺水肿，肺出血患儿PE联合CRRT治疗。转归：26例症状好转，肾功能恢复；1例遗留肾损害；2例死于肺水肿，多器官功能衰竭；另有4例因经济因素或治疗效果不佳自动出院。

3 讨论

HUS典型临床表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少、肾功能损害，此病起病急，预后差，病死率高。HUS和TTP同属血栓微血管病，TTP的发病机制为遗传性或获得性ADAMTS13活性降低[5](<10%)，而本组研究中HUS患者该酶活性正常(30%～100%)，二者可鉴别。HUS临床上表现常不典型，给诊断带来困难，随着病理、生理学研究的不断深入，尤其是在基因和病理等辅助手段的帮助下，减少了误诊率，更降低了此类患者进展成ESRD的概率。

本研究结果显示，19例HUS患儿行血液净化治疗前后除典型指标外，其他如乳酸脱氢酶、肌酸激酶、尿酸、胱抑素C、尿β2微球蛋白均有不同程度升高。研究[6]显示，HUS可累及多系统，主要是肾脏，其次是消化道、心血管、神经系统。国内外研究[7-9]表明，aHUS常与补体遗传学缺陷和H因子相关蛋白自身抗体相关。前者包括CFI、CFH、膜辅助蛋白等；后者包括CFHR1-5，均与补体成分C3b结合，导致补体调节系统调节异常。本研究由于样本量不足，补体因子和基因检测均外送，本研究6例患儿补体因子检测结果提示，1例CFH补体因子缺陷，而CFH是调节旁路途经中最重要的蛋白质，其浓度下降，不能有效地抑制补体旁路途径。7例行基因检测，其中2例CFI基因突变，1例为CFHRI/CFHR3基因突变。aHUS患者中最常见的基因异常主要有CFI突变、CFHR1缺失、CFHR1/CFHR3联合缺失、CFHR5突变等[10]相符。aHUS应在诊断24 h内开始进行血浆置换治疗[11]，血浆置换可清除异常的补体调节蛋白和致病因子，同时补充正常的补体调节蛋白[11]。本研究中19例患者行PE治疗，实验室指标均有好转，然而Cochat等[12]研究发现，PE对于肾功能损伤毒素的清除以及水电解质、酸碱平衡紊乱效果欠佳，联合CRRT可以有效地纠正电解质紊乱，并且模仿人肾小球持续滤过的功能，清除体内水分[13]。本研究中合并肺出血、肺水肿、心力衰竭、顽固性高血压者，联合CRRT治疗后，均取得较满意的效果。

本研究纳入了一些病情进展不顺利或肾功能持续异常的HUS患儿，1例患儿以肾病综合征起病，行肾脏穿刺提示lgA肾病，给予泼尼松联合环磷酰胺治疗，反复肉眼血尿无法缓解，基因检测提示为aHUS。HUS合并lgA肾病在国内外均罕见报道，朱莉等[14]研究证实了CFH、CFHR3和CFHR1变体与IgA肾病患者循环CFH水平和系膜C3的沉积有显著相关性，其中含有的IgA1免疫复合物可引发肾小球损伤。另一部分病例确以“三联征”表现起病，基因表型结果却为临床提供新的治疗思路。如本研究中1例3个月大患儿，临床诊断为aHUS，多次血液净化治疗效果不佳，其病理提示草酸盐肾病，基因提示AGXT基因变异，原发性高草酸尿症1型[15]。针对这种情况，及时予患儿补充维生素B6以及口服枸橼酸盐并联合血液净化治疗，病情得以缓解。故对于临床上一些病情进展不顺利或肾功能持续异常的HUS，尽早肾穿刺活检联合基因尤其必要，可协助诊断及评估预后。

综上所述,溶血尿毒综合征临床表现复杂，必须结合病理、基因检测结果综合分析；对于合并高血压、肺出血或严重肾功能损害者，血浆置换联合血液透析滤过治疗可获得较好疗效。