重症急性胰腺炎病人肠内营养不能耐受的危险因素分析

习苏园，袁美玲

重症急性胰腺炎(SAP)具有发病急骤、病情复杂等特点，容易造成机体严重营养不良[1]。研究发现，尽早给予SAP病人肠内营养治疗(EN)可通过缓解肠道屏障功能使菌群移位减少，促进加速胃肠道激素分泌，进而改善营养状况和肠道功能，降低远期并发症发生率[2]。但由于SAP病人胰腺坏死、水肿常导致毒素入血可损伤多器官功能，其中以胃肠道功能受损最为常见，极易造成SAP不能耐受，影响病人营养摄入，甚至危及生命[3]。因此，早期明确SAP病人发生EN不能耐受的相关因素十分必要。本研究旨在分析SAP病人EN不能耐受的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医学伦理委员会审批，选择2018年5月—2021年5月在本院行EN治疗的SAP病人198例。参考陈世耀主编的《医学科研方法》[4]，率的估算与假设试验公式如下：n=Z2α/2π(1-π)/δ2，Z2α/2=0.79，π取0.34，允许误差(δ)0.03，得总样本量n=198例。纳入标准：符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[5]中标准，并经腹部X线片、CT、B超等检查确诊；发病至就诊时间≤24 h；病人或家属知情并同意研究。排除标准：伴有暴发性、免疫性、创伤性SAP；发病前后采取手术治疗者；中途转院者；由肠道肿瘤、肠梗阻所致腹泻性疾病。

1.2 EN不能耐受评估标准 参照欧洲危重病学会中EN不能耐受相关定义[6]：EN期间发生腹胀及腹泻等不适症状，造成EN暂停或中断，致使病人体内热量未能在≤72 h内达到83.68 kJ/(kg·d)，或发生便秘(EN期间连续72 h未自行排便)。

1.3 资料收集 记录病人基线资料，其内容包含性别、血糖(>11.1 mmol/L、≤11.1 mmol/L)、血清白蛋白(>25 g/L、≤25 g/L)、年龄(>60岁、≤60岁)、制酸剂使用、镇静剂使用、禁食时间(>72 h、≤72 h)、腹内压[>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、≤20 mmHg]、急性生理与慢性健康评分Ⅱ[7][(APACHEⅡ)由慢性健康评分、年龄评分、急性生理评分3部分组成，分值最高为71分，其中>15分为重症、≤15分为非重症]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件，定性资料以例数和百分比(%)表示，采用χ2检验；SAP病人EN不能耐受的危险因素用Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 SAP病人EN不能耐受情况 入组的198例SAP病人有70例出现EN不能耐受，占35.35%。

2.2 单因素分析 经单因素分析显示，低蛋白血症、高龄、禁食时间、腹内压、APACHEⅡ评分与SAP病人EN不能耐受有关(P<0.05)；两组病人其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 198例SAP病人单因素分析 单位：例(%)

2.3 多因素分析 将单因素分析中P<0.05的变量作为自变量，并进行赋值(见表2)，将SAP病人EN不能耐受情况作为因变量(不能耐受=1，耐受=0)，经Logistic回归分析显示，血清白蛋白≤25 g/L、年龄>60岁、禁食时间>72 h、腹内压>20 mmHg、APACHEⅡ评分>15分是SAP病人EN不能耐受的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 SAP病人EN不能耐受情况 EN不仅可保持肠道菌群平稳，还可确保肠道上皮完整，减少肠道损伤[8-9]。但SAP病人因胰液大量外渗可损伤胃肠功能，进而诱发EN不能耐受[10-11]。金丽美等[12]研究发现，SAP病人EN不能耐受发生率高达34.57%。本研究结果显示，198例SAP病人有35.35%发生EN不能耐受，与以上研究结果相似。既往多项研究发现，年龄、未添加膳食纤维、管路维护欠佳等均是SAP病人发生EN不能耐受的影响因素[13-14]。但针对上述因素，临床实施针对性干预措施后，SAP病人发生EN不耐受风险仍较高。因此，本研究创新之处在于将其他可能的因素纳入深入探究SAP病人发生EN不耐受的影响因素。

3.2 血清白蛋白水平降低对EN不能耐受的影响 血清白蛋白水平降低会诱发病人出现低蛋白血症，而低蛋白血症会降低体内胶体渗透压，使胃黏膜水肿加重，而肠内营养液输注可造成组织液渗出，引发腹泻，进而出现EN不能耐受。对此建议，临床应密切监测SAP病人白蛋白水平，及早进行补充，进而降低EN不能耐受发生风险。

3.3 年龄对EN不能耐受的影响 高龄病人肠道黏膜发生不同程度稀疏、变短、萎缩，诱发肠道吸收异常，而SAP病人炎症反应可加重病情，进而增加EN不能耐受风险[15-16]。因此，临床应充分评估高龄病人肠道功能，选择合理的EN时间及方式。

3.4 禁食时间对EN不能耐受的影响 随着禁食时间的延长，肠道黏膜缺乏有效刺激，促使肠道呈休眠状态，可引起绒毛萎缩、黏膜变薄，进而降低自身修复能力；此外，消化液分泌随禁食时间而减少，诱发肠道菌群紊乱，增加EN不能耐受发生风险[17-18]。对此建议，在行EN治疗时，应将胃管通过内镜下放于胃屈氏韧带以下，既可防止刺激胰腺分泌，还可加速肠道功能恢复。

3.5 腹内压对EN不能耐受的影响 腹内压增高可降低胃肠道血流灌注，诱发胃肠道黏膜出血、溃烂，绒毛断裂、萎缩，进而损伤胃肠功能，增加EN不能耐受发生风险[19-20]。对此建议，临床应密切监测SAP病人腹内压情况，及时调整EN输注浓度及速度，防止EN不能耐受发生。

3.6 APACHEⅡ评分对EN不能耐受的影响 APACHEⅡ评分越高，病人应激反应越强，胃肠功能损伤越严重，致使胃肠道耐受性越差，增加EN不能耐受发生风险[21]。对此建议，临床应早期对SAP病人进行APACHEⅡ评分，对评分较高的病人应早期予以干预，避免发生EN不能耐受。

4 小结

综上所述，SAP病人EN不能耐受风险高，血清白蛋白≤25 g/L、年龄>60岁、禁食时间>72 h、腹内压>20 mmHg、APACHEⅡ评分>15分是SAP病人EN不能耐受的危险因素，临床应依据以上因素制定相关预防措施，以期降低EN不能耐受发生风险。但本研究也有局限，如收集资料内容有限，仍有其他可能的影响因素未被纳入，今后应搜集更多资料，纳入其他可能的因素，深入探究SAP病人EN不能耐受的危险因素，为今后临床防治提供参考。