党毓起以健脾益肾和化痰祛瘀法为主治疗糖尿病肾病经验

李娟娟 宋 丽 党毓起△

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏银川市中医医院，宁夏 银川 750001

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病和DM患者死亡的一个重要原因，DKD的发病率随着DM的患病率日益增加。2019年国际糖尿病联盟(IDF)发布的全球DM地图显示：全球有4.63亿DM患者，每11个成年人中就有1个罹患DM。其中，中国DM患者占四分之一，约为1.298亿[1]。DM患病率的逐年递增，DM严重影响着患者的生命、生活质量。相关研究[2]表明，在DM患者中，DKD的发生率极高，约25%～40%的1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)和5%～40%的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)将最终进展为DKD。目前，DKD的发病机制尚未完全清楚，临床上一些已用的治疗DKD的西药也尚不能满足临床需要，无法从根本上遏制DKD发展为终末期肾病的进程。但是大量研究发现，尽早对DM患者进行有效的干预，高达70%的患者可停留在DKD早期，甚至数十年也不发展为临床DKD[3]。因此积极寻求其有效的治疗方案刻不容缓。

中医学中有关DKD的描述有多处，且记载时间较早，宋代赵佶《圣济总录》言：“消渴病久,肾气受伤。肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,能为水肿。”[4]认为DKD是随着消渴病病程的迁延，肾气渐衰，开阖失司，水液代谢失常，病理产物日渐蓄积的过程。《证治要诀》言“三消久而小便不臭及作甜气，在尿中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁真元竭矣”，均提示DKD是DM的进一步发展[5]。党毓起主任医师从事DM及DM并发症诊疗工作30余年，认为DKD整个病程以脾肾虚为本，痰瘀毒滞为标，在内科治疗的基础上，采用肾康合剂为基础方加减治疗，并取得了较好的疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其做一总结。

1 病因病机

DKD的病因可概括为先天禀赋不足、饮食劳倦、劳欲过度、七情所伤、外感六淫等。其基本病机为脾肾虚为本，痰瘀毒滞为标，属于本虚标实之证，即病性以虚为主，病理产物为痰湿、瘀血、浊毒等标实之物，且在DKD的不同发展阶段，脾肾亏虚和痰湿、瘀血、浊毒病理产物轻重表现不一，可分为初期、中期和后期。

1.1 脾虚为DKD病变的始动因素 脾为后天之本，气血生化之源，脾虚健运失司，痰湿内生，久而壅结，化燥伤阴，生浊化毒，随着疾病迁延，痰湿、瘀血、浊毒油然而生；脾主升清，脾虚则清浊不分，津液输布失司，则见精微物质随小便而出，蛋白尿由此出现，同时出现水肿。

1.2 肾虚为DKD病变的重要因素 《济生方》有言曰“消渴之疾，皆起于肾”；《石室秘录·消渴》有云“治消渴之法以治肾虚为主”，强调了肾在消渴病的发生及发展中的重要性。肾为先天之本，藏人体一身之阴阳，久病伤肾，则见肾之精气阴阳亏虚，DKD皆由消渴病日久发展而来，肾一旦虚损，气化不利，开阖失司，水液聚于体内，遂发水肿，肾失封藏，精微物质下泄，尿蛋白随之产生，此为蛋白尿形成的又一重要因素。

1.3 痰湿、瘀血、浊毒贯穿始终 痰湿、瘀血、浊毒即为其致病因素，也为病理产物。脾、肾二脏先后天互相配合，相互资生，脾损及肾，肾虚及脾，二者相互影响，脾肾两脏虚损的基础一旦形成，机体的水液代谢便愈加紊乱，故痰湿、瘀血、浊毒标实的病理产物贯穿疾病始终。

2 临证经验

2.1 从“脾肾虚为本”的基本病机出发 在DKD的治疗过程中，应始终把握“脾肾虚为本”这一基本病机，以健脾益肾法为基本治疗原则，脾肾二脏作为先后天之本，脾得健运，升清降浊，推动津液输布正常；肾气充足，开阖有度，封藏有权，保证精微物质正常循行于五脏六腑。

2.2 以健脾益肾、化痰祛瘀法为主要治疗原则 党毓起主任医师根据DKD的病因病机，并结合临床，以健脾益肾、化痰祛瘀法为指导原则研发了肾康合剂基础方。方药组成：太子参30 g，黄芪20 g，生地15 g，菟丝子12 g，茯苓12 g，大黄 6 g，丹参10 g，川芎10 g。方中以太子参和黄芪为君药，健脾益气，补养后天之本，菟丝子、生地、茯苓三药共做臣药，补益先天之本，同时助君药健脾、利水滋阴，佐以丹参、川芎、酒大黄，活血通络、化瘀祛毒，使为葛根，清热生津。诸药合用，共奏健脾益肾、化痰祛瘀、泄浊通络之功。

随着病情的迁延，痰湿、瘀血、浊毒轻重表现不一，根据其表现的着重点不同，将DKD分为初期、中期、后期。在疾病的初期，病理产物主要以痰湿为主，临床表现为神疲乏力、脘腹胀满、纳呆等，符合西医DKD Ⅰ期或Ⅱ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、肾小球滤过率等部分指标或有轻度改变，治以肾康合剂基础方；随着病情的进展，因痰湿日益蓄积，痰阻脉络，因痰致瘀，痰瘀并见，以瘀血为主，主要表现为腰膝酸软、轻度水肿、尿频、局部疼痛、口唇青紫、舌有瘀斑等，符合西医DKDⅡ期至Ⅲ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、肾小球滤过率等部分或全部指标发生轻中度改变；在肾康合剂基础方上加以活血理气药，“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，血行则瘀治，加用红花、桃仁、乳香、没药、三七、水蛭、木香、香附、枳壳等；疾病发展到后期，痰湿、瘀血日久郁滞而化毒，后期主要以浊毒为主，患者表现为腰膝酸软加重、水肿明显、形寒肢冷、小便混浊如膏脂、舌苔厚腻、形体消瘦等，符合西医DKD Ⅳ期至Ⅴ期，此时肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、肾小球滤过率等指标发生明显改变，后期在肾康合剂基础方上加以祛毒、补肾助阳类药，如全蝎、蜈蚣、泽泻、淫羊藿、补骨脂、肉桂、杜仲等。

3 验案举隅

患者刘某，男，54岁，2020年5月27日就诊。主诉：血糖升高6年，发现尿蛋白5月。患者有“2型糖尿病”病史6年，于5月前明确诊断为“2型糖尿病肾病”，刻下症见：口干多饮，口中有异味，偶感头胀，气短乏力，腰膝酸软，纳食可，睡眠欠佳，易醒，尿频，夜尿3～4次，偶有泡沫，大便干，2～3日一行。近5月来行多次检查均提示尿微量白蛋白及尿肌酐升高，现口服降压降糖药物，血压及血糖控制平稳。舌质紫暗，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉细。实验室检查：尿肌酐10320 μmL/L,尿微量白蛋白：45.8 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：39.24 μg/mg,快速尿酸检测332 μmoL/L,随机血糖5.6 mmoL/L,查尿常规示尿蛋白(-)，2020年4月8日查肾功示：肌酐73.6 mmoL/L，尿素7.39 mmoL/L。西医诊断：2型糖尿病肾病(Ⅰ期)；中医诊断：消渴病肾病，证型：脾肾两虚夹痰瘀阻滞证。治以健脾益肾，化痰祛瘀，在基础治疗的同时加服肾康合剂(银川市中医药制剂中心提供)，每日150 mL,早晚分服。嘱患者低盐低脂少量精蛋白饮食，适量运动，保持心情舒畅，按时服药，随诊。

2020年6月5日复诊，上述症状较前减轻，嘱其继续口服肾康合剂。

2020年7月8日三诊，尿肌酐10320 μmol/L,尿微量白蛋白：28.3 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：23.03 μg/mg,查尿常规示尿蛋白(-)，血糖、血压控制平稳，上述症状基本消失，面色红润，舌淡红，苔薄白，脉沉，食纳可，二便调，睡眠较前改善，嘱其继续口服肾康合剂，随诊。

按语：患者为中年男性，患消渴病多年，肾气虚损则机体功能减退，骨骼失于温养，故腰膝酸软，肾失开阖，精微物质随小便而出，小便有泡沫；肾与膀胱相表里，膀胱失约，夜尿频多。患者脾虚，运化无力，食滞中焦而上溢于口，故见口中有异味；脾虚难以升清降浊，水液输布失调，故见口干多饮，大便干结，精微下流而生蛋白尿；脾主四肢肌肉，脾虚则四肢乏力。脾肾亏虚，水液代谢失调，聚湿生痰，且患者久病，病久及瘀，故见患者舌质紫暗，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉细。此案例中西医结合诊疗，疗效颇佳，具有参考性。党毓起主任医师认为，在DKD的诊疗过程中，牢牢把握疾病分期与疾病主证，根据DKD所处的阶段辨证论治，随证加减，做到内外兼顾，标本同治，治疗原则主要以健脾益肾，化痰祛瘀为主。同时运用西医的诊疗手段，合理调控血压、血糖等指标，做到中西医有效结合，更大程度地服务于DKD患者。

4 小结

DKD为DM患者晚期多见的并发症之一，起病隐匿，难以早期发现做出诊断。其病因病机复杂，各医者辨证不尽相同，但是整体观念和辨证论治是每个中医人都应该遵循的理论原则；四诊合参，收集患者的病史资料、观察患者的症状和体征等，根据患者的个体差异论治。近年来，中医在慢性病诊疗中发挥了愈加重要的作用，随着中药的提纯、煎制等技术的发展，患者对中医药的认可度进一步提高，且中医药因其具有毒副作用小的优势，在降低蛋白尿、保护肾功能及延缓病程等方面发挥了重要作用，提高了患者的生活质量。